Course 3.6 Neuropsychology
Probleem 4: Development and Aging
Frontaal = rood, Temporaal = blauw, Occupitaal = oranje, Pariëtaal = paars.
LT = lange termijn
KT = korte termijn
Dementie
Kolb & Wishaw Hoofdstuk 27
27.8 DEMENTIAS
- 5 tot 7 procent van de populatie ouder dan 65 jaar heeft dementie.
- 25 tot 50 procent van de populatie ouder dan 80 jaar heeft dementie.
- 1/3 senioren in de VS overlijdt aan een vorm van dementie.
- Er wordt verwacht dat steeds meer ouderen (in de VS) milde tot ernstige cognitieve
verslechteringen krijgt à toename sociale en economische kosten.
Dementie is een verworven (acquired) en persistent syndroom van intellectuele
beperking. De DSM-5 verzamelt alle dementiediagnoses in twee categorieën:
- Major neurocognitive disorder (NCD):
o Bewijs van aanzienlijke cognitieve achteruitgang t.o.v. een vorig
prestatieniveau o.b.v. de bezorgdheid van het individu, een deskundige
informant of de clinicus.
o Afname van de neurocognitieve prestatie, waarbij de testprestatie twee
of meer standaarddeviaties lager is dan de toepasselijke normen van
formeel testen of van gelijkwaardige klinische evaluaties.
o De cognitieve beperkingen interfereren met het zelfstandig functioneren
en kunnen niet worden toegeschreven aan een andere mentale stoornis.
- Mild neurocognitive disorder (mild NCD):
o Er is een bescheiden cognitieve achteruitgang t.o.v. een vorig
prestatieniveau.
o Afname van neurocognitieve prestatie in het bereik van één tot twee standaarddeviaties.
o Cognitieve tekorten interfereren niet met het zelfstandig functioneren.
Dementies kunnen ook worden onderverdeeld naar vermoedelijke oorzaak, zoals in Tabel 27.2 is beschreven.
- Meest voorkomende vorm van dementie is Alzheimer (bevat 65% van alle vormen van dementie in mensen boven de 65 jaar).
Anatomical correlates of Alzheimer’s disease
Vroeger kon alleen de postmortale pathologie van Alzheimer worden onderzocht, dit is niet ideaal omdat er niet kan worden
bepaald welke veranderingen vroeg in de ziekte voorkomen en welke veranderingen daarop volgden. Maar het werd wel duidelijk
dat er wijdverbreide veranderingen ontstaan in de neocortex, de paralimbische cortex en bijbehorende veranderingen in
neurotransmittersystemen. De hersenstam, cerebellum en ruggenmerg blijven echter bespaard.
- Neuritic (amyloid) plaques: de neuritic plaques (ook wel senile plaques) komen vooral voor in de cerebrale cortex en zijn
het gevolg van een ophoping van tau protein. De verhoogde concentratie hiervan in de cortex is gecorreleerd met de omvang
van cognitieve achteruitgang. Neuritic plaques bestaan uit een centrale kern van homogeen eiwitmateriaal, amyloïde. Dit is
omringd door degeneratieve cellulaire fragmenten, bestaande uit axonale en dendritische processen en andere
componenten van neurale cellen (Figuur hiernaast)
o Het is een non-specifiek domein: kunnen worden gevonden in niet-
Alzheimerpatiënten en andere dementie.
- Paired helical filaments: worden ook wel neurofibrillary tangles genoemd. Dit
bevindt zich in de cerebrale cortex en de hippocampus en is gerelateerd aan tau
protein. De posterieure helft van de hippocampus is ernstiger getroffen dan de
anterieure helft.
o Niet alleen in mensen met Alzheimer, maar ook in patiënten met Down,
Parkinson en andere dementie.
- Neocortical changes: neocorticale veranderingen zijn niet uniform. De cortex
wordt verliest een derde van zijn volume, maar sommige gebieden zijn relatief
gespaard (Figuur 1B). In Figuur 2A en B tonen degeneratie, hoe donkerder het
rood, hoe ernstiger de degeneratie. In Figuur 2A is te zien dat de primaire
sensorische en motorische gebieden (vooral de visuele en sensorimotorische
cortex) worden bespaard. De frontale kwab is minder getroffen dan de
posterieure cortex.
- Paralimbic cortex changes: het limbische systeem ondergaat de meest ernstige
degeneratieve veranderingen in Alzheimer. De entorhinal cortex is het eerst en
1
,Course 3.6 Neuropsychology
meest ernstig getroffen (Figuur 2B), er is het meeste cel verlies. De entorhinal cortex is het belangrijkste
contact voor informatie die gaat via: neocortex à hippocampus à neocortex. Schade hieraan is geassocieerd
met geheugenverlies.
- Cell changes: er is een verlies van dendritische arborization. Er is dus een afbraak van hippocampus neuronen.
Dit is niet alleen typisch als je ouder wordt, gezonde mensen vertonen ook een toename van dendritische
lengte en vertakking. Pas op zeer hoge leeftijd begint het degeneratiepatroon te lijken op Alzheimer (Figuur
hiernaast)
- Neurotransmitter changes: de neurotransmitter Ach en andere neurotransmitters veranderen in Alzheimer.
Noradrenaline, dopamine, serotonine en glutamaat receptoren (NMDA en AMPA) verminderen. Het
interessantste is niet de absolute afname, maar het patroon van afname. Patiënten met Alzheimer hebben
namelijk een grotere afname in twee of meer neurotransmitters.
Putative causes of Alzheimer’s disease
De oorzaak van Alzheimer blijft onbekend. Er zijn verschillende mogelijke oorzaken:
- Genetic susceptibility and protein abnormalities: het risico op Alzheimer neemt toe met 3.8% als een sibling
Alzheimer heeft en met 10% als een ouder de ziekte heeft. Er zijn die Alzheimer-disease-susceptibility genes;
B-APP (op chromosoom 21) en presenilin 1 en 2.
- Trace metals: patiënten met Alzheimer hebben 10 tot 30 keer meer dan de normale concentratie aluminium in het brein.
- Immune reactions: onderzoekers denken dat op een oude leeftijd het immuunsysteem het vermogen om het eigen lichaam te
herkennen verliest. Als gevolg ontwikkelt het antibrain antibodies die neuronale degeneratie veroorzaken. Dus: het lichaam dood de
eigen neuronen à dementie.
- Blood flow: in Alzheimerpatiënten is er een extreme afname van de hoeveelheid bloed die aan de hersenen wordt geleverd en de
hoeveelheid glucose die uit het bloed wordt geëxtraheerd door het neurale weefsel. In gezonde mensen daalt de bloedstroom naar de
hersenen met meer dan 20% (tussen 30 en 60 jaar), maar het brein compenseert dit door een efficiëntere zuurstofopname. Bij Alzheimer
wordt de afname versterkt, maar is er geen compenserend mechanisme. Het is onduidelijk of de afname van bloedstroom een oorzaak
of gevolg is van degeneratieve breinveranderingen.
Clinical symptoms and the progression of Alzheimer’s disease
De meest verraderlijke kenmerken van Alzheimer zijn de langzame onset en de gestage en geleidelijke progressie.
- Verlies recent geheugen à verlies meer afgelegen (remote) geheugen à verlies van het vermogen om familie te herkennen en
onafhankelijk te functioneren.
- Maanden tot jaren in de progressieve fases.
- Verslechteringen in vijf metingen van cognitieve functie: concentratie, recent en vroeg geheugen, oriëntatie, sociaal functioneren en
zelfzorg.
Neuropsychologisch testen voor Alzheimer
- IQ subtest schalen van de WAIS kunnen worden gebruikt om de verslechteringspatronen van Alzheimer te onderscheiden van de
patronen van cerebrovasculaire ziektes.
- Patiënten met Alzheimer tonen opvallende tekorten op digit symbol en block design. En mildere tekorten op object assembly, similarities
en digit span, en informatie en vocabulaire.
- Patiënten met Alzheimer vertonen meestal tekorten van zowel de linker als de rechterhemisfeer functie.
- Het meest opvallende tekort is gerelateerd aan geheugenprestatie.
- Huff en collega’s: het anomie tekort, komt door een verlies van informatie over specifieke objecten en hun namen, niet door
moeilijkheden met het ophalen van informatie. Alzheimerpatiënten hebben veel taalmoeilijkheden.
Considering age at onset
Early-onset patiënten (voor 65 jaar) hebben meer diffuse atrofie over de cerebrale hemisferen, maar minder atrofie in de hippocampus dan
late-onset patiënten (na 65 jaar) à verschillende patronen in breinatrofie, afhankelijk van leeftijd bij onset, suggereert dat er verschillende
etiologische factoren zijn.
Livingston (2017): Dementia prevention, intervention, and care.
Focus op: Introduction, Prevention of Dementia (75-77), Early detection of preclinical Alzheimer (86-87), Mild cognitive impairment (87-88,
maar niet: ‘PAF for modifiable risk factors’ en ‘intervention to reduce of delay conversion’), Making the diagnosis (91-93, niet: ‘genetic
testing’).
INTRODUCTIE
- Aantal mensen met dementia groeit en blijft groeien, vooral in lage tot
gemiddelde inkomsten landen (Figuur 1). Ong. 47 miljoen mensen leven
met dementie wereldwijd in 2015.
- Erg dure ziekte: jaarlijkse kosten in US: $818 biljoen. 85% van die kosten
zijn gerelateerd aan familie en sociaal i.p.v. medisch.
- Verwachting: 66milj in 2030, 131milj rond 2050; komt door het groeiende
aantal ouderen. Deze cijfers zijn wss een overschatting.
- Lange veronderstelling dat dementie niet te voorkomen of behandelen is.
2
, Course 3.6 Neuropsychology
o Onderliggende ziekte is niet te genezen, de course is veranderbaar met goede dementiezorg.
o Bestaande interventies/zorg kunnen het traject van de symptomen verbeteren en ook hoe de familie hier mee omgaat
(verandering in de ervaring van de course).
o Een belangrijk deel van dementie is te voorkomen.
- Dementie + milde cognitieve beperking (MCB): verlaging van een eerder bereikt cognitief level.
o Dementie: Afname beïnvloed dagelijks leven/sociaal functioneren.
o MCB: gaat om moeilijkheden bij nieuwe strategieën.
Vaak gaat MCB vooraf aan dementie. Grens ertussen is grijs.
- Veel verschillende soorten: Alzheimer meest voorkomend. Daarna: dementie met Lewy bodies, gemixte dementie (kenmerken van
meer dan 1 oorzaak). Minder voorkomend: Frontotemporale degeneratie/dementie (FTD) geassocieerd met hersenbeschadiging (brain
injury), infecties, alcohol.
- Er zijn stigmatiserende culturele overtuigingen over dementie; straf/curse. Is negatief; mensen zoeken minder hulp.
o Woord niet meer gebruikt; DSM-5: “Major Neurocognitive Disorder”. Dit zijn ziekten met aantoonbare neurale substraat-
afwijkingen samen met cognitieve symptomen, die voorkomen bij mensen die een normale hersenontwikkeling hebben
gehad.
o Ook in de DSM: “Mild Neurocognitive Disorder”.
- Rekening houden met andere ziekten en medicatie en de sociale en fysieke omgeving. Veel comorbiditeit. Leeftijd-gerelateerde
gezondheidsproblemen en dementie komen vaker samen voor dan alleen door kans à Sommige fysieke problemen (diabetes,
hypertension) verhogen de kans op Alzheimer en vasculaire dementie; hierdoor ook vaker gemixte dementie. Hoe meer fysieke ziekten
hoe groter de kans voor ontwikkeling dementie.
o Waarschijnlijk door gebrek aan veerkracht en reparatie.
- Gezondheids- en sociale uitdagingen zijn van invloed op diagnose, prognose, reactie op behandeling en behoefte aan gezondheids- en
sociale zorg.
PREVENTIE VAN DEMENTIE
- Er bestaat geen desease-modifying behandeling. Een vertraging in het ontstaan zou erg voordelig zijn.
- In sommige landen is er een vermindering van leeftijd-specifieke dementie aantallen (NL, USA, UK), anderen een verhoging (China,
Japan) en anderen blijven stabiel (Nigeria).
o Verlaging is geassocieerd met verhoging in educatie.
- Dementie-risico kan verlaagd worden door levenslange blootstelling aan gezondheids- en levensstijlfactoren. Veel mensen 65+ zijn
cognitief gezonder en veerkrachtiger, door verminderde blootstelling aan risicofactoren, en meer aan beschermende factoren.
o Obesitas zorgt voor verhoging dementie.
COMPLEXITEIT VAN DEMENTIE NEUROPATHOLOGIE VERMOEILIJKT PREVENTIE
- Risico-factoren: hart- en vaatziekten, cerebrovasculaire aandoeningen (bloedvaten in hersenen), metabolische en psychiatrische
factoren, dieet, levensstijl, educatie. Deze zijn mogelijk modifeerbaar.
- Dementie is heterogeen en de risicofactoren verschillen en bestaan naast elkaar voor verschillende soorten dementie. Soms is 1
risicofactor er voor meerdere soorten, soms komt een risicofactor voor zonder de ontwikkeling van dementie. Cognitieve beperking
vaak ernstiger wanneer je bv Alzheimer+infact hebt dan enkel Alzheimer.
- Het is mogelijk om het effect van de veranderende mogelijk aanpasbare
risicofactoren te modelleren.
- Bewijs voor effect van levensstijlveranderingen op cognitieve achteruitgang
is gemixt.
- Er kunnen veranderingen gemaakt worden in de aantallen
dementiepatiënten (hoger en lager), dat bewijzen de veranderingen van
incidence in verschillende landen. Verlagingen kunnen ook wat anders
betekenen (andere doodsoorzaak).
- Grootste risicofactor = leeftijd. Er is wss een interactie tussen leeftijd,
neuropathologie, comorbiditeit en de klinische representatie. Leeftijd
opzichzelf is minder sterk wanneer de andere risicofactoren erbij komen,
maar het blijft belangrijk (iedereen steeds ouder).
FOCUS OP RESILIENCE (VEERKRACHT): COGNITIEVE RESERVES
- Veerkracht: sommige mensen met de neuropathologische verandering van
Alzheimer hebben geen dementie.
- Cognitief gezond à veel neuropathologie last tolereren (figuur 2).
- Cognitieve reserve = het meer kunnen tolereren van neuropathologie zonder
de cognitieve/functionele afname à langzamer dementie ontwikkelen.
- Minder cognitieve reserves à vroegere dementie ontwikkeling.
o Lagere reserves: verhoogde hypertensie, intellectuele disability.
o Verhogen reserves: fysieke beweging, intellectuele stimulatie,
vrijetijdsactiviteiten, gezonde levensstijl, hogere educatie,
verbeterde SES.
3
