Keijsers
Deel 1 – Hoofdstuk 1: Toepassing van protocollaire behandelingen bij psychische stoornissen
Inleiding
Een psychologische behandeling is aangetoond beter dan andere psychologische, farmacologische of
placebobehandeling. Deze behandelingen worden research-supported treatments of empirically
supported treatments (EST’s) genoemd.
Behandelprotocol: beschrijft stapsgewijs hoe een behandeling wordt uitgevoerd, welke
behandeltechnieken worden gebruikt en in welke volgorde. De focus op de stoornis is bepalend voor
de inhoud van de behandeling.
Als bij een patiënt een stoornis wordt vastgesteld waarvoor een EST beschikbaar is, moet deze
behandeling worden aangeboden. Sinds 1995 is er veel discussie geweest over hoe bruikbaar EST's
zijn in de dagelijkse praktijk, het onderzoek dat gebruikt wordt om ze te beoordelen, en de noodzaak
om ze volgens strikte protocollen uit te voeren. In dit boek/hoofdstuk ligt de nadruk echter op hoe
EST's praktisch toegepast kunnen worden in de dagelijkse klinische praktijk.
Opkomst van EST’s
Vanaf de jaren ’60 nam de populariteit van de psychoanalyse af. Zorgverzekeraars, onderzoekers en
medici bekritiseerden de onduidelijke diagnostiek en psychopathologiemodellen in de DSM-2. De
DSM-3 werd ontwikkeld. Er werd de stap gezet naar diagnose via symptoomclassificatie volgens
medisch model. Gedragstherapie en humanistische therapieën, zoals client-centered therapy,
werden populairder. Deze benaderingen verschilden duidelijk van de psychoanalyse, bevorderden
kortere behandelingen en stimuleerden empirisch onderzoek om behandelingen wetenschappelijk
te onderbouwen. Therapeuten begonnen in de praktijk te experimenteren met combinaties van
behandelingen, waardoor pragmatisch eclecticisme (het doel is om de meest effectieve
behandelingen op een flexibele en praktische manier toe te passen, afgestemd op de specifieke
behoeften van de individuele patiënt) veel aanhang vond.
Binnen de academische klinische psychologie en psychiatrie ontstond een machtsstrijd tussen
concurrerende psychotherapiescholen, waarbij elke universiteit probeerde aan te tonen dat hun
behandelingen superieur waren. Hoewel deze strijd weinig productief was, leidde het tot
verbeteringen in onderzoeksmethoden en de wetenschappelijke verantwoording van
psychotherapie.
Begin jaren ´80 verschenen de eerste metastudies, die aantoonden dat psychotherapie duidelijk
effectiever was dan wachtlijstcontrole en placebobehandeling. Een andere conclusie uit deze studies,
bekend als het Dodo bird verdict, was dat de resultaten van de grote therapeutische stromingen
elkaar weinig ontlopen. Echter, dit standpunt was omstreden, wat betekent dat er veel discussie en
meningsverschillen waren over de geldigheid en interpretatie ervan. Shapiro en Shapiro vonden in
1982 bijvoorbeeld betere resultaten voor cognitieve therapie en gedragstherapie dan voor
psychodynamische- en humanistische therapieën. Ze verklaarden echter dat deze betere resultaten
te danken waren aan het feit dat in deze studies patiënten met mildere klachten werden behandeld
en dat de resultaten werden gemeten met specifieke meetinstrumenten die gevoelig zijn voor
veranderingen.
Garfield, Lambert en Norcross speelden een belangrijke rol bij de opkomst van integratieve
psychotherapie, die probeerde verschillende therapieën samen te voegen. Hoewel deze aanvankelijk
invloedrijk was, verloor het terrein in de jaren ‘90, voornamelijk om twee redenen.
, (1) Ten eerste ontbrak theoretische integratie, hoewel empirisch onderzoek wel informatie bood
over behandeleffecten.
(2) Ten tweede wonnen stoornisspecifieke behandelingen terrein, mede door de invloed van de
DSM-III en DSM-III-R. Deze classificaties stimuleerden interesse voor psychopathologie en brachten
psychiatrie en klinische psychologie dichter bij elkaar. Dit leidde wereldwijd tot gecontroleerd
onderzoek naar de effectiviteit van verschillende behandelingen voor specifieke stoornissen.
In gecontroleerde onderzoeken werd het effect van psychologische behandelingen onderzocht,
voornamelijk met behulp van gerandomiseerde, gecontroleerde, vergelijkende
therapieonderzoeken (RCT's). Deze onderzoeken toonden aan welke behandelingen het meest
effectief waren bij specifieke patiëntengroepen. Tegelijkertijd werden standaard
behandelprotocollen ontwikkeld om de behandelingen te structureren en te standaardiseren.
In 1993 startte David Barlow, president van Division 12 van de American Psychological Association,
een initiatief om kennis over effectieve behandelingen te verspreiden onder klinisch psychologen.
Een speciale taakgroep formuleerde criteria om behandelingen te beoordelen als 'goed onderbouwd'
en 'waarschijnlijk werkzaam'. Dit leidde tot de ontwikkeling van een lijst met (EST's) die breed
werden aanbevolen voor gebruik en onderwijs.
De inspanningen van Division 12 in de jaren ‘90 bouwden voort op eerdere ontwikkelingen sinds
1960, zoals het gestandaardiseerd diagnosticeren van stoornissen en de nadruk op
wetenschappelijke verantwoording in de psychotherapie. Deze inspanningen waren bedoeld om de
therapeutische gemeenschap aan te moedigen om bewezen effectieve behandelingen serieus te
nemen in de praktijk en in het onderwijs.
Stand van zaken
Het eerste rapport van Division uit 1995 vermeldde vijf psychologische behandelingen voor
volwassenen die voldeden aan de criteria voor (EST's). In 1998 werd dit aantal uitgebreid naar 71
behandelingen. In 2008 publiceerden Chambless en Ollendick een overzicht met 108 behandelingen
voor volwassenen en 37 voor kinderen. Hun overzicht werd de basis voor de lijst in de editie van
2011 van "Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten", die werd
aangevuld met recentere onderzoeksgegevens.
De editie van 2011 vormde ook het vertrekpunt voor het huidige, geactualiseerde overzicht van
psychologische EST's voor stoornissen in de DSM-5. Het huidige overzicht omvat 161 behandelingen
voor 158 stoornissen, gebaseerd op 3456 behandelingen effectstudies. In het huidige overzicht zijn
bovendien kwaliteitsniveaus voor het empirische bewijs opgenomen. Het aantal studies per stoornis
varieert sterk, met bijvoorbeeld meer dan 300 studies voor depressieve stoornis en PTSS, maar
minder dan tien voor somatisatiestoornis.
De meeste EST's zijn vormen van cognitieve gedragstherapie, die specifiek zijn ontwikkeld voor
verschillende stoornissen. E-health en apps-assisted behandelingen worden genoemd, maar hebben
nog onvoldoende bewijs voor sterke effectiviteit.
Reden tot optimisme
De pre-post effect sizes van (EST's) variëren tussen 1,0 en 3,0, wat hoger is dan de gemiddelde effect
size van 0,85 voor algemene psychotherapie. Specifieke theorieontwikkeling en interventies voor
stoornissen hebben geleid tot effectievere behandelingen dan algemeen toepasbare methoden.
Grote psychotherapiestromingen zijn hierdoor minder relevant geworden, omdat geen enkele
