Klinisch redeneren
Klinisch redeneren - complexe zorg –
high care
,Klinisch redeneren
Week 1: Les 1 – Thoracaal letsel
Leerdoelen:
- Herkent en onderscheidt de big five van thoraxletsel.
- Kent de verschillende typen pneumothorax.
- Herkent en weerlegt de symptomen van een luchtwegobstructie.
- Past de stappen van het klinisch redeneren toe.
- Hanteert communicatiemiddelen (SBARR, ABCDE, MIST, RSVP).
- Hanteert redeneerhulpen (APMLE, SCEGS, EWS).
Voorbereiding:
Opdracht 1 Ga op zoek naar de ‘Big five’ van thoraxletsel. Verdiep jezelf dus in de soorten
letsel ter hoogte van de thorax verkregen door een hoog energetisch trauma (HET).
Pneumothorax (primaire pneumothorax) in het algemeen: een ophoping van lucht in
de thoraxholte buiten de longen, waardoor de long wordt samengedrukt. Dit kan het
gevolg zijn van onderliggend pulmonaal lijden. Karakteristiek zijn acuut ontstane
dyspneu, pleurale pijn, aan de aangedane zijde een verminderde ademexcursie en
opgeheven ademgeruis. De ernst van de symptomen is gerelateerd aan de
hoeveelheid lucht in de pleurale ruimte. Hypoxemie is dikwijls aanwezig.
Spanningspneumothorax (=Klaplong door verhoogde druk in de aangedane zijde van
de borstkas) à de pleurale ruimte vult zich met lucht, maar de lucht kan de
thoraxholte niet meer verlaten, waardoor de druk in de pleurale ruimte snel zal
oplopen en zal in de verdrukking komen van grote vaten en het hart. Hierdoor
ontstaat een obstructieve shock (er is een obstructie waardoor het bloed niet
voldoende kan worden rond gepompt) à geen behandeling à dood. Indien er bij
lichamelijk onderzoek de verdenking is van een spanningspneumothorax
(doodsangst bij de patiënt, ernstige dyspneu, verminderd tot geen ademgeruis aan de
aangedane zijde, hypersonore percussie aan de aangedane zijde en tekenen van
obstructieve shock), zal er snel een naalthoracocentese uitgevoerd moeten worden.
De uiteindelijke behandeling is het plaatsen van een thoraxdrain.
,Klinisch redeneren
Massale hematothorax à bloed gelekt in de ruimte die zit tussen de twee longbladen,
ook wel de pleurale ruimte genoemd. Normaal is deze ruimte slechts minimaal, omdat
de twee longbladen tegen elkaar liggen. Vaak is een hemothorax het gevolg van een
trauma met bloeding.
Als er bloed in de pleurale ruimte lekt, dan kan de druk op de longen zodanig
toenemen dat de longfunctie wordt gehinderd. Als er veel bloed uit de gehele
lichaamscirculatie wordt genomen, dan kan ook een shock een mogelijk gevolg zijn.
Het kan bv een gevolg zijn van gebroken ribben of een andere vorm van lichamelijk
letsel. Ook bij een operatie aan bijvoorbeeld hart, borstkas of long kan een bloedvat
beschadigd raken, waardoor een hemothorax ontstaat. Het is dus een mogelijke
complicatie bij een operatieve ingreep. Bij ernstige bloedingen is een operatieve
ingreep daarom noodzakelijk. In de meeste, minder ernstige gevallen zal een
hemothorax met een thoraxdrain worden behandeld. Via deze slang die in de
borstkas wordt ingebracht, wordt het aanwezige bloed afgevoerd. Een dag later wordt
een nieuwe thoraxfoto gemaakt, om vast te stellen of zich geen nieuw bloed heeft
opgehoopt in de pleurale ruimte.
Open pneumothorax (van buitenaf veroorzaakt, lucht komt de long in, waardoor er
geen sprake meer is van een vacuüm. Hierdoor klapt de long samen en ontplooit zich
niet meer.)
Bij een wond van enkele vierkante centimeters met een open verbinding naar de
thorax wordt de long aan de gezonde kant niet meer voldoende geventileerd. Er
wordt valse lucht aangezogen via het gat in de thoraxwand. Indien de weerstand hier
lager is dan de weerstand van de normale ademweg naar de andere long, zal ook
aan de gezonde zijde geen adequate ventilatie meer plaatsvinden. De slurpende
wond is eenvoudig te herkennen en moet direct worden behandeld.
Het voor driekwart afplakken met luchtdicht materiaal voorkomt aanzuigen stapelen
van lucht. Hierdoor kan zich een spanningspneumothorax ontwikkelen. Dit wordt
voorkomen door de klepfunctie van de vierde zijde, die open gelaten wordt. Er zijn
ook kant-en-klare afplakmaterialen in de handel in de vorm van thoraxseal. Een
thoraxseal is gemakkelijk toepasbaar, zowel in de prehospitale fase als in de
shockroom.
Fladderthorax (ontstaan door een ernstig ongeval waarbij grote kracht is uitgeoefend
op de borstkas, een stomptrauma. Meerdere ribben zijn gebroken. Bij inademing
beweegt de borstkas naar buiten toe, het losse fragment beweegt naar binnen en
gaat als het ware een stukje de borstkas in. Bij de uitademing gaat dit andersom).
, Klinisch redeneren
Een fladderthorax is een ernstig letsel van de borstkas (thorax) dat ontstaat na een
ernstig ongeval waarbij grote kracht is uitgeoefend op de borstkas. Er is vaak sprake
van een stomp trauma van de borstkas waarbij meerdere ribben gebroken zijn.
Wanneer ribben slechts op 1 plaats gebroken zijn is er geen risico op het ontstaan
van een fladderthorax. Echter, wanneer meerdere onder elkaar liggende ribben op
twee of meer plaatsen gebroken zijn, kan een fladderthorax ontstaan. Hierbij ontstaat
een deel van de borstkas dat los komt te liggen en dat tegengesteld aan de
ademhaling beweegt, ook wel 'paradoxale adembewegingen' genoemd. Bij een
inademing beweegt de borstkas naar buiten toe, het losse fragment beweegt echter
naar binnen, als het ware een stukje de borstkas in. Bij uitademing wordt de borstkas
kleiner en beweegt deze naar binnen, het fragment blijft echter achter waardoor het
lijkt of deze naar buiten beweegt. Een deel van de lucht wordt via de linker en rechter
bronchus op en neer geblazen van de ene long naar de andere long. Dit wordt
'pendelluft' genoemd. Dit is ongunstig omdat deze lucht niet voorzien wordt van
zuurstof en de koolstofdioxide niet wordt uitgeblazen. Een fladderthorax is een
ernstige bedreiging van de ademhaling en kan in korte tijd tot uitputting en
zuurstoftekort leiden.
Harttamponade (vocht ophoping in het hartzakje waardoor de druk op het hart
toeneemt. à hart kan niet meer goed bloed opnemen en door het lichaam pompen).
Een harttamponade is een aandoening met een ernstig ziektebeeld. Bij een
harttamponade is er vochtophoping in het hartzakje. Het hartzakje, of het pericard, is
een stevig zakje rondom het hart. Dit beschermt het hart en houdt het op zijn plaats.
Het hartzakje bestaat uit twee lagen. De binnenste laag is vergroeid met de hartspier.
Tussen de twee lagen van het pericard zit normaal een klein beetje smeervloeistof.
Daardoor kunnen de lagen gemakkelijker langs elkaar glijden. Als er plots veel vocht
in het hartzakje komt, kan het hart niet meer pompen. Het vocht kan bloed of
ontstekingsvocht zijn. Een ECG (hartfilmpje) laat een normale elektrische activiteit
van het hart zien. Op een echo van het hart is het vocht goed te zien.
Een harttamponade geeft de volgende symptomen:
Extreme moeheid.
Angst en rusteloosheid.
Benauwdheid.
Weinig plassen.
Pijn op de borst.
Tekenen van shock : bleekheid, lage bloeddruk, snelle hartslag.
