Samenvatting
Periode 7, leerjaar 2, HS Leiden, Fysiotherapie
Elaine den Exter
,Inhoud
HC 2.03 richtlijn voor lage rugpijn ....................................................................................................... 3
VT 2.05 Behandelen lage rugpijn inclusief communicatie .................................................................. 8
VT 2.06 onderzoek specifieke lage rugpijn, SI, neurologische testen ............................................... 12
VT 2.07 behandeling bekken en SI-klachten ..................................................................................... 16
OWG 2 + 3 ......................................................................................................................................... 20
VT 3.05 in de keten; lage rug, bekken en heup ................................................................................. 45
VT 3.06 massage bij a-specifieke lage rugpijn ................................................................................... 51
VT 3.07 SPB FMH en klinisch redeneren bij pt met een LSRS (conservatieve behandeling)............. 52
VT 4.03 haptonomische benadering binnen de ft ............................................................................. 56
WC 4.04 klinisch redeneren bij VKB behandelplan ........................................................................... 56
VT 4.05 diagnostiek en klinimetrie acute knieproblemen ................................................................ 61
VT 4.07 FMH en klinisch redeneren bij pt met lage rug-, bekken- en heupklachten ........................ 68
OWG 4 + 5 ......................................................................................................................................... 69
HC 5.03 van richtlijn naar maatwerk onder de knie .......................................................................... 95
VT 5.05 diagnostiek en therapie bij status na fractuur ..................................................................... 98
VT 5.07 FMH en klinisch redeneren bij een pt post-klinisch VKB.................................................... 104
HC 6.03 medische achtergrond oncologie ...................................................................................... 106
VT 6.05 screening/anamnese bij pt met kanker (in de voorgeschiedenis) ..................................... 112
VT 6.06 ontspanningstherapie ........................................................................................................ 114
VT 6.07 FMH en klinisch redeneren bij een pt met knieletsel ........................................................ 116
OWG 6 + 7 ....................................................................................................................................... 117
HC 7.03 osteoporose ....................................................................................................................... 127
VT 7.05 diagnostiek bij osteoporose ............................................................................................... 134
VT 7.06 oefentherapie bij osteoporose ........................................................................................... 137
VT 7.07 ontspanningstherapie bij pt met kanker in de voorgeschiedenis ...................................... 139
VT 8.05 testen en trainen van de oncologische pt .......................................................................... 140
Elaine den Exter
,HC 2.03 richtlijn voor lage rugpijn
Wat verstaat onze beroepsgroep onder een richtlijn
KNGF: ”een systematisch ontwikkelde, op centraal niveau geformuleerde leidraad voor fysiotherapeuten die
door deskundigen is opgesteld en gericht is op de inhoud van het methodisch fysiotherapeutisch handelen
bij bepaalde gezondheidsproblemen en op de (organisatorische) aspecten die met de beroepsuitoefening te
maken hebben.”
“een leidraad voor fysiotherapeuten”
• geformuleerd op centraal niveau
• systematisch ontwikkeld
• opgesteld door deskundigen
• gericht op;
o de inhoud van het methodisch fysiotherapeutisch handelen bij bepaalde
gezondheidsproblemen
o op de (organisatorische) aspecten die met de beroepsuitoefening te maken hebben.”
Verschillende doelstelling bij een richtlijn
• Algemeen
o beschrijven "optimale" fysiotherapeutische zorg
▪ doeltreffendheid
▪ doelmatigheid
▪ zorg op maat
o gebaseerd op beschikbare inzichten
▪ wetenschappelijk
▪ beroepsinhoudelijk
▪ maatschappelijk
• Beroepsgroep
o Taken en verantwoordelijkheden
▪ Afbakenen
▪ Inzichtelijk maken
o Onderlinge samenwerking stimuleren
• Zorg
o Evidence based practice
o Uniformiteit in werkwijze
o Kwaliteit fysiotherapeutische zorgverlening verbeteren
• FT
o Ondersteunen bij het nemen van beslissingen
▪ Toepassen therapeutische handelingen
▪ Toepassen diagnostische handelingen
Historie richtlijnen lage rugpijn
• Ontwikkelingen in evidence based medicine
• The back pain revolution → biopsychosociale benadering
• Nieuw-Zeelandse huisartsen
Elaine den Exter
,Welke richtlijnen?
• KNGF-richtlijnen Lage rugpijn, Manuele therapie bij lage rugpijn (nieuwe concept Richtlijn Lage rug,
2012)
• NHG-standaard (M54) Aspecifieke lage rugpijn
• CBO-richtlijn (NOV-richtlijn) Aspecifieke lage rugklachten
• NVAB-richtlijn (Nederlandse Vereniging voor Arbeids-en Bedrijfsgeneeskunde)
• LESA (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken)
Inhoud richtlijnen en standaarden
• indeling aspecifiek versus specifiek
• verschil medische en paramedische richtlijnen
• aspecifiek → “we weten het niet”
• specifiek → er lijkt een pathofysiologische oorzaak aanwijsbaar
• multifactoriële benadering
• herstelbelemmerende factoren in kaart brengen
• activerend beleid
Incidentie en prevalentie
• Incidentie
o 60 tot 90% van Westerse bevolking ten minste één keer in het leven aspecifieke lage rugpijn
o Incidentie
▪ 36 per 1000 patiënten per jaar
▪ 9 per 1000 patiënten per jaar mét uitstraling
o leeftijdscategorie 45 tot 64 jaar incidentie het hoogst (53 per 1000)
• Prevalentie
o 55 per 1000 patiënten per jaar
Aspecifieke lage rugklachten
• personen > 25 jaar lage rugpijn meest genoemde klacht van het bewegingsapparaat
• 44% van > 25 jaar heeft afgelopen jaar lage rugpijn gehad
• 21% had meer dan drie maanden last (Picavet, 2003)
• 27% van alle patiënten bij eerste lijn fysiotherapeut
Uitgangspunten richtlijn
• Screenen op rode vlaggen (mogelijke ernstige pathologie)
• Lumbosacraal radiculair syndroom
• Begrippen normaal versus afwijkend beloop
• Herstelbelemmerende factoren
• 3 Profielen
Rode, gele, blauwe en zwarte vlaggen
• Rode vlaggen zijn patronen van symptomen of tekenen (waarschuwingssignalen) die kunnen wijzen op
min of meer ernstige pathologie, die aanvullende medische diagnostiek vereisen.
• Gele vlaggen zijn aanwijzingen voor psychosociale en gedragsmatige risicofactoren voor het
onderhouden en/of verergeren van de gezondheidsproblemen.
• Blauwe vlaggen zijn aanwijzingen voor sociale en economische risicofactoren
• Zwarte vlaggen voor beroepsmatige risicofactoren.
Elaine den Exter
,Indelingen volgens nieuwe richtlijn lage rugpijn fysio- en manuele therapie
De volgende bevindingen duiden
op een lumbosacraal radiculair
syndroom:
• een positieve SLR (het
teken van Lasègue)
• spierzwakte → myotomen
(kennspieren)
• een vinger-vloerafstand
van meer dan 25 cm bij vooroverbuigen
Afwijkend beloop en vertraagd herstel bij lage rugpijn
• Afwijkend beloop → Als de beperkingen en participatieproblemen in de tijd niet afnemen, maar gelijk
blijven of zelfs toenemen.
• Afwijkend beloop en vertraagd herstel → We spreken van afwijkend beloop en een vertraagd herstel
als er gedurende 3 weken geen duidelijk toename in activiteiten en afname van participatie is
geweest.
Herstelbelemmerende factoren
• Rugpijn-gerelateerde factoren:
o hoge mate van beperkingen in activiteiten
o uitstralende pijn
o wijdverbreide pijn
• Individuele factoren:
o oudere leeftijd
o slechte algemene gezondheidstoestand
• Psychosociale factoren:
o psychologische en psychosociale stress
o pijn-gerelateerde angsten/vermijdingsgedrag
o somatisatie
o depressieve klachten
• Werkgerelateerde factoren:
o slechte relaties met collega’s
o zware fysieke taakeisen
Drie profielen aspecifieke LRP
• Profiel 1 → aspecifieke lage rugpijn met een normaal beloop van het herstel
• Profiel 2 → aspecifieke lage rugpijn met een afwijkend beloop ZONDER dominante aanwezigheid van
psychosociale herstelbelemmerende factoren
• Profiel 3 → aspecifieke lage rugpijn met een afwijkend beloop MET dominante aanwezigheid van
psychosociale herstelbelemmerende factoren.
Fases in de richtlijn
• Screening
o Aanmelding
o inventarisatie hulpvraag
o screening pluis/niet-pluis
▪ beloop (ontstaan, duur)
▪ patroon (pijnlokalisatie, leeftijd)
▪ rode vlaggen (triage van Waddell, nachtelijke pijn, niet-mechanische pijn)
o informeren en adviseren
Elaine den Exter
, • Anamnese
o (vervolg) inventarisatie klachten (pijn VAS, stijfheid)
o vaststellen begin van de klachten:
▪ situatie voor begin (niveau van activiteiten, mate van participatie)
▪ ontstaansmoment en ontstaanswijze van de klachten, mogelijke invloed van
werkomstandigheden
o inventarisatie beloop in de tijd
▪ status presens → ernst en soort klachten (stoornissen in functies, beperkingen in
activiteiten (PSK QBPDS), participatieproblemen), problematisch handelingen versus
alternatieve bewegingsstrategieën
o beloop klachten (normaal of afwijkend):
▪ eerdere diagnostiek en behandeling en resultaat hiervan
▪ eerder verkregen informatie (welke informatie, door wie gegeven)
o is er sprake van psychosociale herstelbelemmerende factoren, eigen ideeën (beliefs) over
klachten
o overige gegevens:
▪ nevenaandoeningen
▪ huidige behandeling: medicijnen / andere behandeling / adviezen / hulpmiddelen
▪ sociale anamnese met betrekking tot werk, huisvesting, gezinssituatie (gele, blauwe,
zwarte vlaggen)
o vaststellen van de hulpvraag
• Onderzoek
o gewrichten van de thoracale, lumbale en lumbosacrale wervelkolom, bekken en heupen;
beoordeling per bewegingssegment op uitslag, richting, bewegingsweerstand en eindgevoel;
tevens beoordeling op consistentie en provocatie van pijn en van uitstraling
o spieren met beoordeling op spierlengte, rekbaarheid, eindgevoel, contractiegevoeligheid,
rekgevoeligheid, tonus, coördinatie en kracht
o (paraspinale) huid met beoordeling op oppakbaarheid, verschuifbaarheid, plooibaarheid en
eindgevoel
o inspectie anatomische structuren
▪ afwijkende stand
o inspectie functies LWK (E/F. LF, rotaties)
o observatie vaardigheden
▪ problematisch handelingen versus alternatieve bewegingsstrategieën
o testen/meten van functies
▪ articulaire bewegingen
▪ spiersterkte (kracht)
▪ spierlengte
▪ spiertonus
▪ proprioceptie/coördinatie
▪ stabiliteit (articulair, musculair)
o testen/meten van functies (indien nodig)
▪ reflexen
▪ zenuwlengte
▪ pijnzin
▪ tastzin
▪ spierkracht
• Analyse
o samenhang tussen stoornissen in functies en beperkingen in activiteiten en participatie?
o aard van de pijn?
o herstelbelemmerende factoren?
o relatie tot de hulpvraag?
o profielkeuze ?
Elaine den Exter
, • Patiënten profielen benoemen
o Profiel 1
▪ Informeren en adviseren
• Stel gerust Leg uit dat rugpijn niet ernstig is, gaat vanzelf over
• Pijn gaat niet samen met beschadigingen structuren in de rug
• Geen bedrust
• Vermijd adviezen die de pt. aanzet tot passiviteit, stimuleer actieve leefstijl
• Aantal behandelingen → max 3 zittingen
o Profiel 2
▪ Informeren en adviseren
• Stel gerust
• Pijn gaat niet samen met beschadigingen structuren in de rug (Gedoseerde)
beweging, opbouw van activiteiten, blijven werken of zonodig hervatten
van werkzaamheden (event. met Tijdelijke aanpassing van werkzaamheden)
bevordert het herstel.
▪ Oefenen en sturen
• Stel oefenprogramma samen wat aansluit bij behoefte pt.
▪ Manuele verrichtingen:
• Overweeg bij stoornissen in gewichten → teweegbrengen van een
articulaire beweging of manipulatie en/of kortdurend warmtetherapie of
massage ter vermindering van pijn
▪ Multidisciplenaire samenwerking: Bij werkverzuim > 4w overleg met arbodienst,
bedrijfsarts of bedrijfsfysiotherapie.
o Profiel 3
▪ Informeren en adviseren:
• Bewegen kan geen kwaad en leidt tot sneller herstel
• Geen (duidelijke) relatie tussen pijnen weefselschade
• Benadruk dat de aanwezige psychosociale factoren een ongunstige invloed
hebben op de pijn
• Gedoseerde beweging, opbouw van activiteiten, blijven werken (eventueel
met aanpassingen) bevordert het herstel
▪ Multidisciplinaire samenwerking:
• Overleg met bedrijfsarts, bedrijfsfysiotherapeut of arbodienst bij langdurig
ziekteverzuim
▪ Multidisciplinaire samenwerking:
• Contact met huisarts, bedrijfsarts, psycholoog indien persisterende
psychosociale factoren het herstel belemmeren.
▪ Oefenen en sturen:
• Schrijf oefenprogramma; stapsgewijze opbouw van activiteiten op basis van
afgesproken oefenbelasting en tijdschema en niet op pijn (graded activty).
• Kies doelen van het oefenprogramma die in relatie staan met werkverzuim
indien hier sprake van is
Wanneer stopt de behandeling?
• Indien doelen bereikt zijn
• Indien er geen verandering optreedt in 3 weken
Valt elke patiënt binnen deze richtlijn?
• Wees kritisch → Geen rekening gehouden met multimorbiditeit
• Bedenk steeds Is de patiënt die voor me staat representatief voor hetgeen wat er in de richtlijn staat?
Elaine den Exter
,Weten we dan alles over lage rugpijn?
Resultaten
• Verhoogde activiteit op de somatosensorische cortex bij de groep CLBP als gevolg van de toegediende
prikkels in vergelijking met de controle groep.
• Verplaatsing van de corticale activiteit bij de groep CLBP van 2,5 cm naar mediaal.
VT 2.05 Behandelen lage rugpijn inclusief communicatie
Naast spierversterkende en houdingsoefeningen is het van belang dat een fysiotherapeut ook voldoende
antwoord kan geven op de vraag: hoe komen deze adviezen het beste over? In de manier van denken van ‘de
oude fysiotherapeut’ constateert de fysiotherapeut een probleem, bedenkt oefeningen en geeft die aan de
patiënt. Voor jullie als ‘nieuwe fysiotherapeuten’ gaan principes als ‘zoveel mogelijk eigen regie van de patiënt’
en co-creatie meetellen als beoordelingspunt. In de gedachte van co-creatie zou je na een op maat gegeven
uitleg samen oefeningen kunnen verzinnen die passen bij de specifieke inzichten van de patiënt en zijn of haar
specifieke situatie. Maar het vraagt wel wat communicatievaardigheden die je al eerder hebt geoefend om dit
te kunnen toepassen.
Bij het bukken en draaien komt er 120% meer druk op de discus te staan.
Hoe bepaal je of je pt open staat voor gedragsverandering?
Door middel van de stages of change toe te passen.
M.quadratus lumborum
• Origo → achterste deel van labium internum van crista
iliaca
• Insertie
o procc.costalis L1-4
o rib 12
• Functie → trekt rib 12 naar beneden en lateroflexie bij
unilaterale contractie
Elaine den Exter
,Verbeteren van de segmentale beweeglijkheid van de LWK
Teweegbrengen van een articulaire beweging: lumbale regio ventraalflexie,
lateroflexie, homolaterale rotatie (in zit)
Plaats de linkerhand voorlangs heterolateraal op de scapula van de pt. Plaats de
handwortel van de rechter hand op het sacrum, ter hoogte van de SIPS. Voer de
beweging uit naar ventraalflexie, lateroflexie en homolaterale rotatie met de
linker hand. De rechterhand fixeert het sacrum in de uitgangspositie.
Teweegbrengen van een articulaire beweging: lumbale regio dorsaalflexie,
lateroflexie, homolaterale rotatie (zit)
Plaats de linkerhand voorlangs heterolateraal op de scapula van de pt. Plaats
de handwortel van de rechter hand op het sacrum, ter hoogte van de SIPS.
Voer de beweging uit naar dorsaalflexie, lateroflexie en homolaterale rotatie
met de linker hand. De rechterhand fixeert het sacrum in de uitgangspositie.
Teweegbrengen van een articularie beweging: Lumbale regio ventraalflexie,
lateroflexie, homolaterale rotatie (zijlig)
Regionaal onbelast
Plaats de craniale hand met duim en wijsvinger op de proc.spinosus van T12.
Plaats de caudale hand aansluitend onder de cristarand van het onderliggende
ilium, de vingers wijzen naar lateraal. Voer de beweging uit richting
ventraalflexie, lateroflexie en homolaterale rotatie met het been. De craniale
hand fixeert de thoracale wervelkolom.
Plaats duim en wijsvinger van de craniale hand op de proc.spinosus van de
bovenste wervel van het te bewegen segment. Plaats de caudale hand met de
duim en wijsvinger op de onderste wervel van het te bewegen segment.
Stabilizer
Training van de korsetactie van de m.abdominis in rugligging
• Plaats de drukcel onder de onderrug en blaas hem op tot 40mmHg.
• Trek de buikwand in, zondder de rug of het bekken te bewegen.
• De druk moet 40mmHg blijven, (d.w.z. zonder enige beweging van de wervelkolom).
• Houd de contractie 10-15 sec vast, haal normaal adem.
• Herhaal de oefening 10 maal.
Houdingsadviezen en oefeningen
Hierbij wordt de patiënt in een correcte houding geplaatst en gevraagd deze actief te handhaven.
Uitgangshoudingen: lig, zit op harde ondergrond, zit op zachte ondergrond (foam), zit op bewegende
ondergrond (oefentol, kantelplank, fysiobal), stand. Belangrijk hierbij is dat je de patiënt de correcte houding
laat voelen door manuele correcties en richtinggevende weerstand.
Bewegingsadviezen
In de bovengenoemde houdingen wordt de patiënt gevraagd bewegingen uit te voeren waarbij de bewegingen
toenemen in zwaarte, amplitude en snelheid. Aandacht blijft op het handhaven van de correcte houding tijdens
de uitvoering.
Elaine den Exter
, McKenzie protocol
1. Buiklig
• Ga op je buik liggen met je handen naast je
lichaam en je hoofd naar één kant gedraaid.
• Blijf zo liggen, adem een paar keer diep in en uit
en ontspan volledig gedurende 2 tot 3 minuten. Probeer alle spanning uit je spieren van je
rug, heupen en benen te laten wegvloeien. Zonder volledige ontspanning is het niet mogelijk
de beweeglijkheid in de gewrichten te herstellen.
2. Elleboogsteun in buiklig
• Plaats je ellebogen onder je schouders, zodat je op je onderarmen steunt en probeer weer te
ontspannen met je ademhaling.
Oefening 2
Oefening 3
3. Opduwen in buiklig
• Pijn moet centraliseren, mag dus niet uitstralen in het been.
4. Achterover buigen in stand
• Sta rechtio met je voeten iets uit elkaar en pplaats de handen onder in de
rug.
• Buig achterover met benen gestrekt, je steunt op de handen.
• Probeer bij elke herhaling iets verder te buigen tot maximale strekking.
• Doe deze oefening regelmatig ter preventie.
5. Vooroverbuigen in ruglig
• Doe deze oefening voorzichtig, rugpijn kan verergeren als je hier te snel Oefening 4
mee begint.
• Til beide knieën naar je borstkast terwijl je uitademt.
• Probeer in een paar herhalingen de borstkast te raken.
Oefening 5
6. Vooroverbuigen in zit
Vooroverbuigen in zit met de knieën uit elkaar. Raak de grond met de handen en
kom onmiddellijk weer terug. Probeer steeds iets verder te buigen. Deze oefening is extra effectief als je je
enkels vastpakt en jezelf naar beneden trekt. Denk eraan dat je altijd weer eindigt met een aantal
strekoefeningen.
Elaine den Exter
