Hechtingsstoornissen AD(H)D ODD & CD Autismespectrum-
stoornissen
Kenmerken 1) gestoorde wijze 1) een 1) normoverschrij- 1) ernstige pervasieve
van het aangaan van neurobiologische dende emoties en problemen bij sociale
sociale bindingen of stoornis impulsen m.n. tegen interactie en verbale en
het onvermogen 2) geen goede autoriteit non-verbale
daartoe opname, coördinatie, 2) ODD = niet heel communicatie
2) reactieve integratie en ernstig negativistisch, 2) extreem in zichzelf
hechtingsstoornis = organisatie van vijandig, gekeerd
afwijkend en prikkels ongehoorzaam en 3) stereotiepe
ambivalent gedrag bij 3) ADHD = opstandig gedrag en gedragspatronen en
scheiding en aandachtstekort met verbale agressie, vaak belangstellingen
hereniging impulsiviteit en binnen gezins- of 4) Asperger: geen
overbeweeglijkheid schoolcontext significante algemene
4) ADD = 3) CD = ernstig, zich achterstand in taal- en
aandachtstekort met herhalend, cognitieve ontwikkeling;
onderactiviteit, hardnekkig, agressief wel motorisch houterig
inattent gedrag en en gewelddadig gedrag
trage gedrag waarbij 5) PDD-NOS: voldoet
informatieverwerking anderen benadeeld en niet/minder aan ASS-
normen en waarden criteria; een triade van
overtreden worden; stoornissen (sociaal,
meer pervasief dan [non-] verbaal en
ODD flexibiliteit)
Oorzaak 1) ontoereikende zorg 1) erfelijke factoren 1) diverse 1) voor 90% erfelijkheid
2) risicofactoren en vooral verklaringstheorieën 2) verschillende
kunnen liggen bij het neurobiologische 2) vaak combinatie cognitieve
kind, vaak bij disfuncties van meerdere kind- verklaringsmodellen, o.a.
ouder/gezin en/of in 2) motivatieproble- en omgevingsfacto- Theory of Mind en
de omgeving men en ren, maar vooral Socioschema
omgevingsfactoren gezinsfactoren
spelen bijrol
Behandeling 1) een warme, 1) medicatie 1) preventie- 1) vroeg beginnen
gestructureerde en 2) CGT voor kind, activiteiten 2) educatieve
consequente aanpak ouders en 2) ODD: GT ontwikkelingsgerichte
2) behandeling gericht leerkrachten, o.a. 3) CD: multimodale benadering;
op verzorgers ‘stop-denk-doe’ interventies compenserende
(sensitiviteit, 3) multimodale vaardigheden staan
responsiviteit), het programma’s (meest centraal
kind (eigen waarde) effectief) 3) kindgerichte en
en ouder-kind relatie gezinsgerichte
(communicatie, interventies
empathie)
Prognose problemen zijn 1) chronische 1) ODD: aanpak is 1) een ernstige,
betrekkelijk duurzaam aandoening moeilijk vanwege neurobiologische,
2) duurzaam bij weinig probleembesef levenslange pervasieve
negatieve factoren bij het kind ontwikkelingsstoornis
2) CD: ongunstige 2) hoger IQ en goede
prognose; verhoogd taalontwikkeling
risico op betere vooruitzichten
psychiatrische
problemen
1
,Hoofdstuk 1: Inleiding
1.3 Verhouding jongens en meisjes in het onderwijs aan kinderen met sociaal-emotionele problemen
Veel meer jongens dan meisjes bezoeken bovengenoemd type onderwijs. De verhouding jongens : meisjes = 3 à
4 : 1. Voor deze scheve verdeling zijn drie mogelijke verklaringen:
Er lijkt bij jongens sprake van een grotere biologische, genetische kwetsbaarheid. De grotere hersenen
van jongens maakt hen kwetsbaarder (meisjes hebben meer grijze materie; de cellen die nodig zijn voor
het verwerken van informatie). Veel afwijkingen zitten verderop het X-chromosoom en kunnen bij
meisjes gecorrigeerd worden door het tweede X-chromosoom.
Mogelijk wordt op jongens nog altijd een grotere druk uitgeoefend om te presteren en worden bij
meisjes mindere prestaties eerder geaccepteerd. Er vindt bij hen dus geen verwijzing plaats naar het
speciaal onderwijs, waar geprobeerd wordt hun capaciteiten te benutten.
Verder uiten jongens hun ongenoegen vaak openlijker in hun gedrag dan meisjes, waardoor zij meer
last veroorzaken voor de omgeving en in het reguliere onderwijs eerder het stempel problematisch
krijgen.
1.4 Gedragsstoornis of gedragsprobleem?
Gedragsstoornis = het probleem is niet te verhelpen en de persoon moet ermee leren omgaan. Het is
voornamelijk in aanleg meegegeven, de oorsprong zit in het lichaam.
Gedragsprobleem = dit héb je; het staat meer buiten de persoon en is zodoende voornamelijk reactief van aard.
Er zijn dan belemmeringen die hun oorsprong vinden in de omgeving, waardoor de ontwikkeling minder soepel
verloopt. Anders dan bij een stoornis is er geen rechtstreeks verband tussen het gedrag en de oorzaak. De
mogelijkheid van beïnvloeding van buitenaf is groter. Er is echter altijd een wisselwerking tussen de aanleg van
het kind en zijn omgeving. Vooral de interactie tussen het kind en zijn opvoeders kan de in aanleg aanwezige
problemen – bv. door een stoornis – verminderen of juist verergeren. Goede steun en opvoeding kunnen er dus
voor zorgen dat een stoornis een minder negatief effect heeft.
Voor de aanpak van de gedragsproblemen die uit een stoornis of belemmering voortvloeien, is het belangrijk te
weten dat de mate van beïnvloeding van buitenaf beperkt is. Het gaat in dat geval vaak om bescherming en leren
omgaan met de beperking.
Een belangrijke rode draad bij stoornissen zijn twee psychologische eigenschappen: weerstand tegen
veranderingen en een gebrekkig empathisch vermogen. Een moeilijk temperament wordt gezien als een
risicofactor; het kan een voorbode zijn van gedragsstoornissen (bv. reageren met schrik, afwijzing en huilen op
nieuwe situaties, i.p.v. positief en nieuwsgierig reageren).
In de psychiatrie spreekt men meestal pas van stoornissen als specifieke kenmerken ten minste een bepaalde tijd
(gewoonlijk min. 6 maanden) continu voorkomen. In andere gevallen blijven stoornissen levenslang bestaan.
Ook zijn er bij stoornissen vaak patronen die over langere tijd herhaaldelijk voorkomen. Om van een ‘stoornis’
te spreken moet het gedragsprobleem aan vastomlijnde criteria voldoen (DSM-IV-TR van de APA). Voldoet het
niet? Dan gedragsprobleem.
Verder kun je onderscheid maken tussen gedragsstoornissen met geëxternaliserende probleemgebieden (zoals
ADHD, ODD, agressie) en emotionele stoornissen met geïnternaliseerde probleemgebieden (zoals angststoornis
en depressie), terwijl je bij een hechtingsstoornis zowel externaliserend als internaliserend gedrag kunt zien.
Gedragsproblemen van kinderen zijn altijd relatief, situationeel, relationeel en fluctuerend i.t.t. bv. een
leesprobleem als dyslexie.
2
, Hoofdstuk 2: Theorieën over behandeling
Een belangrijk onderdeel van de begeleiding van jongeren met gedragsproblemen en –stoornissen is de al eerder
genoemde psycho-educatie. Deze maakt de verschillende probleemgebieden inzichtelijker, waardoor het vaak
beter mogelijk wordt het probleem en het kind te accepteren. Een onderdeel van de psycho-educatie vormt het
aanleren van een andere benadering. Dit gaaf vooraf aan de ‘echte’ behandeling en is zo verhelderend dat de last
van het probleem al minder wordt.
De orthopedagogiek is de wetenschap die zich bezighoudt met het bestuderen van de aanpak van het verstoorde
opvoedingsproces, bv. als gevolg van allerlei ontwikkelings- en gedragsstoornissen. Bij de orthopedagogische
benadering gaat het er om dat de opvoeder specifieke kansen biedt, situaties creëert waarin het kind zich verder
kan ontwikkelen en zijn draagkracht en veerkracht worden versterkt, rekening houdend met mogelijkheden,
beperkingen en omgevingsfactoren.
1. de inzichtgevende (psychodynamische) relatie bevorderende strategie. Hierin staan vooral de
intermenselijke relaties centraal en gaat het om het ontwikkelen van een vertrouwensrelatie door een
goede basishouding en een adequate pedagogische aanpak. Door een positief geestelijk werkklimaat te
creëren, kunnen intrapsychische problemen bewerkt worden en kan de ander zich (weer) (gaan)
ontwikkelen vanwege de zogenaamde correctieve emotionele ervaring (zie uitwerking van deze visie
2.1)
2. de (cognitieve) gedragstherapie is een methode voor planmatige gedragsverandering. Uitgangspunt is
dat (probleem)gedrag in stand wordt gehouden of juist wordt afgezwakt door de reacties van de
omgeving. Door nu de gevolgen van het gedrag te beïnvloeden kun je ook het probleemgedrag
beïnvloeden. Gedrag is dus zowel aan als af te leren door de ‘juiste’ gevolgen aan het gedrag te
koppelen. Een specifieke vorm is de cognitieve gedragstherapie. De basisveronderstelling is dat aan
gedrag gedachten ten grondslag liggen. Door deze gedachten goed in kaart te brengen, te toetsen en te
veranderen, kan het gedrag veranderen. Het betrokken kind krijgt zo meer vat op zijn gedrag en leert de
gevolgen beter te overzien.
Naast deze aanpak om gedachten bewust om te buigen is er ook een techniek om anders om te gaan met
storende gedachten: mindfulness (Mindfulness-based Cognitive Therapy of aandachtsgerichte
cognitieve therapie [ACT]). Deze wordt m.n. bij angst en depressies gebruikt. Het gaat erom dat juist
alle gedachten mogen komen, dat je er niet be- en veroordelend naar kijkt. In een meditatieve setting
wordt geleerd vanuit innerlijke rust adequaat en positief te reageren op een situatie. Het effect is dat je
relativerender kijkt naar jezelf en de wereld om je heen. Zo kun je leren om gedachten en gevoelens los
te laten (zie verder onder 2.2).
3. de experiëntiële, ervaringsgerichte benadering, waarbij de nadruk ligt op het proces, en waarbij het
ervaringsleren sterk op de voorgrond staat. Men komt tot inzicht in hun eigen handelen door hun
ervaringen, waardoor ze hun handelingen kunnen aanpassen en al of niet mee kunnen nemen naar
andere situaties. Bij de oplossingsgerichte werkwijze kijkt men niet naar het probleem, maar vooral naar
situaties waarin de oplossing van het probleem zich al voordoet (zie verder onder 2.3).
4. de systeemtheoretische benadering. Deze gaat ervan uit dat iemands gedrag zijn weerslag heeft op
andere personen binnen dat systeem en dat de reacties van anderen weer zorgen voor veranderingen bij
de eerste persoon. Gezinstherapie en video-interactiebegeleiding op school of thuis, die de interacties en
de effecten op andere groeps/gezinsleden goed zichtbaar maken, vallen onder deze benadering. Een
variant is de contextuele benadering (zie verder onder 2.4).
5. de neurobiologische benadering, die vanuit de hersenwetenschap bekend is geworden.
2.1 De inzichtgevende, psychodynamische benadering
De psychodynamische benadering is primair gericht op de mens als subject die zijn problemen alleen kan
oplossen in relatie met de ander, een persoonsgerichte benadering dus. Deze benadering gaat op zoek naar het
‘waarom’ van het probleemgedrag en probeert de betekenis van het gedrag te begrijpen. Je kijkt hierbij naar
intrapsychische factoren. Van daaruit begin je aan het opbouwen van positieve relaties, mensen kunnen namelijk
alleen leren als ze zich veilig voelen. Bij gedragsproblemen is het belangrijk te achterhalen wat de betekenis is
van dat gedrag en daar je aanpak op af te stemmen. Zit het probleem in het denken, doen, voelen of willen – met
andere woorden in het cognitieve, vaardigheids-, emotionele of waardeoriëntatieaspect? Het moeilijkste is het
wanneer het probleem op het vlak van het ‘willen ligt. Als de jongere eigenlijk niet wil, niet gemotiveerd is en
hij zich uit desinteresse zo gedraagt, is het probleem lastig aan te pakken. Vervolgens wordt gekeken welke
omgevingsfactoren bijdragen aan het probleem; wat zijn de beschermende en beperkende factoren. Ten slotte
wordt samen met de jongere een plan van aanpak opgesteld om tot gedragsverandering te komen – met veel
3
