Samenvatting
Thema 4
2.1.4 Tractus digestivus
Sanne Kokhuis
Datum: week: 12 t/m 15
,Inhoudsopgave
Ondervoeding .................................................................................................................................................. 6
Anatomie ....................................................................................................................................................... 13
De farynx en de larynx en de oesophagus ........................................................................................................ 13
Lippen en mondholte ........................................................................................................................................ 21
De oesofagus .................................................................................................................................................... 33
De maag ........................................................................................................................................................... 46
De lever............................................................................................................................................................. 48
De galwegen ..................................................................................................................................................... 56
De dunne darm ................................................................................................................................................. 57
De dikke darm .................................................................................................................................................. 58
Alvleesklier ....................................................................................................................................................... 58
De buik.............................................................................................................................................................. 58
Abdominale vaten Slagaders/arteriën ............................................................................................................. 58
Afwijkingen van de larynx, farynx en oesofagus ............................................................................................ 68
Afwijkingen bij het slikken ................................................................................................................................ 68
Oesophageale ziekten ...................................................................................................................................... 76
Beweeglijkheids afwijkingen ............................................................................................................................ 79
Divertikels ......................................................................................................................................................... 81
Gastrointestinale ziekte ................................................................................................................................. 83
Niet-acute bovenbuikklachten.......................................................................................................................... 83
.......................................................................................................................................................................... 86
Acute buikpijn ................................................................................................................................................... 86
Inflammatoire darmaandoeningen .................................................................................................................. 89
Diverticulose .................................................................................................................................................... 91
Ziekten van de maag ........................................................................................................................................ 94
Dunne darmziekten .......................................................................................................................................... 99
Functionele gastro-intestinale afwijkingen .................................................................................................... 101
Ziekten van de alvleesklier.............................................................................................................................. 101
Ziekten van de galblaas/ galwegen ................................................................................................................ 105
Ziekten van de dikke darm ............................................................................................................................. 109
Farmacologie ............................................................................................................................................... 118
Medicatie voor maagzuur .............................................................................................................................. 125
Leverziekte .................................................................................................................................................. 128
Acuut leverfalen ............................................................................................................................................. 131
Chronisch leverfalen ....................................................................................................................................... 132
1
, Alcoholische leverziekte.................................................................................................................................. 133
Niet-alcoholische leververvetting (NAFLD) ..................................................................................................... 134
Levercirrose .................................................................................................................................................... 134
Geelzucht ........................................................................................................................................................ 137
Hepatitis ......................................................................................................................................................... 140
Portale hypertensie ........................................................................................................................................ 146
Ascites ............................................................................................................................................................ 147
Beeldvormende testen ................................................................................................................................ 151
Volksgezondheid en gezondheidszorg ......................................................................................................... 156
Vragen ......................................................................................................................................................... 158
2
,Normaalwaarden
Leukocyten 4-8 x 109/L
Trombocyten 150-300 x 109/L
CRP <5
ASAT 0-50 U/L
ALAT 0-45 U/L
Totaal bilirubine 0-17 umol/L
Geconjugeerd bilirubine 10 umol/L
Albumine 40-50 g/L
Alkaline fosfatase 0-80 U/L
yGT 0-55 U/L
Kwaadaardige ziekte
stralingsdosis = gemeten in Gray (Gy) (1 Gray = 1 joule (J) geabsorbeerd per Kg absorberend weefsel)
Biologische effecten van straling – cellulaire effecten
- Blootstelling cellen aan ioniserende straling: ionisaties in lichaamscellen leiden tot biologische schade
- Biologische effecten: DNA-schade; DNA schade
leidt tot stralings-geïnduceerde celdood
- Het is een langzaam proces dus je hebt pas na een
paar maanden uitslag van de therapie
- DNA base veranderingen
- Enkelstrengs breuken (heftigere schade → DNA is
onderbroken, kan op meerdere plekken =
multipele ssb
- Dubbesltrengs breuken
o Hoe uitgebreider de schade is hoe moeilijker
het is voor een kankercel om daar van te
genezen
Het biologische effect van straling is afhankelijk van:
- het dosistempo, de duur, het bestraalde volume en de weefselgevoeligheid
- De gevoeligheid voor fotonbeschadiging is het grootst tijdens de G2-M-fase van de celcyclus en is
ook afhankelijk van het DNA-herstelvermogen van de cel
Soorten bestralingstherapie:
Externe bundel (teletherapie)
- Een lineaire versnellerbron produceert röntgenstralen.
- De energie wordt overgedragen als fotonen en is de meest gebruikte vorm van radiotherapie.
Fractionering
- de afgifte van de stralingsdosis in incrementen met een tussenpoos van ten minste 4–6 uur om te
proberen elk voordeel te benutten bij DNA-herstel tussen normale en kwaadaardige cellen
Hyperfractionering
- Er wordt meer dan één fractie per dag gegeven
- Het is aangetoond dat deze aanpak de uitkomst bij hoofd-hals- en longkanker verbetert
- De stralingsdosis wordt beschreven door drie factoren:
1. totale dosis in Gy
2. aantal fracties
3. tijd tot de voltooiing
Brachytherapie
3
,- het gebruik van stralingsbronnen die in nauw contact staan met het weefsel om een intense
blootstelling over een korte afstand aan een beperkt volume te bieden
- Borst-, prostaat- en baarmoederhalscarcinoom behandelen
Systemische radionucliden
- kunnen via intraveneuze of intracavitaire routes worden toegediend om via oppervlakteantigenen
gerichte straling af te geven aan bepaalde weefselopname of receptoren
- bv. 131 met jodium of radio-isotoop gelabelde MAb's (bv. Anti-CD20 voor lymfoom) en hormonen (bv.
Somatostatine voor carcinoïde tumoren)
Protonenbundeltherapie = alternatief type radiotherapie waarbij gebruik wordt gemaakt van protonen,
deze hebben vanwege hun grotere massa weinig zijwaartse verstrooiing en bieden daarom dus een veel
meer gefocusseerde bundel met minder dosis voor omliggende structuren
Elektronenbundeltherapie = hoogenergetische elektronen worden gebruikt, deze hebben een kort bereik
en hebben daarom de voorkeur voor oppervlakkige tumoren, zoals melanoom of huidlymfoom
Protonen vs. fotonen – superior beam properties
• Protonen komen het lichaam in en geven steeds wat
straling af en als ze bijna stilstaan geven ze ineens
heel veel straling af en dan zijn ze klaar. Hierdoor
kun je dus straling op een orgaan sparen! Vooral
belangrijk voor tumoren in het hoofdhals gebied/
risicogebieden
• Er worden maar weinig mensen mee behandeld
doordat het niet veel beschikbaar is
Normale cellen vs. tumor cellen
Celoverlevingscurve: tumorcellen hebben een lagere herstelcapaciteit dan normale cellen
- Hoe meer straling je geeft hoe groter de kans is dat je een tumorcel dood (tumorcellen hebben een
lager herstelvermogen), maar je dood ook veel normale cellen (grote schade)
- Daarom fractioneer je de hoeveelheid schade!
- Lagere fractiedosis geeft cellen meer kans op herstel
- Fractionering verhoogt de therapeutische ratio
- Sommige weefsels zijn gevoeliger voor straling dan andere (bv. zenuwweefsel)
Voorbereiding voor bestraling (radiotherapie):
- Masker = een strak masker rond het gezicht zodat de beweging geminimaliseerd wordt
- Duur straling: 10-30 min
4
,- Bepaling van het doelgebied om zo gericht mogelijk te bestralen → m.b.v.: planning CT scan, PET-CT
en een MRI
- Intekenen van het doelgebied
o Gross Tumor Volume (GTV) = zichtbare tumor op de gemaakte beeldvorming, de tumor
inkleuren; macroscopisch
o Clinical Target Volume (CTV) = microscopische tumor uitbereiding; GTV met marge van 5-10
mm rond de primaire tumor + lymfeklier gebied in de hals waar een microscopische uitzaaiing
kunnen zitten die je niet ziet
o Planning Target Volume (PTV) = instel onnauwkeurigheid, extra marge van 3 mm; omdat de
patienten in het masker nog anders kunnen liggen
Bijwerkingen van radiotherapie:
de bijwerkingen zijn afhankelijk van de gevoeligheid van het weefsel, de fractiegrootte en het
behandelingsvolume/ totale dosis die aan het weefsel wordt afgegeven
Vroege bijwerkingen
- Dagen tot weken na de behandeling optreden → zijn meestal zelflimiterend
Latere bijwerkingen
- maanden tot jaren na de behandeling
- Verlies van langzaam prolifererende cellen + lokale endarteritis (ontsteking van de binnenwand van
een slagader) die ischemie en proliferatieve fibrose veroorzaakt.
- De groei kan worden gestopt als de benige epifysen nog niet zijn gefuseerd en worden bestraald, wat
leidt tot een verstoorde skeletgroei op latere leeftijd.
Toxiciteit
acuut laat
- Xerostomie: droge mond - Xerostomie
- Dysfagie: lastig slikken - Dysfagie
- Mucositis - Fibrose
- Heesheid: stembanden - Heesheid
- Vermoeidheid - Thyroid dysfunctie
- Pijn - Cariës
- Aspiratie - Radiatie ulcera
- Caries - Osteoradionecrose: afsterving van bot
- Haarverlies - Teleangiëctastieën
- Etc. - Etc.
Secundaire maligniteiten na radiotherapie kunnen 10-20 jaar na genezing van de primaire kanker
optreden
Preventie
5
,• Risico op bijwerkingen hangt af van:
o Totale dosis
o Fractiedosis (dosis per keer)
o Bestraald volume van risico-orgaan
o Totale behandelduur (acute bijwerkingen)
o Individuele radiosensitiviteit
• Vermindering bijwerkingen door vermindering dosis en volume van risico-orgaan
o Nieuwe radiotherapie technieken
o Protonen = gerichter straling afleveren aan een bepaald straling gebied, opwekken protonen in
een cyclotron → magneten die de protonen versnellen
Take home messages
→ Ionisrende straling; dubbelstrengsbreuken
→ Fotonen vs. protonen
o Verschil in fysische eigenschappen
→ Voorbereidingen:
o Planning CT
o PET-CT, MRI
→ Doelvolumina: GTV, CTV, PTV
Ondervoeding
Gezonde voeding
• Water: 2-3 L/ dag
• Energie: 1800-2400 kcal/ dag
• Eiwit: 56-94 gram/ dag
• belangrijke mineralen: natrium en kalium 60-100 mmol/ dag
• sporenelementen: voor jodium, fluoride en selenium, zijn de vereisten vergelijkbaar in enterale en
parenterale voeding. Voor andere sporenelementen zoals ijzer, zink, mangaan en chroom is de
benodigde hoeveelheid lager in parenterale voeding dan enterale voeding.
• Vitaminen: via parenterale voeding geef je vaak meer vitaminen dan bij enterale voeding. Vit K zit
vaak niet in parenterale voeding en wordt daarom apart gegeven.
Ondervoeding = een aandoening die het gevolg is van voeding die te weinig voedingstoffen bevat, zodat
er gezondheidsproblemen ontstaan.
- Komt voor bij 5% van de Europese bevolking, vooral bij ouderen en
zieken
- Hierbij kan het gaan om een tekort aan: calorieën, eiwitten,
koolhydraten, vitaminen of mineralen (spoorelementen)
Protein energy malnutrition (PEM)
Ontwikkelde landen:
- Ondervoeding meestal door ziekte
- Ondervoed obesitas
- Anorexia nervosa
6
,Ontwikkelingslanden:
- Kwashiorkor: tekort aan eiwitten, opgezette buik (onderhuids vet
blijft behouden)
- Marasmus: door onvoldoende voedselinname/ energie (onderhuids
vet blijft niet behouden)
- Ernstige malnutritie
- Infectie
- Parasieten
Insuline en glucagon
na maaltijd: ↑ insuline en ↑ glucagon.
Insuline promoot de synthese van glycogeen, eiwit en
vet en remt gluconeogenese en lipolyse.
Bij vasten: ↓ insuline en ↓ glucagon.
Glucagon werkt vooral op de lever en heeft geen
invloed op spieren. Glucagon verhoogt glycogenolyse
en gluconeogenese en verhoogd ketonen productie uit
vetzuren. Stimuleert lipolyse.
Catecholamines hebben een vergelijkbaar effect met
dat van glucagon maar beïnvloeden ook het
spiermetabolisme.
Glucagon en catecholamines werken beide via cAMP om lipolyse te stimuleren om vrije vetzuren te
produceren die als energiebron kunnen dienen.
Fysiologie ondervoeding: verminderde insuline secretie (om bloedglucose te behouden) → lever
glycogeen (max. 24h dan op) → dan gluconeogenese, glycerol via lipolyse en aminozuren via eiwit
afbraak (eiwitten worden tot het laatste bewaard!)
1. Afbraak van hepatisch glycogeen tot glucose
2. Gluconeogenese → eiwit afbraak (vooral in de spieren)
3. Lipolyse = afbraak van vet (wordt geremd door hoge levels insuline)
4. CNS metabolisme gaat van glucose naar ketonen
Oorzaken ondervoeding:
- Verminderde inname (bv. anorexia)
- Malabsorptie
- Verstoord metabolisme (diabetes type I)
- Bij trauma, chirurgie en sepsis hoger metabolisme
→ Ondervoeding kan het gevolg zijn van uithongering, ziekte of ouderdom alleen of in combinatie!
→ Stel jezelf altijd deze vraag: Is ziekte of ontsteking de oorzaak van ondervoeding?
7
,WHO risico op ondervoeding:
BMI > 20: normaal
BMI 18.5 – 20: verhoogd risico
BMI < 18.5: hoog risico/ onderzoek
ESPEN criteria diagnose ondervoeding: Als er aan ten ministe 2 van deze criteria is voldaan is er
European society of clinical nutrition and sprake van ondervoeding volgens ESPEN
metabolism 1. Case-finding
- Lage energie inname o Screenings instrumenten om kandidaten op te
- Gewichtsverlies sporen
- Verlies van spiermassa 2. Diagnose, gebaseerd op:
- Verlies van subcutaan vet o Gewichtsverlies (> 10 of > 5% in 3 maanden)
- Vocht vasthouden o BMI < 18.5 kg/m2
- Handknijpkdracht o Lage vetvrije massa index (FFMI) (vrouw < 15, man
< 17 kg/m2)
Gevolgen van ondervoeding:
- ↓ immuun functie
- ↓ genezing
- ↓ kwaliteit van leven → o.a. spierslapte
- ↑ opname duur
- ↑ zorgkosten
- ↑ sterfte
Sarcopenie = verlies van spiermassa
- Dit is niet echt te zien aan iemand!
- Ouderen: 5 dagen bedrust → ±1 kg spierverlies
Leeftijd gerelateerde sarcopenie = appendiculaire skeletspiermassa (gemeten ten hoogte van L3)
[kg/m2] is > 2 standaarddeviaties onder het gemiddelde van een jonge referentiegroep
- 25% van de 60+ heeft sarcopenie
- 60% van de 80+ heeft sarcopenie
Effect van leeftijd op spier microstructuur → er is infiltratie van
vet in de spier, dus minder spiermassa; spieren zij een belangrijke
voorraad voor eiwitten!
- Op de foto: de kleine rode bols bij de ruggenwervel is de
psoas minor, de grote bol is de psoas major.
8
, - Bij de ruggenwervel zie je links dat er veel vet infiltreert in de spier en er is dus sarcopenie!
Sarcopenische obesitas = spiermassa is verminderd maar de vetmassa is behouden of zelfs toegenomen.
Dit komt door de relatie tussen spier en vet bij oudere mensen.
Voeding screening tools
- MUST: malnutrition universal screening tool, kijken naar de BMI, gewichtsverlies overige factoren
- SNAQ: short nutritional assessment questionnaire
- PG-SGA: patient-generated subjective global assessment, screeningstool, gewicht, voedingsinname,
klachten rond het eten (symptomen), activiteit en functioneren
Cachexie = chronische DRM (disease related malnutrition)
met ontsteking, een complex metabool syndroom
geassocieerd met een onderliggende ziekte en
gekarakteriseerd door verlies van spiermassa met of
zonder verlies van vetmassa. Het belangrijkste kenmerk is
gewichtsverlies!
- CRP levels zijn bijna nooit > 40 mg/L
- Mensen met refractory chachexia zijn niet meer te
behandelen
Nutritional support
Re-feeding syndroom = een stofwisselingsstoornis die optreedt als gevolg van het opnieuw instellen van
voeding bij mensen die uitgehongerd zijn, plotselinge reversie van vet naar koolhydraat metabolisme.
Insuline secretie stijgt en cellulaire opname van glucose, fosfaat, kalium en water neemt toe → hierdoor
hypofosfatemie, hypokaliëmie en hypomagnesiëmie.
9
