Samenvatting Klinische Pathologie – blok 2
15.3 Osteoporose
Osteoporose is een skeletafwijking met afgenomen botmassa en een toegenomen risico op spontane
(niet-traumatische) fracturen. De botmassa neemt met de leeftijd geleidelijk af, bij vrouwen na de
menopauze is dit het sterkst.
Oorzaken
Daling van oestrogenen postmenopauzaal is de meest frequente risicofactor. Ook langdurig
systemisch gebruik van corticosteroïden, bijvoorbeeld oraal prednison, veroorzaakt versneld verlies
aan botmassa. Daarnaast spelen ook gebrek aan beweging, te weinig calciuminname, tekort aan
zonlicht, alcoholisme en roken een rol bij osteoporose.
Verschijnselen
Een iets verminderde lichaamslengte is een vroeg teken van osteoporose. Klachten treden vaak pas
op, als er al fracturen zijn ontstaan. Meestal is er geen trauma geweest, waarbij normaal bot zou
spreken. Er is dan sprake van spontane fracturen. Lage rugpijn kan komen door ingezakte wervels
maar ook veel gezonde mensen hebben regelmatig rugklachten.
Onderzoek
De anamnese is gericht op risicofactoren en (pijn)klachten. Bij verdenking op een fractuur is ook een
beschrijving van het trauma, dat eraan vooraf ging, van belang. Een botbreuk door (vrijwel) normale
belasting is pathologisch. Deze spontane fracturen kunnen wijzen op osteoporose maar ook op
bottumoren. Gewone röntgenopnamen kunnen alleen vergevorderde osteoporose en fracturen
aantonen. Minder ernstig verlies van botmassa kan wel vastgesteld worden met botdensitometrie.
Dit is een bepaling van de botmassa, gewoonlijk gemeten in wervel en heup met de DEXA-techniek.
Behandeling
Preventieve adviezen:
- Voldoende lichaamsbeweging (een halfuur per dag wandelen)
- Voldoende calcium (vooral in zuivelproducten)
- Regelmatig wat zonlicht (te lang verhoogt de kans op huidkanker)
- Vallen voorkomen (onder andere beperken van alcohol en benzodiazepinen)
- Roken stoppen
Medicatie is het meest effectief bij ernstige osteoporose, die al tot spontane fracturen heeft geleid.
Bij lichtere vormen van botmassaverlies verminderen geneesmiddelen het toch al lage aantal
fracturen niet duidelijk. Bisfosfonaten zoals alendronine-zuur residronaat, remmen de botresorptie
door osteoclasten. Deze middelen tasten de slokdarm aan en moeten daarom rechtop met veel
water worden ingenomen. Het beste is het om ze een halfuur voor een maaltijd die ijzer- en
calciumionen bevat te slikken. Daarnaast dient dagelijks 1000 mg calcium en 800 mg colecalciferol
(vitamine D) worden ingenomen. Het beste moment is waarschijnlijk ’s avonds laat omdat ’s nachts
de calciumconcentratie in het bloed het laagst is. Denosumab remt de ontwikkeling van actieve
osteoclasten. Het effect is vergelijkbaar met bisfosfenaten. Raloxifen heeft een stimulerend effect op
de oestrogeenreceptoren van de botten. Maar het blokkeert de oestrogeenreceptoren in borst en
baarmoeder. Raloxifen helpt vooral tegen postmenopauzale wervelfracturen en beschermt
1
,waarschijnlijk tegen mammacarcinoom en endometriumcarcinoom. De bijwerkingen lijken op
overgangsklachten (opvliegers).
15.4 Enkele reumatische afwijkingen
Reuma is een verzamelnaam voor pijnlijke, niet-traumatische aandoeningen van het
bewegingsapparaat:
- Reumatoïde artritis (RA)
- Arthrosis deformans (artrose)
- Jicht
- Ziekte van Bechterew
De basisbehandeling voor reumatische aandoeningen is vaak hetzelfde: ontlasten en rust beperken
de schade aan het gewricht. Voor mensen met overgewicht en reuma is het verstandig om af te
vallen. Onbelaste oefeningen helpen contracturen van kapsel of spieren te voorkomen. NSAID’s en
corticosteroïden werken ontstekingsremmend. Door het analgetisch (pijnstillend) effect kan de
patiënt (onbelast) blijven bewegen en slapen. En het ontstekingsremmende effect beperkt schade
aan het gewricht. Nadeel hiervan is een verhoogde kans op (maag)bloedingen. Als de pijn en zwelling
aanhouden ondanks ontlasten/rust, onbelaste oefeningen en ontstekingsremmers, wordt operatie
overwogen.
15.4.1
Reumatoïde artritis is de meest frequente gewrichtsaandoening bij jongvolwassenen. De ziekte komt
driemaal zo vaak bij vrouwen voor als bij mannen. Bij deze vorm van reuma zijn vooral de MCP, PIP
en de MTP ontstoken. Dat leidt tot roodheid, warmte, pijn, zwelling en bewegingsbeperking van de
vingers en tenen. Later zijn de reumatoïde artritis vooral contracturen van de handen opvallend.
Oorzaak
Bij reumatoïde artritis worden immuuncomplexen tegen de synoviale membraam gevormd door nog
onbekende oorzaak. Dat roept een afweerreactie op van onder meer granulocyten, die het gewricht
beschadigt.
Verschijnselen
De diagnose wordt gesteld als de patiënt voldoet aan 4 van de 7 volgende criteria:
- Ochtendstijfheid in of rondom gewrichten, gedurende minstens één uur
- Polyartritis
- Artritis van de hand
- Symmetrische artritis: zowel de gewrichten links en rechts zijn hetzelfde aangedaan
- Reuma noduli: subcutane knobbels bij benige uitsteeksels of in de buurt van een gewricht
- Reumafactor: aan te tonen met een test die bij minder dan 5% van de gezonde
controlepersonen een positieve uitslag geeft
- Erosies of peri-articulaire ontkalking van de handen op de röntgenafbeeldingen
2
,Onderzoek
De anamnese kan duidelijk maken dat de gewrichtsklachten chronisch zijn en dat een trauma is
uitgesloten. Jaren later is er vaak een opvallende verkromming van de vingers met een afwijking in
de richting van de pinken. Bij bloedonderzoek kan een reumafactor (immuuncomplex) worden
aangetoond. Bij actieve ontsteking worden gewoonlijk ook een gestegen CRP, leukocytose en
verhoogde BSE gevonden. Röntgenafbeelingen tonen vaak erosies (hapjes uit
gewrichtsoppervlakken) en ontkalking rond de ontstoken gewrichten.
Behandeling
Vormen:
- Rusten
- Prostaglandineremmers
- Corticosteroïden
- Disease modifying antirheumatic drugs (DMARD’s)
- Slow acting antireumatic drugs (SAARD’s), die pas na maanden helpen
- Synovectomie is een verwijdering van het gewichtsverlies ter verlichting van de pijn
- Arthrodese hierbij wordt het gewricht operatief vastgezet en vormt zich een benige, niet-
pijnlijke verbinding. Vaak was er van tevoren al bewegingsbeperking en ondervindt de
patiënt relatief weinig klachten van dit stijfzetten.
- Gewrichtsprothesen bij reumatoïde artritis maken gewoonlijk een gewricht meteen pijnloos
en goed beweeglijk.
15.4.2
Bij artrose verdwijnt geleidelijk gewrichtskraakbeen zonder duidelijke ontstekingsverschijnselen. De
botten schuren dan min of meer over elkaar en er ontstaan osteofyten (botuitsteeksels) aan de
randen van het gewricht. Artrose komt zo veel voor bij bejaarden, dat de afwijking gezien kan
worden als een normaal ouderdomsverschijnsel.
Oorzaken
Primaire artrose:
- Onbekend
- Mogelijk genetische factoren
Secundaire artrose:
- Verkeerde stand
- Hemarthros (gewrichtsbloeding)
- Andere reumatische aandoening
Verschijnselen
Artrose leidt vaak tot startpijn. De pijnklachten zijn dan het hevigste na rust en nemen wat af na een
paar keer bewegen. Aantasting van de normaal gladde kraakbeenoppervlakken leidt tot crepiteren
3
, (kraken, schuren) bij beweging. Ook bewegingsbeperking komt veel voor door pijn of contracturen.
Artrosis deformans komt vaak voor in één dragend gewricht, bijvoorbeeld:
- Coxartose (heup)
- Gonatrose (knie)
Onderzoek
Bij de anamnese worden (pijn)klachten en risicofactoren besproken. Inspectie toont
bewegingsbeperking, gewoonlijk zonder ontstekingsverschijnselen als roodheid, warmte en zwelling.
Bij bewegen is crepiteren te voelen omdat de botten over elkaar schuren.
- Röntgenopnamen tonen een versmalde spleet tussen botten, waar het gewrichtskraakbeen
dunner is, zijn ook osteofyten goed te zien. Röntgenafbeeldingen tonen dan extra bot aan de
rand van het gewricht
- Bloedonderzoek helpt andere reumatische aandoeningen uit te sluiten
Behandeling
- Afvallen (alleen als er sprake is van overgewicht)
- Vermijden van eenzijdig bewegen
- Voorkomen en goede behandeling
- Paracetamol, corticosteroïden en NSAID’s om de pijn te bestrijden
- Onbelaste oefeningen
- Bij coxartrose wordt vaak total-hip toegepast
- Bij gonatrose vaak een total-knee
- Toepassen van artrodese (stijfzetten van het gewricht)
15.4.3
Jicht berust op een verstoorde stofwisseling van urine en urinezuur, afbraakproducten van purine uit
DNA. Een lokaal te hoge concentratie uraat of urinezuur leidt tot de vorming van kristalletjes in
gewrichten, onderhuids bindweefsel en urinewegen. Zo ontstaan artritis, tophi en nierstenen. Jicht
komt tienmaal zo vaak voor bij mannen als vrouwen.
Oorzaken
Te veel uraat of urinezuur kan komen door een vertraagde uitscheiding. Daarbij kunnen ouderdom,
alcoholgebruik, erfelijke factoren, overgewicht en weinig water drinken een rol spelen. Het kan ook
dat er teveel urinezuur of uraat gevormd wordt.
Verschijnselen
Meestal begint jicht met een ontsteking van het eerste metatarsophalangeale gewricht. De patiënt
wordt vaak wakker met een rode, warme, pijnlijke, gezwollen grote teen. Maar jicht kan ook
optreden in andere gewrichten, zoals enkels en knieën. Kenmerkend zijn tophi: afzettingen van uraat
onderhuids bij gewrichten, boven peesscheden of op de oorschelp. Nierstenen kunnen leiden tot
recidiverende urineweginfecties, hematurie (bloederige urine) of koliekpijn door afsluiting van de
ureter.
Onderzoek
- Anamnese: risicofactoren en klachten bespreken
- Lichamelijk onderzoek: gericht op ontstekingsverschijnselen en tophi
4
