Samenvatting – Klinische psychologie 1: persoonlijkheidstheorieën en psychopathologie (PB0104)
Dit is een samenvatting voor deeltentamen 1 en bevat de volgende onderdelen:
Hoofdstukken 1 tot en met 10 van het tekstboek;
Teksten van boxen, figuren en modellen uit het boek;
Informatie uit het digitale werkboek YouLearn.
1
,Deel 1: klinische theorieën en theoretische referentiekaders
Youlearn 1.1 - Wat is klinische psychologie
Veelvoorkomend onderwerp is het onderscheid ‘normaal’ en ‘abnormaal’: wanneer zijn handelingen,
gedachten en gevoelens te beschouwen als symptomen van een psychische stoornis, en in welke gevallen
kunnen deze worden opgevat als een niet-pathologische variatie op ‘normaal’ gedrag?
Hoofdstuk 1 – Over klinische psychologie en ‘abnormaal’ gedrag
Volgens Duijker moet er onderscheid worden gemaakt tussen basisdisciplines en toepassingsgerichte
disciplines (zie hieronder). De klinisch werkende psychologen vormen de grootste groep, die in alle sectoren
werkzaam zijn.
Basisdisciplines Toepassingsgerichte disciplines
Functieleer Klinische en gezondheidspsychologie
Ontwikkelingspsychologie Arbeids- en organisatiepsychologie
Sociale psychologie (gedragsleer) Onderwijspsychologie
Persoonlijkheidspsychologie
Methodenleer
1.1 – Het terrein van de klinische psychologie
De kern van klinische psychologie bestaat uit psychische stoornissen (men spreekt ook wel van abnormal
psychology). Het vakgebied houdt zich vooral bezig met gedrag dat afwijkt van een bepaalde norm. Met name
om afwijkingen die lastig zijn voor de persoon/omgeving. Met afwijkingen in positieve zin houden ze zich vaak
niet bezig. Hier houden persoonlijkheidspsychologen zich meer mee bezig: zij studeren de verschillen tussen
mensen op gebied van capaciteiten en eigenschappen in het algemeen. Wanneer die capaciteiten echter weer
problemen geven, komt men terecht bij de klinische psychologie. Afwijkingen van de norm hebben betrekking
op diverse aspecten van het menselijk functioneren, hierbij kan het gaan om:
1. Aspecten van de individuele persoon: afwijkend gedrag (vb. excessief drinken), afwijkende gedachten (vb.
dwanggedachten) en afwijkende belevingen (vb. extreme angst). Kunnen afzonderlijk optreden, maar
hangen vaak samen. Veelvuldige dwanggedachten kunnen leiden tot angst etc.
2. Afwijking van de norm in relaties met anderen: vb. extreem overbezorgd om kinderen of agressief
optreden. Deze afwijkingen van wat ‘normaal’ is binnen sociale relaties, hebben vaak weer invloed op de
drie hierboven genoemde aspecten (gedrag/gedachten/beleving) binnen het individu.
Abnormale gedragingen, gedachten en gevoelens kunnen alleen worden verklaard tegen de achtergrond van
de normale processen. Kennis van de basisdiscipline (in box hierboven) is hierbij van groot belang.
Box 1.1 – De klinisch psycholoog versus de psychiater
Beiden partijen houden zich bezig met diagnostiek en behandeling van mensen met psychische problemen.
In de praktijk komt het voor dat zij dezelfde werkzaamheden verrichten. Verschil zit in de opleiding die zij
hebben gehad. De klinisch psycholoog heeft academische opleiding in psychologie (bachelor, master, plus
postdoctorale scholing tot gezondheidszorgpsycholoog en dan nog eens tweejarig postmastertraject tot
klinisch psycholoog), terwijl psychiater academische opleiding geneeskunde heeft (duurt zes jaar, de
specialisatie tot psychiater duurt vier jaar). Door het accent is een klinisch psycholoog in methodologisch
opzicht vaak beter onderlegd. Psychiaters hebben door hun medische scholing, vaak meer verstand van de
biologische aspecten van mentale psychische stoornissen. Zij hebben het recht psychofarmaca voor te
schrijven.
1.2 – Aspecten van ‘abnormaal’ gedrag
Seligman, Walker en Rosenhan (2001) onderscheiden zeven factoren die bepalen of gedrag als abnormaal of
pathologisch wordt beschouwd. Hoe meer factoren aanwezig zijn en hoe duidelijker op de voorgrond, hoe
eensgezinder men zal zijn in termen van normaal en abnormaal. Slechts zelden zijn ze allemaal aan de orde.
Gedrag is abnormaal als ten minste één van de aspecten zich voordoet (maar dit maakt het nog geen stoornis).
1. Persoonlijk lijden: bij veel stoornissen lijdt persoon erg onder zijn problemen (vb. depressief: voelt
ellendig, leeg, futloos). Persoonlijk lijden is echter geen voldoende voorwaarde om van pathologie te
kunnen spreken. Andersom hoeft psychische stoornis niet per se met persoonlijk lijden gepaard te zijn (als
je denkt Napoleon te zijn, kan je je daar heel prettig bij voelen).
2
,2. De (dis)functionaliteit van gedrag: mate waarin gedrag het dagelijks functioneren en welbevinden van
individu ondermijnt, bepaalt in sterke mate de beoordeling van de (ab)normaliteit. Gaat vooral om de
vraag of iemand nog in staat is om beroepsmatig te functioneren en bevredigende relaties met anderen te
onderhouden. Disfunctioneel gedrag belemmert het individuele functioneren op deze gebieden aanzienlijk
en verhinderen dat iemand zijn persoonlijke doelen bereikt, of het welbevinden/functioneren van anderen
verstoren. Niet elk gedrag dat functioneren van anderen ontregelt is een symptoom: vb. inbreker kan
slachtoffers leed toebrengen en naast hun bezittingen ook hun gevoel van veiligheid ontnemen, maar dit
normoverschrijdend gedrag betekent niet direct dat er sprake is van een psychische stoornis.
3. Irrationeel en onbegrijpelijk gedrag: als mensen in het gedrag van een ander geen logica of zin kunnen
ontdekken, zijn zij geneigd dit te zien als abnormaal (vb. boulimia nervosa-patiënte die zich eerst vol eet,
om vervolgens dit uit te braken).
4. Onvoorspelbaarheid en controleverlies: mensen hebben behoefte aan gevoel van beheersing die alleen
kan ontstaan als gedrag van anderen (enigszins) voorspelbaar is: consistente gedragingen en zichzelf in de
hand hebben. In een onvoorspelbare omgeving kan men zich kwetsbaar/bedreigd voelen. Met name als
deze omgeving het gevolg is van controleverlies kunnen gevoelens van bedreiging ontstaan. Of degene in
de omgeving dit gedrag als abnormaal zien, hangt van de situatie af. Seligman en collega’s (2001)
onderscheiden twee typen situaties waarin gedrag als controleverlies of verlies van zelfbeheersing (en
daardoor vaak als abnormaal) zal worden geïnterpreteerd. Dit zijn echter niet voldoende redenen om het
als psychische stoornis te bestempelen:
Situaties waarin regels die gewoonlijk het gedrag van persoon sturen plotseling niet meer
werkzaam zijn: het gedrag is ontremd (vb. in plaats van timide, een aanvlieging) > abnormaal.
Situaties waarin toeschouwer de oorzaak van het gedrag dat hij waarneemt, niet kent en op dat
moment ook niet kan achterhalen (vb. woest rondrennende vrouw zonder jas zien rondrennen.
Als je weet dat dit komt omdat zij een dief achterna rent is het oordeel ineens anders).
5. Opvallend en onconventioneel gedrag: bij beoordeling van andermans handelen kiezen mensen vaak hun
eigen gedrag als maatstaf. Gedrag dat hier sterk (opvallend) van afwijkt bestempelen zij eerder als
abnormaal (vb. onder de tattoos en piercings zitten met groen haar, als je dit zelf niet hebt). Of het opvalt
is in grote mate afhankelijk van hoe vaak dat gedrag voorkomt. In een grote stad zal je sneller diverse
kledingstijlen zien dan in een klein dorpje. Afwijkend van de norm hoeft echter nog niet als ‘gestoord’ te
worden beoordeeld. Alleen als mensen opvallend of non-conformistisch gedrag ook sociaal onwenselijk
achten, zijn zij geneigd dat gedrag pathologisch te vinden.
6. Gedrag dat een ongemakkelijk gevoel bij anderen teweegbrengt: als iemand de ongeschreven regels in
een bepaalde cultuur overschrijdt, kan dit anderen een gevoel van ongemak (observer discomfort)
teweegbrengen. Hierdoor zijn zij sneller geneigd dit als ‘abnormaal’ te bestempelen. Vb. de impliciete
sociale verwachtingen (ook wel restregels genoemd). Hiervan wordt men zich pas bewust als ze
overschreden worden. Vb. normaal om gepaste afstand te houden in een gesprek, als iemand dichterbij
komt staan kan dit een onprettig gevoel opleveren of een zwerver zien die probeert een slaapplaats in te
richten. Het ongemakkelijke gevoel vergroot de kans dat de toeschouwer dit als ‘abnormaal’ bestempelt.
7. Het overtreden van morele normen: naast het beoordelen van gedragingen als gangbaar of abnormaal,
vellen mensen vaak ook een moreel oordeel over het gedrag op basis van hun opvattingen over hoe
mensen zich zouden moeten gedragen (in termen van goed en kwaad: de slechte gedragingen worden als
abnormaal gezien). Tevens heeft men opvattingen over hoe men idealiter functioneert. Als dit minder
overeenkomt met hun eigen ideeën over optimaal functioneren, neemt kans op bestempeling abnormaal
toe.
Psychische stoornis (definitie DSM-5 van American Psychiatric Association, APA): ‘Een psychische stoornis is
een syndroom, gekenmerkt door klinisch significante symptomen op het gebied van de cognitieve functies, de
emotieregulatie, of het gedrag van een persoon dat een uiting is van een disfunctie in de psychologische,
biologische, of ontwikkelingsprocessen die ten grondslag liggen aan het psychische functioneren. Psychische
stoornissen gaan gewoonlijk gepaard met significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren op sociaal
of beroepsmatig gebied of bij andere belangrijke bezigheden. Een reactie op een veelvoorkomende stressor of
een verlies die te verwachten valt en cultureel wordt geaccepteerd, is geen psychische stoornis. Sociaal deviant
gedrag (politiek, seksueel of religieus vb.) en conflicten die zich vooral afspelen tussen individu en maatschappij
zijn geen psychische stoornissen, tenzij de deviantie of conflict het gevolg is van disfunctioneren van individu’.
De nadruk in de definitie ligt op de nadelige gevolgen die iemand kan ervaren. Psychische stoornissen worden
gedefinieerd door clusters van disfunctionele gedragingen die samengaan met persoonlijk lijden, of met een
3
, verslechtering van het functioneren (vb. in werk/relaties). Het systeem classificeert geen mesnen, maar
stoornissen die mensen hebben. Ter voorkoming dat mentale stoornissen een instrument zou worden voor
sociale repressies, zijn drie uitsluitende omstandigheden geformuleerd:
1. Te verwachten en cultureel aanvaarde reacties worden uitgesloten van de mentale stoornissen. Vb.
rouwreacties na overlijden van dierbare worden niet als psychische stoornis beschouwd. Als dit na een jaar
nog heftige vormen aanneemt, kan er sprake zijn van persisterende complexe rouwstoornis.
2. De definitie sluit ook langdurig deviant gedrag uit dat voortvloeit uit het behoren tot politieke, religieuze,
of seksuele minderheid. Vb. aanhanger Greenpeace die ageert tegen milieuvervuiling. Of voor iemand in
een Afrikaanse cultuur die te maken heeft van overlijden van een dierbare, is het normaal om in de
periode hierna tegen de overledene te praten.
3. Afwijkende gedrag moet niet voortkomen uit persoonlijk conflict tussen individu en maatschappij. Deze
omschrijving is wat vaag, maar Amerikaanse psychiaters wilde voorkomen dat vb. excentrieke kunstenaars
als ‘mentaal gestoorden’ worden beschouwd.
Meeste klinisch psychologen aanvaarden de APA-definitie van mentale stoornissen. Hoewel de DSM-5, het
classificatiesysteem van APA, is gebaseerd op impliciete veronderstelling dat het mogelijk is psychisch
‘gezonde’ mensen te onderscheiden van degenen met een psychische stoornis, erkent ook de de APA dat geen
enkele definitie het begrip mentale stoornis duidelijke afbakent. Toch zijn er pogingen gedaan: volgen hierna.
1.3 – Normaal en abnormaal: waar ligt de grens?
Statistisch model heeft betrekking op afgrenzingskwestie. De anderen hebben een wat breder bereik: ook de
behandeling en relatie tussen therapeut en cliënt wordt hierin meegewogen. Geen enkel model is in alle
opzichten bevredigend. Het hangt af van het probleem of de stoornis welk model de voorkeur heeft.
1.3.1 – Het statistisch model (normaalverdeling)
Model om vraagstuk over grens tussen normaal en abnormaal gedrag te beantwoorden. Uitgangspunt van dit
model is dat menselijke eigenschappen (vb. intelligentie of geneigdheid angstig te reageren), min of meer
normaal verdeeld zijn. Van abnormaliteit wordt gesproken bij extreem lage/hoge scores op schalen waarmee
de eigenschappen betrouwbaar en valide worden gemeten. Binnen dit model heeft ‘abnormaal’ uitsluitend een
statistische betekenis. Er zijn echter enkele problemen om de vraag naar (ab)normaliteit te beantwoorden:
1. Waar moet de grens tussen normaal en abnormaal worden getrokken? Het antwoord is arbitrair.
Uiteindelijk moeten de professionals het eens zien te worden. Dit statistische model is gebaseerd op een
dimensionele benadering van psychopathologie. In de handelingen wordt dan geen strakke grens
getrokken tussen abnormaal-normaal, maar krijgen verschillende scores betekenis in termen van zeer laag
– zeer hoog.
2. Het model specificeert volgens Oltmanns en Emery (2014) niet hoe ongewoon gedrag moet zijn om het
abnormaal te kunnen noemen: sommige vormen zijn zeer uitzonderlijk. Vb. genderidentiteitsstoornis dat
bij weinig mensen voorkomt. Het statistische model is hiervoor niet toereikend omdat de desbetreffende
eigenschap absoluut niet normaal verdeeld is. De ene stoornis komt minder voor dan de ander: in
statistisch opzicht is de ene stoornis abnormaler dan de andere.
3. Het maakt geen onderscheid tussen statistische afwijkingen die gepaard gaan met individueel lijden en
afwijkingen waarvoor dat niet geldt (extreme scores hoeven niet pijnlijk te zijn voor individu): vele
statistisch uitzonderlijke gedragingen/eigenschappen zijn niet pathologisch. Geldt voor intelligentie, maar
ook voor scores op onschuldige eigenschappen zoals lengte/spraakzaamheid. Met een lengte van 2.10
hoef je er nog niet onder te lijden. Het kan wel logisch zijn dat het hieruit voortkomt, maar dat is
afhankelijk van:
De draagkracht van de persoon.
De reacties van de omgeving.
1.3.2 – Het medisch of ziektemodel
Klinisch psychologen en psychiaters zijn van mening dat de oorzaken van psychische stoornissen gezocht
moeten worden in onderliggende mechanismen:
Somatogeen: lichamelijke aandoening die aan de psychische stoornis ten grondslag ligt. Voorbeeld is
dementia paralytica (algemene verlamming/neurosyfilis): kenmerkt zich door opvallende veranderingen in
persoonlijkheid, grootheidswanen en depressies en later verlammingsverschijnselen die veroorzaakt
kunnen worden door syfilisinfectie (antibiotica helpt dit genezen).
4
