Management en Organisatie
Hoofdstuk 10 ziekenhuizen
Het ziekenhuis is een centrum van expertise op verschillende medische-
specialistische terreinen met mogelijkheden voor hoog complexe, technische
geavanceerde diagnostiek, behandeling en verpleging. Een minder bekende
functie van een ziekenhuis is isolatie van mensen met een infectieziekte. Er zijn
verschillende soorten ziekenhuizen. Namelijk de algemene ziekenhuizen
leveren vooral (medisch-specialistische) basiszorg en bepaalde vormen van
topklinische zorg. Categorale ziekenhuizen bieden zorg aan specifieke
groepen patiënten. Denk hierbij aan kankercentra, epilepsieklinieken en
dialysecentra. In de zogeheten derde lijn leveren academische ziekenhuizen
basiszorg en topklinische zorg (voor de regio) en topreferente zorg voor een
groot deel van Nederland of heel Nederland. Bij topreferente zorg gaat het om
diagnosticeren en behandelen van zeldzame of zeer complexe aandoeningen.
Een zelfstandig behandelcentrum biedt medische-specialistische zorg die in
het basispakket van de zorgverzekering zit. Meestal gaat het om planbare zorg,
waarvoor geen opname nodig is. Een privékliniek biedt medisch-specialistische
zorg die niet in het basispakket zit. Naast de verschillende soorten ziekenhuizen
zijn er ook verschillende soorten ziekenhuiszorg:
a) Acute zorg
b) Chronische zorg
c) Electieve (planbare) zorg
a. Laagcomplex, in groot volume
b. Hoogcomplex, in klein volume
Tot de zogenaamde basisspecialismen die een algemeen ziekenhuis in huis heeft,
behoren van oudsher de interne geneeskunde, chirurgie (heelkunde),
kindergeneeskunde, verloskunde en gynaecologie, oogheelkunde en KNO.
Daarnaast zijn er vaak andere specialismen, deelspecialismen en
ondersteunende specialismen. Verwijzing vindt meestal plaats naar de
polikliniek. De opnameduur daalt nog steeds. Dit komt mede door de
fysiotherapeutische programma vóór een operatie. Er is veel samenwerking
tussen de disciplines. De verpleegkunde is vaak het spin in het web. Er zijn veel
ontwikkelingen gaande in ziekenhuizen, op heel verschillende terrein.
Technologische ontwikkelingen gaan in rap tempo door in de directe
patiëntenzorg. Steeds meer ziekenhuizen bieden niet meer alle soorten zorg en
specialismen, maar concentreren zich op zorg waarin ze expertise hebben.
Ziekenhuizen krijgen betaald per prestatie. Prestaties worden uitgedrukt in
diagnose-behandelcombinaties. Voor een deel daarvan staan de tarieven vast,
voor een andere deel bepaalt het ziekenhuis zelf de prijs. Elk ziekenhuis
onderhandelt met de zorgverzekeraars over de zorg die de zorgverzekeraar wil
inkopen. Dat wil zeggen: over de prijs en de hoeveelheid van het vrij
onderhandelbare deel van de diagnose-behandelcombinaties. De
zorgverzekeraar kan ook eisen stellen aan de kwaliteit van de zorg.
Een grote ergernis voor zowel patiënten als zorgverleners zijn wachttijden op de
poliklinieken en de wachttijd voordat je er terechtkunt voor een afspraak. Er zijn
methodieken ontwikkeld om wachttijden en wachtlijsten te verkorten, afgekeken
van de luchtvaart. Per januari 2012 is er een tijdelijke regeling ingegaan;
verpleegkundige specialisten en physician assistants mogen binnen hun
,deskundigheidsgebied indicaties stellen tot voorbehouden handelingen en deze
uitvoeren, waaronder puncties doen en medicatie voorschrijven.
Een nieuwe ontwikkeling is de organisatie van de zorg naar patiëntencategorie.
Groepen patiënten met dezelfde aandoening doorlopen hetzelfde onderzoeks-en
behandeltraject. Ziekenhuizen zijn van oudsher stichtingen zonder winstoogmerk.
Het merendeel van de ongeveer twaalfduizend medisch specialisten is in dienst
van het ziekenhuis. De stichtingsvorm van het ziekenhuis en ondernemerschap
van medisch specialisten leveren wrijving op over de organisatie van het
ziekenhuis en de zeggenschap. Veel ziekenhuizen zijn bezig onderdelen voor
planbare zorg onder te brengen in zelfstandige behandelcentra, vaak in
samenwerking met de eigen medische specialisten. Zo kunnen ook ziekenhuizen
winst maken en kunnen specialisten als aandeelhouder delen in de winst.
Medisch specialisten werken samen met huisartsen. Zo nodig over een
gezamenlijke patiënt, maar meestal in de vorm van gezamenlijke
casusbespreking, farmacotherapeutisch overleg, nascholing en spreekuren. In
een aantal regio’s zijn zorgketens opgezet waarin ziekenhuizen deelnemen,
bijvoorbeeld in de CVA ketenzorg. Voorbeelden voor zorg die in tijd na elkaar
plaats vind: huisarts verwijzing ziekenhuisopname en ontslag huisarts of
revalidatiecentrum of verpleeghuis. Onderdeel van de ketenzorg kan zijn dat
medisch specialisten en verpleegkundig specialisten uit het ziekenhuis buiten het
ziekenhuis zorg verlenen. Voor professionals die onder de wet BIG vallen, geld
dat zij hun deskundigheid op peil moeten houden. beroepsgroepen stellen zelf de
eisen waaraan de professionals moeten voldoen. Die eisen betreffen de omvang
van de beroepsuitoefening en nascholing, soms ook deelname aan visitatie. Voor
medisch specialisten is door de beroepsorganisatie een beoordelingssysteem
ontworpen op basis van een portfolio met zelfevaluatie, 360 graden feedback,
een persoonlijk ontwikkelingsplan en een jaarlijst functioneringsgesprek met een
externe auditor. Terwijl de raad van Bestuur eindverantwoordelijk is voor de
kwaliteit van de zorg, kan die dat niet waarmaken omdat medisch specialisten
geen verantwoording aan de raad afleggen over hun handelen.
Kwaliteitsverbetering kan afdelingsbreed of ziekenhuisbreed plaatsvinden, mono-
of multidisciplinair. Monodisciplinair, binnen een verpleegkundig team, door
pijnindicatoren te ontwikkelen en metingen uit te voeren. Er is een basisset
ontwikkeld voor kwaliteitsindicatoren m.b.t. veiligheid:
1. Veiligheidsprogramma
a. Ziekenhuissterfte
b. Vermijdbare sterfte en schade
2. VMS (veiligheidsmanagementsysteem)
a. Postoperatieve wondinfectie
b. Sepsis
c. Vitaal bedreigde patiënten
d. Medicatieverificatie bij opname en ontslag
e. High risk medicatie
f. Verwisseling van/bij patiënten
g. Voorkomen nierinsufficiëntie
Hoofdstuk 11 revalidatie instelling
Revalidatie is gericht op herstel of verbetering van de mogelijkheden van mensen
met een lichamelijk letsel of functiebeperking. Het doel is dat mensen daardoor
meer mogelijkheden krijgen om zelfstandig te functioneren en te participeren in
,de maatschappij. De revalidatie instelling werkt samen met de huisarts, thuiszorg
en andere instellingen in de zorgketen. Revalidatie vergt altijd een
multidisciplinaire aanpak. Gezondheidsproblemen variëren sterk, maar
neurologische problemen vormen een belangrijke groep. Ongeveer driekwart van
de jeugdige patiënten in de poliklinische zorg heeft een neurologisch probleem,
bij volwassenen is dit de helft. Nieuwe vormen van zorgverlening wordt
ontwikkeld, zoals groepsconsult. Een kleine groep revalidanten met bijvoorbeeld
een CVA komt gelijktijdig op het spreekuur van de revalidatiearts en de
verpleegkundige. Op die manier horen en leren ze van elkaar.
Hoofdstuk 12 Verpleeg- en verzorgingshuizen
Er zijn steeds meer ouderen en meer zeer oude mensen. Die kampen vaak met
gezondheids-problemen en ondervinden daardoor beperkingen in hun zelfzorg.
De woon- en zorgvoorzieningen bieden vaak dagopvang, nachtopvang en
diensten aan ouderen in de omgeving. Alleen ouderen met een blijvende
behoefte aan zorg met verblijf, waarbij permanent toezicht of permante zorg in
de nabijheid nodig is mogen nog worden opgenomen. Voor ouderen met een
lichtere zorgbehoefte is er geen indicatie voor verblijf en geen vergoeding. Pas
nadat is vastgesteld dat zorg met verblijf geïndiceerd is kunnen mensen in een
verzorgings- of verpleeghuid worden opgenomen. Veelvoorkomende bijkomende
gezondheidsproblemen en complicaties zijn gehoor- en gezichtsproblemen,
luchtweginfecties, urineweginfecties en depressie. Depressie komt meer voor bij
ouderen in een verpleeghuis dan bij ouderen die in een verzorgingshuis of thuis
wonen. Risicofactoren voor een depressie bij ouderen in een verpleeghuis zijn:
- Lichamelijke beperkingen
- Hoger opgeleid zijn
- Scheiding van de partner door de opname
- Eenzaamheid
- Neiging tot piekeren
Naast somatische en psychogeriatrische verpleeghuizen zijn er verpleeghuizen of
afdelingen voor specifieke patiëntencategorieën, zoals mensen met Huntington.
Daarnaast zijn er ook afdelingen voor ‘dubbelzorg’; voor mensen met zowel
somatisch als gedrags- en/of psychiatrische problemen. Er wordt in de
verpleeghuizen veel multidisciplinair gewerkt. Het CIZ (centraal indicatieorgaan
Zorg) geeft een indicatie af voor verblijf met zorg en bepaalt het zorgprofiel: de
zorgbehoefte naar aard, inhoud en globale omvang. De arts is
eindverantwoordelijk voor alles. Er is een omslag geweest van aanbodgerichte
zorg naar vraaggerichte zorg. Meerpersoonskamers zijn omgebouwd naar
eenpersoonskamers, personeel is geschoold in vraaggericht werken en
werkroutines worden aangepast. Instellingen stellen samen met hun cliënt een
zorgleefplan op. Daarin worden in vier domeinen de behoeften en de afspraken
over de zorg beschreven: lichamelijk welbevinden, mentaal welbevinden,
participatie en woon-en leefomstandigheden.
Verpleeghuizen moeten op grond van de kwaliteitswet Zorginstellingen (1996)
elk jaar verantwoording afleggen over de geleverde zorg. Om dat te kunnen doen
beschikken ze over een kwaliteitssysteem. De meeste instellingen hebben een
procedure voor het melden van incidenten in de directe cliëntenzorg (MIC), het is
geen wettelijke verplichting. Wel is er een meldingsplicht van calamiteiten en
seksueel misbruik.
, De mening van cliënten wordt geïnventariseerd via standaard vragenlijsten
(consumer quality index). Deze metingen hebben een signaalfunctie, maar
meestal wordt niet duidelijk wat er precies aan short. Het bestaande tekort aan
verpleeghuisplaasten, vooral voor dementeren, zal in de komende jaren naar
verwachting toe nemen. Alleen mensen met een blijvende behoefte aan ‘zware
zorg’ krijgen een indicatie. Een groep verpleeghuizen (topcare) heeft de krachten
gebundeld om topzorg te bieden in de langdurende zorg. Topzorg omvat
specialistische zorg voor mensen met een bijzondere en/of complexe ziekte in de
langdurende verpleeghuiszorg, waarbij vragen bestaan over preventie, kwaliteit
of doelmatigheid van de zorg. Het samenwerkingsverband wil hun topzorg
onderzoeken, verder ontwikkelen, innoveren en implementeren (O2 en I2).
Hoofdstuk 13 palliatieve en terminale zorg
De palliatieve zorg heeft pas in de jaren negentig aandacht gekregen. Dit is de
zorg in de laatste periode van het leven, gericht op kwaliteit van leven, op
comfort en draaglijk maken van de laatste maanden, weken en dagen. Palliatieve
zorg is een benadering die de kwaliteit van leven van patiënten met een
levensbedreigende aandoening en hun naasten verbetert door lijden te
voorkomen en te verlichtingen, door vroegtijdig signalering en zorgvuldige
behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en
spirituele aard. De meeste mensen willen zo lang mogelijk in hun eigen omgeving
blijven, hun gewone leven leiden en familie en vrienden ontvangen zoals altijd.
Een hospice is een zorginstelling voor palliatieve en terminale zorg. In een high
care hospice zijn 24 uur per dag verpleegkundigen aanwezig. Soms heeft iemand
niet veel verpleegkundige zorg nodig, maar is zijn eigen woonruimte niet geschikt
om de benodigde zorg te kunnen bieden. Dan kan opname in een bijna-thuishuis
een oplossing bieden, een kleinschalige voorziening die door vrijwilligers wordt
gerund (low care hospice). Door financiële impuls van de overheid zijn kennis,
kennisnetwerken en voorzieningen gerealiseerd. Er zijn netwerken palliatieve
zorg opgericht waar instellingen zich bij kunnen aansluiten. Onder een netwerk
wordt hier verstaan: samenwerkende professionals en vrijwilligersorganisatie en
vrijgevestigde beroepsoefenaren. Tevens is er een landelijk ondersteuningspunt
voor zorgverleners opgezet, Agora. Belangrijk bij palliatieve zorg is dat de
(thuis)zorg snel geleverd wordt. De continuïteit van zorg vraagt bij palliatieve
zorg extra aandacht. Het heeft de voorkeur om zoveel mogelijk vaste
zorgverleners in te zetten.
In uiterste nood kan palliatieve sedatie worden toegepast. Palliatieve sedatie
houdt in dat een patiënt in diepe slaap wordt gebracht als hij ernstig lijdt onder
klachten die niet met andere middelen bestreden kunnen worden. Het gaat dan
om ernstige benauwdheid, pijn en verwardheid die onvoldoende reageren op
andere behandelingen.
Hoofdstuk 14 GGZ
Psychische problemen komen steeds meer voor. Ruim veertig procent van de
Nederlanders heeft ooit ene psychische stoornis gehad. Angst, depressie en
middelengebruik vormen de top 3. Meestal kan iemand met een psychisch of
psychosociaal probleem met kortdurende hulp van de huisarts of een
maatschappelijk werker weer verder. de huisarts fungeert ook in de geestelijke
gezondheidszorg als poortwachter. De huisarts behandeld een aantal psychische
stoornissen zelfstandig. Maatschappelijk werkers helpen mensen met problemen
op het gebied van maatschappelijke of persoonlijk functioneren. Ze helpen het
