H1 Over klinische psychologie en ‘abnormaal’ gedrag
Hoogleraar Duijker onderscheidt basisdisciplines en toepassingsgerichte disciplines in de psychologie.
Basisdisciplines Toepassingsgerichte disciplines
• Functieleer • Klinische en gezondheidspsychologie
• Ontwikkelingspsychologie • Arbeids- en organisatiepsychologie
• Sociale psychologie • Onderwijspsychologie
• Persoonlijkheidspsychologie
• Methodenleer
Van alle in de praktijk werkzame psychologen vormen de klinisch werkende psychologen verreweg
de grootste groep. Klinisch psychologen treffen we in alle sectoren van de gezondheidszorg aan.
1.1 Het terrein van de klinische psychologie
Klinische psychologie: Het gebied van de psychologie dat zich bezighoudt met afwijkend, slecht-
aangepast en abnormaal menselijk gedrag. Onder de grote paraplu van klinische praktijken vallen
diagnose, classificatie, behandeling, preventie en onderzoek.
De kern van de klinische psychologie wordt gevormd door de psychische stoornissen. Clinical
psychology wordt ook wel abnormal psychology genoemd. Hieruit wordt duidelijk dat het vakgebied
zich vooral bezighoudt met gedrag dat afwijkt van een bepaalde norm. Het gaat daarbij met name
om afwijkingen die lastig zijn voor de persoon zelf of voor zijn omgeving. Met afwijkingen van de
norm in gunstige zin houden klinisch psychologen zich doorgaans niet bezig.
Afwijkingen van de norm kunnen betrekking hebben op verschillende aspecten van het menselijk
functioneren:
1. Binnen een persoon. Er kan daarbij sprake zijn van afwijkend gedrag (excessief drinken),
afwijkende gedachten (dwanggedachten) of afwijkende belevingen (extreme angsten). Die
afwijkingen kunnen afzonderlijk optreden, maar in veel gevallen is er sprake van een
combinatie van afwijkingen op deze drie gebieden.
2. In relatie tot andere mensen, bijvoorbeeld overbezorgd, extreem agressief of extreem
teruggetrokken. Deze afwijken van wat ‘normaal’ is binnen sociale relaties, hebben vaak
weer invloed op het gedrag, de gedachten en belevingen binnen het individu.
Abnormale gedragingen, gedachten en gevoelens kunnen alleen verklaar worden tegen de
achtergrond van normale processen. Hier zien we ook het belang van de basisdisciplines van de
psychologie: kennis van de ‘normale’ psychologische functies (waarnemen, denken, geheugen), van
de ‘normale’ ontwikkeling, van de sociale psychologie en de persoonlijkheidspsychologie is nodig om
afwijkingen van de norm te kunnen vaststellen en begrijpen.
In sommige gevallen zullen verschillende klinisch psychologen tamelijk eensgezind zijn in hun oordeel
over het gedrag van een persoon. Vaker is het onderscheid tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’ minder
duidelijk.
De klinisch psycholoog versus de psychiater
Psychiater Klinisch psycholoog
• Academische opleiding geneeskunde (6 • Academische opleiding in de
jaar) → 4 jaar specialisatie tot psychologie (4 jaar).
psychiater.
1
, • Recht om psychofarmaca voor te • 4-jarige master Klinische psychologie →
schrijven aan patiënten. postdoctorale scholing → klinisch
• Biologisch vaak beter onderlegd. psycholoog.
• De wet BIG (Beroepen in de Individuele
Gezondheidszorg) maakt verschil tussen
generalist en specialist.
• Methodologisch vaak beter onderlegd.
1.2 Aspecten van ‘abnormaal’ gedrag
Seligman, Walker en Rosenhan onderscheiden zeven factoren die bepalen of gedrag als abnormaal of
pathologisch wordt beschouwd. Hoe meer van deze factoren aanwezig zijn en hoe duidelijker zij op
de voorgrond treden, hoe eensgezinder mensen zullen zijn in hun beoordeling van dat gedrag in
termen van normaal of abnormaal. Wil men van abnormaliteit kunnen spreken, dan moet ten minste
één van die aspecten zich voordoen. Wanneer men een bepaalde gedraging als abnormaal
beschouwt, wil dit niet zeggen dat er sprake is van een psychische stoornis.
1. Persoonlijk lijden
Bij veel psychische problemen lijdt de persoon erg onder zijn problemen. Persoonlijk lijden is echter
geen voldoende voorwaarde om van pathologie te kunnen spreken. Mensen maken in hun leven
gebeurtenissen mee die leed veroorzaken. Andersom hoeft een psychische stoornis niet
noodzakelijkerwijs gepaard te gaan met persoonlijk lijden.
2. De (dis)functionaliteit van het gedrag
De mate waarin gedrag het dagelijks functioneren en het welbevinden van het individu ondermijnt,
bepaalt in sterke mate de beoordeling van (ab)normaliteit. Het gaat vooral om de vraag of iemand in
staat is beroepsmatig te functioneren en bevredigende relaties met anderen te onderhouden.
Sommige gedragingen zijn disfunctioneel: zij belemmeren het individuele functioneren op deze
gebieden aanzienlijk en verhinderen dat een persoon zijn doelen bereikt. Gedragingen kunnen ook
disfunctioneel zijn omdat zij het welbevinden en het functioneren van anderen verstoren. Niet elk
gedrag dat het functioneren van anderen ontregelt, is echter een symptoom van een psychische
stoornis.
3. Irrationeel en onbegrijpelijk gedrag
Als mensen in het gedrag van een ander geen logica of zin kunnen ontdekken, zijn zij geneigd die
ander als abnormaal te bezien.
4. Onvoorspelbaarheid en controleverlies
Mensen hebben de behoefte hun omgeving en hun eigen leven zo veel mogelijk te beheersen. Dat
kan alleen als het gedrag van anderen enigszins voorspelbaar is. In een onvoorspelbare omgeving
zullen velen zich kwetsbaar en bedreigd voelen. Met name als onvoorspelbaar gedrag van een ander
het gevolg lijkt van controleverlies, kunnen gevoelens van bedreiging ontstaan.
Het ligt aan de situatie of het gedrag als abnormaal zal worden beoordeeld. Er worden twee typen
situaties onderscheiden waarin gedrag dikwijls als controleverlies of verlies aan zelfbeheersing zal
worden geïnterpreteerd:
1. Situaties waarin de regels die gewoonlijk het gedrag van een persoon sturen plotseling niet
meer werkzaam zijn. Het gedrag is ontremd.
2. Situaties waarin de toeschouwer de oorzaak of aanleiding van het gedrag dat hij waarneemt,
niet kent en op dat moment ook niet kan achterhalen.
2
,Ook hier geldt dat onvoorspelbaarheid en controleverlies op zich geen voldoende redenen zijn om
een psychische stoornis te veronderstellen.
5. Opvallend en onconventioneel gedrag
Bij beoordeling van het handelen van anderen kiezen mensen vaak hun eigen gedrag als maatstaaf.
Gedrag dat sterk afwijkt van de wijze waarop zij zichzelf gedragen, zullen zij eerder abnormaal of
ongebruikelijk vinden. Als dat gedrag opvallend is, is het oordeel ‘abnormaal’ nog waarschijnlijker. Of
gedrag opvalt is afhankelijk van hoe vaak dat gedrag voorkomt. Opvallend of onconventioneel gedrag
mag dan afwijkend of zeldzaam zijn, het hoeft nog niet als ‘gestoord’ te worden beoordeeld. Alleen
als mensen opvallend of non-conformistisch gedrag ook sociaal onwenselijk achten, zijn ze geneigd
dat gedrag pathologisch te vinden.
6. Gedrag dat een ongemakkelijk gevoel bij anderen teweegbrengt
Als iemand gedrag vertoont waarmee de ongeschreven regels in een bepaalde cultuur worden
overschreden, kan dat bij anderen een gevoel van ongemak (observer discomfort) teweegbrengen.
Dit gevoel leidt ertoe dat die anderen geneigd zijn dat gedrag ‘abnormaal’ te vinden. Het gaat hier
niet om regels die mensen in hun jeugd expliciet leren, maar om impliciete sociale verwachtingen.
Van deze impliciete regels – restregels – wordt men zich vaak pas bewust als iemand ze overschrijdt.
7. Het overtreden van morele normen
Mensen vellen dikwijls ook een moreel oordeel over gedrag. Dat doen zij op basis van hun
opvattingen over hoe mensen zich zouden moeten gedragen. Vaak gaat het om een oordeel in
termen van goed en kwaad, waarbij ‘slechte’ gedragingen ‘abnormaal’ worden gevonden. Daarnaast
hebben mensen opvattingen over hoe men idealiter in een moderne samenleving functioneert.
Naarmate gedrag van een ander minder overeenkomt met hun eigen ideeën over optimaal
functioneren, neemt de kans toe dat zij het desbetreffende gedrag ‘abnormaal’ vinden.
Psychische stoornis
Een aantal van de hierboven genoemde aspecten is terug te vinden in de definitie van psychische
stoornissen van de American Psychiatric Association (APA), zoals gepresenteerd in het
classificatiesysteem voor psychische stoornissen, de DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders).
Definitie: een psychische stoornis is een syndroom, gekenmerkt door klinisch significante symptomen
op het gebied van cognitieve functies, de emotieregulatie of het gedrag van een persoon, dat een
uiting is van een disfunctie in de psychologische, biologische of ontwikkelingsprocessen die ten
grondslag liggen aan het psychische functioneren. Psychische stoornissen gaan gewoonlijk gepaard
met significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren op sociaal of beroepsmatig gebied of
bij andere belangrijke bezigheden.
In deze definitie ligt de nadruk op de nadelige gevolgen die een gedrags- of psychologisch syndroom
voor de betrokkene kan hebben. Psychische stoornissen worden gedefinieerd in clusters van
disfunctionele gedragingen, die samengaan met persoonlijk lijden, of met een verslechtering van het
functioneren. In de DSM-5 wordt nadrukkelijk gesteld dat het systeem geen mensen classificeert,
maar stoornissen die mensen hebben.
Om te voorkomen dat de definitie van mentale stoornissen een instrument zou worden voor sociale
repressie, zijn drie ‘uitsluitende omstandigheden’ geformuleerd:
1. Te verwachten en cultureel aanvaardbare reacties (bijvoorbeeld rouwreacties kort na het
overlijden van een dierbare).
2. Deviant gedrag dat voortvloeit uit het behoren tot een politieke, religieuze of seksuele
minderheid (bijvoorbeeld een lid van Greenpeace die ageert tegen vervuiling).
3
, 3. Afwijkend gedrag moet niet voortkomen uit een persoonlijk conflict tussen het individu en de
maatschappij.
1.3 Normaal en abnormaal: waar ligt de grens?
Er zijn verschillende modellen die uitspraken mogelijk maken over het onderscheid tussen normaal
en abnormaal gedrag. Drie van dergelijke modellen zijn het statistisch model, het medisch of
ziektemodel en het leer- of onderwijsmodel.
1.3.1 Het statistisch model
Uitgangspunt van het statistisch model is dat
menselijke eigenschappen min of meer
normaal verdeeld zijn. Van abnormaliteit
wordt dan gesproken bij extreem lage of
extreem hoge scores op schalen waarmee
deze eigenschappen betrouwbaar en valide
worden gemeten.
Er zijn enkele problemen bij dit model:
• Het is onduidelijk waar precies de grens tussen normaal en abnormaal gedrag getrokken
moet worden. De grens is arbitrair.
• Het model specificeert niet hoe ongewoon gedrag moet zijn om het abnormaal te kunnen
noemen. Het statistisch model is soms ontoereikend, omdat sommige eigenschappen niet
normaal verdeeld zijn. De ene stoornis is in statistisch opzicht abnormaler dan de andere.
• Het statistisch model maakt geen onderscheid tussen statistische afwijkingen die gepaard
gaan met individueel lijden en afwijkingen waarvoor dat niet geldt. Vele, statistisch
uitzonderlijke gedragingen of eigenschappen zijn helemaal niet pathologisch. Extreme scores
hoeven niet pijnlijk te zijn voor het individu zelf.
1.3.2 Het medisch of ziektemodel
Veel klinisch psychologen en psychiaters nemen aan dat de oorzaken van psychische stoornissen
moeten worden gezocht in onderliggende mechanismen. Dit mechanismen kunnen somatogeen of
psychogeen zijn:
• Somatogeen: een lichamelijke aandoening ligt aan de psychische stoornis ten grondslag.
• Psychogeen: aan een stoornis ligt een psychologisch mechanisme ten grondslag.
Volgens aanhangers van het medisch
model zijn psychische stoornissen
vergelijkbaar met somatische ziekten en
dus het beste te verhelpen door
onderliggende mechanismen te
bestrijden. Voor zover er inderdaad
dergelijke mechanismen aantoonbaar
zijn, is het medisch model goed
verdedigbaar.
Kritiek op het medisch of ziektemodel:
• Cliënt in afhankelijke rol.
• Bij veel psychische stoornissen is geen onderliggend mechanisme aangetoond, zodat het
twijfelachtig is of er wel sprake is van ‘ziekte’. Daardoor is het ook de vraag of de term
genezing wel op zijn plaats is.
4
