Hoofdstuk 1 inleiding in kwaliteit en veiligheid van zorg
40% van patiënten krijgt geen optimale zorg en 20% van de diagnostische verrichtingen en
behandelingen zijn onnodig. Van patiënten met ziekenhuisopnames loopt 10% schade op, waarvan
de helft was te voorkomen. Optimale zorg is:
- effectief;
- doelmatig;
- Moreel verantwoord;
- Patiëntgericht;
- Veilig, zonder bijwerkingen
Veiligheid, het is de kunst de omgeving (systeem, team en apparatuur) zo veilig te maken dat deze
vergissingen worden voorkomen of tijdig worden opgemerkt.
Evidence based kwaliteitsverbetering
Hedendaagse richtlijnen zijn gebaseerd op systematische reviews. Er worden uitgangsvragen bedacht
en vervolgens wordt er gezocht naar een systematische review voor het onderzoeken van de
wetenschappelijke literatuur om de vragen te beantwoorden. Het vertalen van deze antwoorden in
concrete aanbevelingen levert de basis voor de richtlijn.
Ook voor kwaliteitsverbeteringen wordt net als bij richtlijnen verwacht dat er wetenschappelijk
bewijs is voor de werkzaamheid ervan.
Veranderen, een cyclisch proces
Plan-Do-Check-Act-kwaliteitscyclus (PDCA) om kwaliteitsverbetering te
bewerkstelligen (William Edwards Deming). ‘Plan’ het plannen van een
verbetering (projectplan), ‘Do’ voor de uitvoering. ‘Check’ voor het meten en
analyseren van de resultaten, ‘Act’ voor de uitvoering van een op grond van de
metingen bijgesteld verbeterplan.
Semmelweis uitvinder van handenwassen voor medici.
Hoe kun je meten of je goede kwaliteit van zorg hebt? Door metingen te
verrichten op het gebied van de zorgstructuur, het zorgproces en de zorguitkomst.
Structuurindicatoren zeggen iets over de aanwezigheid van organisatorische randvoorwaarden voor
goede zorg. Procesindicatoren zeggen iets over het al dan niet (juist) uitvoeren van een handeling.
Uitkomstindicatoren meten de resultaten van zorg.
Innovators ontwikkelen de innovatie, de early adaptors is een wat grotere groep die snel de nieuwe
denkbeelden in hun praktijk inbouwen.
- Roger’s Diffusions of Innovation: als ongeveer 20% van de doelgroep de vernieuwing toepast
gaat de rest vanzelf mee.
Lagards (achterblijvers) proberen actief een verandering tegen te houden.
Zorg moet doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht zijn. Op basis van deeze wet en het belang van
veilige zorg en goed functionerende zorgprofessionals kan kwaliteit in de volgende domeinen worden
onderscheiden (oude Kwaliteitswet Zorginstellingen (1996):
1. professionele kwaliteit van zorg; doeltreffend, veilig, effectief door competente
zorgverleners;
2. Organisatorische kwaliteit; doelmatig wordt aangeboden
3. Patiëntgerichte zorg; afgestemd op wensen, noden en behoeften;
4. Verantwoorde zorg (maatschappelijk, moreel en juridisch) zorg die tijdig, vrij toegankelijk en
geïndividualiseerd naar de unieke patiënt wordt verleend door een verantwoord gedragende
zorgverlener die bereid is verantwoording af te leggen (professioneel gedrag).
,Er is geen hiërarchie in het belang van elk domein; de patiënt staat centraal bij medisch handelen.
Ook zijn de domeinen niet van elkaar te scheiden en lopen elementen van professionele,
patiëntgerichte en verantwoorde zorg door elkaar heen.
Professionele kwaliteit: Meten van een probleem door te meten wat de adherentie is aan evidence
based aanbevelingen (welk % van de myocardinfarct patiënten krijgt een bètablokker). Vervolgens
analyseren waarom een bepaalde aanbeveling niet opgevolgd wordt (knelpunt analyse), en daar
verbeterinterventies op richten. Daarna meten of de adherentie is verbeterd.
Organisatorische kwaliteit: wachttijd voor ontslag van CVA patiënten uit het ziekenhuis aanpakken
door bedden in een revalidatie kliniek te huren (financieel aantrekkelijk, reductie aantal verkeerde
bedden, vroege revalidatie verbeterd herstel).
Patiëntgerichte zorg: ervaringen van patiënten meten. Indien ondermaats dit aanpakken.
Veranderstrategieën
Macro: hoe zorg nationaal georganiseerd is
Meso: lokale organisatie; niveau zorginstelling, afdeling,
praktijk
Micro: behandelteam, zorgverleners en patiënt
- Veranderingen moeten vaak op elk vlak worden
ingevoerd.
De rol van arts is onderhevig aan veranderingen.
- Vroeger: beperkte medische mogelijkheden, patriarchale een-op-een relatie met de patiënt,
verlengde-arm constructie via de verpleegkundige of paramedicus, androgene cultuur met
veelvoud aan mannen. Problemen
werden binnenskamers gehouden.
- Nu: mogelijkheden sterk toegenomen,
verdergaande specialisatie. Meer oudere
patiënten met meer comorbiditeit
multiprofessionele teams. Door
afstemmen vraag en aanbod is er een
betere capaciteitsplanning gekomen. Zorg
is gestandaardiseerd, coördinatie verloopt
via speciale functionarissen (case
managers), overdracht is geprotocolleerd.
Via voorlichting en scholing worden
patiënten geleerd zelf hun zorg te regelen.
Meer vrouwen. Meer focus voor sociale
gevolgen van de ziekte. Handelen
gebaseerd op evidence.
Artsen moeten verantwoording kunnen afleggen
aan henzelf (reflectie), collega’s (meningen,
beoordelingen), patiënten (keuze-informatie) en
maatschappij (doelmatigheid, veiligheid).
Ongelijkheid t.g.v. ras, afkomst en geslecht verkleinen, werken aan continue verbetering van
kwaliteit, belangen van patiënten boven economische belangen stellen en inadequaat gedrag van
collega’s/klinieken en instellingen melden.
Voor Nederlandse artsen zijn de competenties omschreven in het Kwaliteitsmanifest (2003, KNMG).
,Kenmerken van ‘modern’ professioneel gedrag;
- Professionele waarden zijn in overeenstemming met publieke verwachtingen;
- Expliciete standaarden voor prestaties;
- Collectieve verantwoordelijkheid voor het monitoren van prestaties;
- Systematisch aan het publiek aantonen dat professionals up-to-date zijn en goed presteren;
- Regelingen voor disfunctionerende artsen;
- Vermijden discriminatie en bevorderen van eerlijke verdeling van middelen;
- Het belang van patiënten vooropstellen, hen met compassie, waardigheid en respect
behandelen, hun autonomie respecteren, het handhaven van vertrouwelijkheid, eerlijk zijn
en het vermijden van ongepaste relaties;
- In relaties met collega’s constructief samenwerken, acties ondernemen bij slecht
functioneren en op juiste wijze omgaan met verschillende belangen;
- Leveren van goede zorg en de klinische kennis en vaardigheden up-to-date houden.
Kernpunt: arts is bereid verantwoording af te leggen.
Hoofdstuk 3: patiëntparticipatie en patiëntgerichte zorg
Volgens de NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie) is patiëntgerichte zorg het
realiseren van vraag gestuurde zorg voor patiënten en consumenten vanuit het patiënten
perspectief, uitgaande van:
- Solidariteit, keuzevrijheid en behoud van persoonlijke autonomie.
Patiënten zijn een bron van ervaringskennis, maar ook als partner van kennis. Effectiviteit en
doelmatigheid moeten niet alleen bepaald worden door het medische perspectief, maar ook door
het perspectief van mensen.
- Individuele patiënten participatie (consult)
- Collectieve patiënten participatie (beleid en inrichting zorg)
Sinds 1995 WGBO (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst).
De NPCF heeft ook 5 domeinen gecreëerd wat betreft patiëntgerichtheid.
1. Waardering en respect (privacy waarborgen)
2. Aandacht voor sociale en fysieke-omgeving (naasten zien als onderdeel behandelteam)
3. Uitwisseling van informatie (keuze ondersteunende info beschikbaarheid)
4. Samenwerking met de patiënt (vast aanspreekpunt voor pt en naasten)
5. Participatie van patiënten (zorgverleners stimuleren pt en naasten deel te nemen aan het
zorgproces en besluitvorming)
Patiëntgerichtheid is een doel in ethisch opzicht maar kan ook als middel worden gezien om
bepaalde problemen te verminderen. Probleem: interdoktervariatie, meer aanbodgestuurd i.p.v.
vraag gestuurd door voorkeur arts. Effectiviteit en doelmatigheid niet alleen laten bepalen door
medisch perspectief maar ook door patiëntperspectief. Een ander probleem is gebrek aan
therapietrouw door niet aansluiten van de aanbod gestuurde zorg bij de behoeften en noden van de
patiënt en een gebrek aan dialoog. Er is meer therapietrouw wanneer de patiënt de therapie krijgt
waar zijn voorkeur naar uit gaat. Oplossing: informed consent.
Een tweede beweging om de zorg beter bij de behoeften van de patiënt aan te laten sluiten is het
systematisch vragen naar de mening van de patiënt over de zorg. Heeft niet beoogde effect gehad –
door sociaal wenselijke antwoorden.
Goede zorg betekent voor veel patiënten dat niet alleen naar de ziekte wordt gekeken, maar naar de
hele mens in zijn sociaal-culturele context. De bejegening, persoonlijke aandacht, respect empathie
en compassie komen steeds terug als belangrijke punten.
, Wat is dan patiëntgerichte zorg
Naast dat er een verandering van attitude van de zorgverleners moet komen moet er ook een
verschuiving plaatsvinden van controle en macht naar patiënt of zorgconsument. Zorg van goede
kwaliteit wordt zo geleverd dat de inhoud en vorm in overeenstemming zijn met de waarden
voorkeuren van de individuele patiënt. Patiënten dienen dus goed geïnformeerd te worden over
behandelingsmogelijkheden en betrokken te worden bij beslissingen in de zorg.
Patiëntgerichtheid is multifactorieel, kent meerdere dimensies en het zal voor iedere patiënt
verschillen welke dimensie hij of zij het belangrijkst acht en dat kan ook nog per situatie en moment
verschillend. Het gaat niet alleen over optimale, effectieve interventie maar ook over hoe zorg
geleverd wordt.
In een review de volgende dimensies beschreven
- Bio psychosociale perspectief, niet alleen aandacht voor symptomen van de ziekte, maar ook
voor de klacht, het ziek zijn, het lijden
- Patiënt als persoon, aandacht voor de hele mens
- Delen van macht en verantwoordelijkheid, respect voor patiënten autonomie en de
legitimiteit van ervaringsdeskundigheid
- Therapeutische alliantie, de patiënt is overtuigd van de waarde van de therapie, er is een
persoonlijke band tussen patiënt en dokter
Vormen van individuele patiënten participatie
Patiënten participatie: alle strategieën die verkrijgen van inzicht in behoeften, wensen,
verwachtingen en ervaringen van de patiënten faciliteren.
Patiënten participatie kan worden onderscheiden in een individuele en een collectieve variant. Bij
individuele gaat het erom de zorg zo te leveren dat de inhoud en vorm in overeenstemming zijn met
de normen en waarden, behoeften en voorkeuren van de individuele patiënt.
Vóór het consult
Dan kunnen de vragen spelen zoals: ‘moet ik medische hulp vragen?’ Hierop heeft internet een
steeds grotere invloed.
Andere vraag is: ‘Naar welke zorgverlener ga ik dan?’. De overheid stimuleert de patiënt om te kiezen
voor de beste zorgverleners en instellingen, vooral door keuze-informatie beschikbaar te stellen op
kiesbeter.nl. Toch lijken mensen hun keuze voor een instelling of arts vooral te baseren op andere
bronnen dan de kwaliteitsinformatie, zoals voorafgaande ervaringen en adviezen uit hun omgeving
en van de huisarts. Er is een zwak verband tussen publiek maken van prestaties en keuzegedrag van
consumenten. Impact die info heeft op het keuzeproces hangt vooral af van keuzemogelijkheden als
kosten, afstand en wachttijden.
Tijdens het consult
Hierin kan de besluitvorming complex zijn en kunnen er vragen komen als ‘Zal ik instemmen met de
medische interventie?’ ‘Welke interventie heeft mijn voorkeur?’ Het raadplegen van informatie op
het web over ziekte en gezondheid heeft ook invloed op de dynamiek tijdens het consult. Een
positieve visie is dat hierdoor kennis (is macht) verschuift naar de patiënt, doordat de patiënt meer
betrokken is bij de besluitvorming in het consult en zich dus verantwoordelijker gaat voelen voor zijn
of haar eigen gezondheid.
Het blijkt toch nodig om in de nascholing aan artsen aandacht te blijven besteden aan
patiëntgerichtheid in de arts-patientcommunicatie (competentie performance).
Tussen de mate waarin patiënten zich betrokken voelen in de beslissingen in de spreekkamer en
coping met de ziekte bestaat een positieve samenhang. Een patiëntgerichte benadering tijdens
contacten lijkt samen te hangen met een betere therapietrouw ten aanzien van
behandelingsadviezen bij de patiënt. Desondanks is een gezamenlijke besluitvorming een uitdaging
