Medische & verpleegkundige kennis periode 1
Week 1
Medische kennis
De student kan:
uitleggen hoe het proces van bevruchting plaatsvindt
benoemen hoe in het eerste trimester de vroegste delingen, innesteling en placentatie
plaatsvinden
Benoemen wat de ontwikkelingskenmerken van de foetus zijn in het tweede en derde
trimesters in de zwangerschap
beschrijven welke prenatale zorg wordt geboden door verloskundigen aan zwangere
vrouwen in Nederland. Inclusief de verschillende vormen van prenatale screening
Per orgaanstelsel herkennen welke veranderingen en kwaaltjes er bij de zwangere optreden
gedurende de zwangerschap.
uitleggen welke leefstijladviezen zwangeren krijgen en waarom.
Anatomie & fysiologie, 20.1 t/m 20.5
De vorming van verschillende celtypen wordt differentiatie genoemd. Differentiatie vindt plaats door
selectieve veranderingen van genetische activiteit. Naarmate de ontwikkeling vordert, worden
bepaalde genen uitgeschakeld en andere genen aangeschakeld. De ontwikkeling bestaat uit:
- de deling en differentiatie van cellen
- de veranderingen waarbij de anatomische structuren worden gevormd en gewijzigd
De ontwikkeling begint bij de bevruchting (conceptie). De embryonale ontwikkeling bestaat uit
processen die plaatsvinden tijdens de eerste twee maanden na de bevruchting. De foetale
ontwikkeling begint bij het begin van de negende week en gaat door tot aan de geboorte. Samen
wordt dit de prenatale ontwikkeling genoemd. De postnatale ontwikkeling begint bij de geboorte en
gaat door tot de volwassenheid.
Onder erfelijkheid wordt de overdracht van genetisch bepaalde kenmerken van generatie op
generatie verstaan.
Bij de bevruchting versmelten twee haploïde gameten met elkaar. Door de versmelting van de twee
haploïde gameten ontstaat een zygote (bevruchte eicel), met 46 chromosomen. Spermacellen
leveren alleen de mannelijke chromosomen, terwijl de vrouwelijke gameet (een secundaire oöcyt)
alle celorganellen, voedingsstoffen en de genetische programmering levert om de ontwikkeling van
het embryo gedurende ongeveer een week na de bevruchting te ondersteunen. Spermacellen
kunnen pas een bevruchting teweegbrengen wanneer ze worden blootgesteld aan de
omstandigheden in de vrouwelijke voortplantingsorganen, met name in het oviduct (eileider).
Spermacellen worden pas beweeglijk wanneer zij capacitatie ondergaan.
Het duurt ongeveer 30 minuten tot 2 uur voordat een spermacel vanuit de vagina naar het bovenste
deel van het oviduct is gezwommen. Meestal vindt bevruchting plaats binnen een dag na de ovulatie.
Tientallen spermacellen zijn nodig voor een succesvolle bevruchting, omdat één enkele cel niet door
de corona radiata (laag van follikelcellen rond eicel) kan dringen.
Ovulatie vindt plaats voordat de eicel volledig is uitgerijpt, de eicel bevindt zich namelijk nog in de
metafase van meiose II. Als er geen bevruchting plaatsvindt, sterft de oöcyt af zonder de meiose af te
maken. Het acrosoom van de spermacel bevat verschillende enzymen waaronder hyaluronidase, dat
de verbindingen tussen de aangrenzende follikelcellen van de eicel afbreekt. Tientallen spermacellen
moeten hyaluronidase afgeven voordat er een opening tussen de follikelcellen ontstaat. Zodra de
membranen van eicel en spermacel met elkaar in contact zijn, beginnen ze te versmelten, waarmee
de activering van de eicel in gang wordt gezet. De gehele spermacel dringt het cytoplasma van de
eicel binnen. Enzymen worden vrijgemaakt die polyspermie (bevruchting door meer dan één
,spermacel) voorkomen. Ook meiose II wordt hierbij voltooid. De mannelijke en de vrouwelijke
pronucleus versmelten tijdens de amfimixis.
De periode waarin de prenatale ontwikkeling plaatsvindt, wordt de periode van gestatie
(zwangerschap) genoemd. Het wordt onderverdeeld in drie trimesters, die elk 3 maanden duren:
1. Het eerste trimester is de periode van de embryonale en vroege foetale ontwikkeling. Hierbij
ontstaan alle belangrijke orgaanstelsels
2. In het tweede trimester vindt vooral de ontwikkeling van organen en orgaanstelsels plaats
tot deze bijna zijn volgroeid.
3. Het derde trimester wordt gekenmerkt door een snelle groei van de foetus. Vroeg in het 3 e
trimester worden de meest belangrijkste orgaanstelsel functioneel.
Klievingsdelingen zijn een reeks celdelingen die onmiddellijk na de bevruchting beginnen. Bij dit
proces worden steeds meer genetisch identieke dochtercellen gevormd die elk steeds kleiner
worden, de blastomeren. Na drie dagen van klievingsdelingen is het pre-embryo een massief bolletje
van cellen. Dit stadium wordt de morula genoemd. De volgende twee dagen vormen de blastomeren
een blastocyste, een holle bol met een binnenste holte. De buitenste laag wordt de trofoblast
genoemd. Deze biedt de cellaag voeding voor het zich ontwikkelen van het embryo. De embryoblast
ligt bij elkaar in de blastocyste, hieruit zal in de loop van de tijd het embryo ontstaan. De vloeistof in
de baarmoeder die door het baarmoederslijmvlies wordt afgegeven, voorziet de blastocyste van
voedingsstoffen. Als de blastocyste volledig ontwikkeld is, maakt hij contact met het endometrium
(baarmoederslijmvlies). Op dat moment stoppen de klievingsdelingen en begint de innesteling.
Bij innesteling ontstaat eerst een opening in de baarmoederbekleding, maar door deling en migratie
van epitheelcellen wordt het oppervlak al snel gerepareerd. Tegen dag 10 is dit herstel compleet en
is de blastocyste niet langer in contact met de baarmoederholte.
(Bij een ectopische zwangerschap vindt de innesteling niet plaats in de baarmoeder, maar ergens
anders, bijvoorbeeld in een van de oviducten.)
Door het verdwijnen van de klieren van de baarmoederwand komen voedingsstoffen vrij die door de
trofoblast worden opgenomen en via diffusie naar de embryoblast worden getransporteerd. Als de
wanden van de capillairen in de trofoblast en baarmoederwand worden afgebroken, begint bloed
van de moeder door de kanalen in de trofoblast te stromen (lacunae).
Tegen de tijd van innesteling heeft de embryoblast zich van de trofoblast losgemaakt. Hierdoor
ontstaat de amnionholte. Op dag 12 begint een derde laag cellen te ontstaan tussen de
oppervlakkige en diepe cellagen van de binnenste celmassa, dit wordt gastrulatie genoemd. De
oppervlakkige laag wordt ectoderm genoemd, de diepte entoderm en de migrerende cellen
mesoderm. De drie kiembladen die zijn ontstaan vormen ook vier vruchtvliezen die de ontwikkeling
van embryo en foetus ondersteunen: de dooierzak, het amnion, de allantoïs en het chorion.
- Dooierzak belangrijke plaats voor de vorming van bloedcellen
- Amnion bestaat uit ectoderm en mesoderm. Het amnion bevat vruchtwater dat het
embryo en de foetus omgeeft en het tegen schokken beschermt.
- De allantoïs is een blaas van endoderm en mesoderm. Hieruit ontstaat later de urineblaas.
- Het chorion bestaat uit mesoderm. Hier ontstaan bloedvaten, waardoor een
hogesnelheidslijn voor voedingsstoffen wordt aangelegd die het embryo met de trofoblast
verbindt (alleen diffusie is namelijk niet meer voldoende).
De placenta is een tijdelijke structuur in de baarmoederwand die een plaats biedt voor uitwisseling
van componenten tussen de bloedsomloop van de foetus en de moeder. Placentatie (vorming van
placenta) vindt plaats wanneer bloedvaten ontstaan in het chorion rond de buitenkant van de
blastocyste. Tegen de 3e week van de ontwikkeling loopt het mesoderm langs alle villi van de
trofoblast, waardoor chorionvlokken ontstaan die tegen de weefsels van de moeder aanliggen. In elk
,van de villi ontstaan embryonale bloedvaten en de bloedsomloop door deze chorionvaten begint
rond het begin van week 3 wanneer het hart begint te kloppen. Bloed van de moeder stroomt
langzaam door de bloedruimten. Bloedvaten van het chorion lopen hier vlak langs en gassen en
voedingsstoffen diffunderen vanuit de embryonale bloedsomloop naar de bloedsomloop van de
moeder en andersom door de lagen van de trofoblast. Tegen week 10 drijft de foetus vrij binnen de
amnionholte. De foetus blijft met de placenta verbonden via de navelstreng, die de allantoïs, de
bloedvaten naar de placenta en de dooiersteel bevat.
Zuurstofarm bloed stroomt van het embryo naar de placenta door de gepaarde aa. Umbilicales
(navelstrengslagaders) en zuurstofrijk bloed keert terug naar het embryo via de enkelvoudige v.
umbilicalis (navelstrengader). De chorionvlokken vormen een oppervlak voor de actieve en passieve
uitwisseling van gassen, voedingsstoffen en afvalstoffen tussen de bloedsomloop van de foetus en
die van de moeder.
De placenta functioneert ook als hormoonklier. Kort na de innesteling verschijnt HCG (humaan
choriongonadotrofine) in het bloed van de moeder. Aanwezigheid van HCG in het bloed of urine is
een betrouwbare aanwijzing voor zwangerschap. Net als LH zorgt HCG ervoor dat het gele lichaam in
stand wordt gehouden en dat de afgifte van progesteron doorgaat. In aanwezigheid van HCG blijft
het gele lichaam gedurende drie tot vier maanden in stand waarna het geleidelijk verschrompelt.
Wanneer het gele lichaam verdwijnt, komen de menstruatiebloedingen niet terug, doordat de
placenta tegen het einde van het eerste trimester zowel progesteron als oestrogenen afgeeft. Tegen
het einde van trimester 3 neemt de oestrogeenproductie toe. Dit speelt een rol bij het opwekken van
weeën en de bevalling. HPL (humaan placentair lactogeen) en placentair prolactine helpen de
melkklieren voorbereiden op de melkproductie.
Relaxine is een hormoon dat zowel door de placenta als door het gele lichaam wordt afgegeven
tijdens de zwangerschap. Door relaxine wordt:
1. De symphysis pubica losser, waardoor het bekken tijdens de bevalling kan oprekken
2. Het ostium uteria (de baarmoedermond) wijder, waardoor de foetus gemakkelijker de vagina
kan binnengaan
3. Het begin van de weeën vertraagd door afgifte van oxytocine in de hypothalamus te
onderdrukken
De vorming van het embryo wordt embryogenese genoemd. Het eerste trimester is een kritieke
periode voor de ontwikkeling, omdat processen tijdens de eerste twaalf weken de basis leggen voor
de organogenese, het proces van de orgaanvorming.
Tijdens het derde trimester zijn alle orgaanstelsel aangelegd en de meeste organen zijn gereed om
hun normale functies te vervullen. De groeisnelheid begint af te nemen, maar de grootste absolute
gewichtstoename vindt tijdens dit trimester plaats.
De belangrijkste veranderingen die plaatsvinden in de orgaanstelsel van de moeder zijn:
De ademhalingssnelheid van de moeder neemt toe en het ademvolume neemt toe
hierdoor kunnen de longen extra zuurstof leveren
Het volume van het moederlijk bloed wordt groter
De behoefte van de moeder aan voedingsstoffen neemt met 20 tot 30% toe
De glomerulaire filtratiesnelheid van de moeder stijgt met ongeveer 50% hierdoor neemt
uitscheiding van afvalproducten die door de foetus worden gevormd toe
De baarmoeder wordt enorm veel groter deze kan wel 2 liter vocht bevatten. Dit komt
vooral door vergroting van cellen en niet door toename van cellen.
De melkklieren worden groter en beginnen melk af te geven tegen het einde van de 6e
maand zijn de melkklieren volledig ontwikkeld.
Leerboek jeugdgezondheidszorg, 2.4.1, 2.7.1 t/m 2.7.3 en 2.7.6
, De duur van een zwangerschap wordt gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. Een
zwangerschap duurt gemiddeld 37 tot 42 weken. Van vroeggeboorte is sprake bij een zwangerschap
van minder dan 37 weken.
Screeningsonderzoeken tijdens de zwangerschap zijn:
1. Bloedonderzoek dit kan al redelijk in het begin van de zwangerschap. Hier wordt
onderzoek gedaan naar antistoffen, resusfactor, en infectieziekte waaronder syfilis, hepatitis
B of hiv. Dit kost de ouders geen geld, maar wordt door de overheid betaald.
2. Niet-Invasieve Prenatale Test (NIPT) gericht op onderzoek naar downsyndroom of
edwards- en pataussyndroom. Dit kan ook middels de combinatietest. Iedere zwangere
vrouw die dat wil mag de NIPT laten doen.
3. De twintigwekenecho hierbij kunnen aangeboren afwijkingen worden opgemerkt, zoals
een open rug of een open schedel, een waterhoofd, hartafwijkingen, een breuk of gat in het
middenrif, breuk of gat in de buikwand, afwezigheid of afwijking van de nieren en botten,
afwijkingen van de armen of benen. Verder wordt gekeken of het kind goed groeit en of er
voldoende vruchtwater is.
Naast deze standaard screeningsmethoden zijn er invasieve onderzoeken mogelijk om aangeboren
afwijkingen te diagnosticeren. De vlokkentest wordt gedaan om chromosoomafwijkingen vast te
stellen. Er is hierbij een kleine kans op een miskraam. De test kan vaak al voor 13 weken
zwangerschap worden uitgevoerd. De vruchtwaterpunctie kan bij 16 weken. Deze test wordt gedaan
als er ook onderzoek gedaan moet worden op neuralebuisdefecten of metabole aandoeningen. Ook
hierbij wordt gescreend op chromosoomafwijkingen. Dit gebeurt alleen als:
- Uit de prenatale screening blijkt dat er een verhoogd risico is
- De vrouw medicijnen moet gebruiken die schadelijk kunnen zijn
- Aangeboren of erfelijke aandoeningen in de familie voorkomen
- Ouders al eerder een kind met een aangeboren of erfelijke aandoening hebben gekregen
- Als de ouders bloedverwanten zijn, bijvoorbeeld neef en nicht
Als er tijdens de controles in de zwangerschap een verschil bestaat tussen de gevonden en de
verwachte hoogte van de baarmoeder, spreekt men van ‘discongruentie’. Deze kan positief (te hoog)
of negatief (te laag) zijn. Te hoog kan duiden op een meerling, te laag kan duiden op een
groeiachterstand.
Een vrouw die voor het eerst zwanger is, voelt haar kind voor het eerst bewegen bij 18-22 weken
zwangerschap. Een vrouw die al eens eerder zwanger is geweest kan dit vaak al enkele weken eerder
voelen.
De belangrijkste functies van de placenta zijn:
- Uitwisseling tussen moeder en kind
- Vormen van een barrière
- Hormonale functie
- Immunologische functie
De foetus slikt het vruchtwater door. Daarmee oefent hij het drinken en slikken en worden de
darmen, nieren en blaas in staat gesteld om te werken. De foetus wordt beschermd tegen de
verwekende werking van het vruchtwater doordat zich op de huid een vettige laag vormt, de vernix
caseosa.
Afhankelijk van de zwangerschapsduur delen we het als volgt in:
