Hoofdstuk 4 Tak: Het diagnostisch interview
Het begrip ‘intake’ staat voor het eerste klinische interview tussen een patient en een lid van een
psychologisch/psychiatrisch team, dat ook wel ‘initieel diagnostisch interview’ wordt genoemd. Een
diagnostisch interview is een vraaggesprek in het kader van een diagnostisch onderzoek binnen een
hulpverleningsrelatie.
Een anamnese levert geordende informatie op over de voorgeschiedenis van de stoornis, de geestelijke
gezondheidstoestand, de aanlegkant, de persoonlijkheidsstructuur en de dynamiek van de stoornis en mondt
uit in een diagnose.
Anamnese
•Klachtenanalyse (probleemdefinitie)
•fysiek en psychisch functioneren
•biografische anamnese (ouders van het kind)
In dit hoofdstuk ligt de focus op de probleemdefinitie; wanneer is de klacht ontstaan, wat ging eraan vooraf,
wat zijn de gevolgen, welke opvatting heeft de hulpvrager over de gevolgen ervan?
Diagnostisch interview met de ouders/verzorgers (heteroanamnese, observatie uit 2e hand)
Primaire doel:
Verzamelen van relevante gegevens over:
• Het probleemgedrag
• Het functioneren van het kind op diverse gebieden; ook de aanwezigheid van symptomen die niet
worden genoemd
• Aard en resultaat van eerdere hulpverlening
• Opvatting van ouders over het ontstaan/instandhouden van het probleemgedrag
• De ontwikkelingsgeschiedenis van het kind als context voor het ontstaan van het probleemgedrag
• De gezinsgeschiedenis als context voor het ontstaan van het probleemgedrag
Het tweede doel:
• Zicht krijgen op de invloed die ze zelf hebben gehad op het ontstaan en instandhouden van het
probleemgedrag
• Zicht krijgen op de invloed die ouders kunnen uitoefenen om escalatie te voorkomen, op de bijdrage
die ouders kunnen leveren om hun kind te steunen/helpen, zodat het kind ondanks zijn problematiek
toch zo optimaal mogelijk kan functioneren
Het derde doel:
• De hulpvraag verhelderen
• Een goede werkrelatie opbouwen
• Uitleg geven over de onderzoeksprocedure
Diagnostisch interview met jonge kinderen (autoanamnese)
Dit verloopt grotendeels hetzelfde als de heteroanamnese, maar voor al bij interne problematiek (angsten,
depressie) kan de informatie via een direct contact met het kind meer valide worden verkregen. Ook de balans
tussen lijdensdruk en ziektewinst is binnen een autoanamnestisch gesprek beter te exploreren dan in een
heteroanamnese. In feite is het kind het meest deskundig over zichzelf, maar beschikt vaak wel onvoldoende
over verbale expressiemogelijkheden of kan zich niet altijd vrij uitdrukken vanuit aanpassing en verzet naar
volwassenen toe of loyaliteit naar de ouders.
Diagnostisch interview met adolescenten
Dit is een verhaal apart en dat heeft sterk te maken met de specifieke leeftijdsgroep. Het zich afzetten tegen
direct betrokken volwassenen kan meespelen en ook motivatieproblemen vormen een obstakel in de
intakegesprekken. Er is weinig geschreven over het specifiek afnemen van intakes bij adolescenten omdat de
afbakening van diagnostisch onderzoek en therapie verdwenen lijkt. Onderzoek en behandeling komen
enerzijds heel dicht samen, maar blijven paradoxaal genoeg ook ver van elkaar verwijderd.
,Voorbereiding op het afnemen van de intakegesprekken
Als het op een diagnostisch interview gaat met ouders, is het aan te raden om beide ouders uit te nodigen. Bij
een intakegesprek met jonge kinderen moet de intaker alert zijn op taalgebruik, tempo en intonatie en daar
adequaat op aansluiten. Bij jonge adolescenten is het juist zaak om goed te taxeren waar het accent moet
komen te liggen: inspelen op de (waargenomen) afhankelijkheid of meer op hun (openlijke) streven naar
autonoom functioneren. Kortom: neem een kind en jongere serieus en sluit aan op hun eigen verhaal vanuit
een open, oprechte en empathische houding.
Het ligt voor de hand te beginnen met klachtgerichte vragen. Een tweede leidraad is het inventariseren van de
wensen en verwachtingen van de hulpvrager. Een derde leidraad voor het gesprek is breed te inventariseren
aan de hand van een systeemgericht biopsychosociaal zoekschema. Kortom: de problematiek moet zowel op
micro-, meso- en macroniveau worden geïnventariseerd, inclusief beschermende en risicofactoren.
Opbouw van de intakegesprekken
Met ouders:
Ouders moeten zich begrepen voelen, daarom moet gedetailleerd worden ingegaan op hun klachten, zorgen
en de obstakels die ze tot dan toe tegenkwamen. Een korte uitwisseling van wat er al bekend is over het kind
kan als extra check dienen van de aanmeldingsgegevens. Na de 1e kennismaking, in een klimaat van vertrouwd
raken en op hun gemak stellen, volgt de fase om het probleem van het kind nader te exploreren. Naast de aard
van klachten moeten de frequentie en intensiteit ervan in kaart worden gebracht. Vermijd te snelle
hypothesevorming en interpretaties en exploreer nauwgezet de actuele aanleiding voor de aanmelding. Van
belang is ook om na te vragen hoe lang de klachten al bestaan. Onderzoek ook of de problemen zich vooral
thuis voordoen (eerste milieu), op school (tweede milieu), met vriendjes of in clubverband (derde milieu) of in
de virtuele wereld (vierde milieu). Delfos (2012) omschrijft dit virtuele milieu als de fictieve wereld, waarin men
zich op een beeldscherm beweegt (op een passieve manier via tv, video of dvd, op een actieve manier via
computer, iPad en dergelijke).
In onze tijd van digitalisering van persoonsgegevens kan ook meer gebruik worden gemaakt van
persoonsdossiers in consultatiebureaus of schoolartsendiensten. Dit laatste verhoogt de betrouwbaarheid en
voorkomt retrospectief bevragen, hetgeen door ouders vaak als pijnlijk, storend of lastig ervaren wordt.
Pas wanneer inzicht is verkregen in de aanmeldingsklachten, de attitude en verwachtingen van de ouders ten
aanzien van het kind en zijn gedragsproblematiek, zou het actuele functioneren van het kind in verschillende
situaties en op een brede scala van ontwikkelingsdomeinen kunnen worden nagegaan.
Een stapje verder dan het initiële interview vormt een door PI Research ontwikkeld ‘dagelijkse routine’-
interview. In dit semigestructureerde interview komen dagelijks terugkerende onderdelen aan bod zoals
opstaan, aankleden, ontbijten, vertrek naar peuterspeelzaal, crèche of school, dagbesteding van de ouder(s),
activiteiten na school, avondbesteding van de ouder(s) en slapen. Dit interview biedt de mogelijkheid om zicht
te krijgen op onderdelen waar de ouders tevreden over zijn en welke onderdelen of gedragingen van de
kinderen de ouders zouden willen veranderen.
,Met het kind:
Ook het initiële interview met het kind begint zoals elke intake met kennismaking, de zogeheten openingsfase.
In deze fase wordt het kind uit de wachtkamer gehaald en neemt het afscheid van de verzorger (meestal de
ouder) die het kind gebracht heeft.
- Introductiefase
Warmte, bescheidenheid, respect en oprechte interesse en aandacht vormen belangrijke elementen in de
eerste contactlegging. Het doel ervan is niet alleen om een positief contact op te bouwen en het kind te
motiveren, maar de conversatie beoogt ook een vorm van voorlopige diagnostiek met betrekking tot het
ontwikkelingsniveau van het kind, waarop de intaker zijn stijl leeftijdsadequaat kan aanpassen. Bij het stroef
verlopen van de communicatie, kan metacommunicatie ingezet worden, dat wil zeggen communicatie over de
communicatie.
- Exploratiefase
Na die inleidende conversatie moet het doel van het gesprek nogmaals aan de orde komen. Over de procedure
kan worden gezegd dat het de bedoeling is dat de intaker een beeld krijgt hoe het leven van het kind thuis, op
school en met vriendjes is, wat het leuk vindt, wat er goed gaat en waarover het zich zorgen maakt. Afhankelijk
van de reacties van het kind kan specifieker ingegaan worden op de relevante gespreksonderwerpen, of
kunnen die uitgesteld worden tot een moment dat ze beter aan de orde kunnen komen. Technieken:
▪ Interviewen: waarbij de intaker de rol van journalist speelt en het kind in de rol van een (voor het kind
favoriete) beroemdheid kruipt.
▪ Tekenen (bijv. van gezin)
▪ Het ‘drie-dimensionele model’
o Maatschappelijke dimensie: vragen naar een actuele gebeurtenis of het ter illustratie
opvoeren van een ‘gemiddeld’ kind
o Relationele dimensie: doorvragen hoe het eigen gezin daarmee omgaat
o Individuele dimensie: bevragen wat zijn eigen ervaringen daarbij zijn, als meest bedreigende
onderdeel van het gesprek
- Afsluitingsfase
Het kind wordt uitgelegd wat de verdere gang van zaken is. Daarbij krijgt het de kans te zeggen wat het van het
(eerste) gesprek vond en kan het zelf nog vragen stellen, als het wil. Aan het eind zal de intaker het gesprek
(aangepast aan het niveau van het kind) samenvatten met de kernelementen ervan. Daarna wordt het kind
weer naar zijn begeleider teruggebracht.
Met adolescenten
De overgang van onderzoek naar behandeling is bij adolescenten vloeiender, waardoor een eerste
(diagnostisch beoogd) gesprek met adolescenten gemakkelijker de aard van een behandelingsgesprek kan gaan
krijgen. Wolberg (1985) komt in dit verband tot de uitspraak dat het initiële interview wellicht de meest
cruciale therapeutische sessie is. De spanning die kan ontstaan tussen diagnostisch onderzoek en behandeling
manifesteert zich het sterkst in de intakegesprekken met adolescenten. Literatuur over initiële diagnostische
interviews bij adolescenten die als concreet doel hebben gericht informatie te verzamelen om op een
verantwoorde wijze diagnostiek te kunnen bedrijven en behandelingsindicaties te geven, is ons onbekend.
- Introductiefase
Belangrijk is het in dit gesprek de adolescent zelf de meeste ruimte te geven voor wat deze wil inbrengen,
zodat ze zich gewaardeerd en veilig voelen. Ook de metacommunicatie (als smeerolie van de communicatie) is
belangrijk. Het is een delicate balans tussen vertrouwen winnen en het gevoel van (on)veiligheid adequaat
inschatten om uiteindelijk ook moeilijke thema’s te kunnen aansnijden. Naast een empathische houding moet
de interviewer ook zelf oprecht over zijn eigen gevoelens kunnen zijn.
- Exploratiefase
Tijdens de exploratiefase wordt ingegaan op het probleem dat de adolescent zelf inbrengt, inclusief diens
houding en pogingen hiermee om te gaan. Wees daarbij concreet, met vragen naar voorbeelden, zonder kritiek
of snelle interpretaties te geven. De lichaamstaal kan veelzeggend zijn, maar observaties hieromtrent dienen
uiterst behoedzaam te worden ingebracht. Adolescenten zijn gemakkelijk uit balans te brengen, omdat ze extra
kwetsbaar zijn. Het drie-dimensionele model’ kan daarbij zowel veiligheid bieden als drempelverlagend zijn.
- Afsluitingsfase
Tijdens de afsluitingsfase worden ook weer vervolgafspraken gemaakt
, De ontwikkelingsanamnese
De klachtenanalyse kan worden aangevuld via een systematisch afchecken van een aantal symptoomclusters
(zoals autisme, stemmingsstoornissen of kenmerken van ADHD). Het actuele functioneren wordt dan
chronologisch nagelopen op de ontwikkelingsdomeinen. Hiermee wordt een overzicht verkregen van gebieden
waarop het kind in zijn functioneren bedreigd wordt of omgekeerd waarop het kind relatief zonder problemen
functioneert. De sterke en zwakke kanten worden op die manier systematisch op een rij gezet. In tabel 4.2
worden de vragen naar het actuele functioneren van het kind samengevat in steekwoorden.
Bij het uitdiepen van het actuele functioneren van het kind en het afnemen van de ontwikkelingsanamnese is
men vaak op zoek naar symptomen die tot een categorale classificatie leiden (volgens DSM-5 criteria). Voor het
formuleren van een behandelplan is het echter minstens zo belangrijk zicht te krijgen op de terreinen waarop
het kind wel adequaat functioneert.
1. Zwangerschap
2. Geboorte
3. Eerste levensmaanden
4. Functieontwikkeling
5. Relationele ontwikkeling
6. Functioneren op school
7. Specifieke gewoonten, gedragsproblemen en angsten (wanneer, waar, hoe erg)
8. Bijzondere meegemaakte gebeurtenissen
De biografische anamnese
Deze vindt over het algemeen plaats in de vorm van extra interviews met de ouders zelf, waarbij hun
persoonlijke voorgeschiedenis wordt nagevraagd. De huidige problemen worden zo in de context geplaatst van
de levensgeschiedenis van de ouders zelf, ten einde meer inzicht te krijgen in hun attitudes ten aanzien van de
problemen thuis en van toekomstige hulpverlening en begeleiding.
Verschillende gebieden waarop vragen gesteld kunnen worden:
1. Persoonlijke voorgeschiedenis van de biologische vader, biologische moeder en eventuele nieuwe
partners met opvoedingsverantwoordelijkheid
2. Partnerkeuze en huidige partnerrelatie
3. Lichamelijk en psychisch functioneren
4. Sociaal en maatschappelijk functioneren
5. Functioneren als opvoeder
6. Het dilemma van de intake als empathisch gesprek op professioneel niveau
