Klinische psychologie
H1. Klinische psychologie en ‘abnormaal’ gedrag
Onderscheid tussen basisdisciplines en toepassingsgerichte disciplines.
Basisdisciplines: psychologische functieleer, ontwikkelingspsychologie, gedragsleer (sociale
psychologie), persoonlijkheidspsychologie en de methodenleer.
Het belang van de basisdisciplines: kennis van de ‘normale’ psychologische functies
(zoals waarnemen, denken en geheugen), van de ‘normale’ ontwikkeling, van de
sociale psychologie en de persoonlijkheidspsychologie is nodig om afwijkingen van de
norm te kunnen vaststellen en begrijpen.
Toepassingsgerichte disciplines: klinische psychologie (evt met gezondheidspsychologie),
arbeids- en organisatiepsychologie en onderwijspsychologie.
Generalistische basis GGZ: psychologen die naast de huisarts ingezet kunnen worden voor
hulp bij psychische problemen.
De kern van de klinische psychologie wordt gevormd door de psychische stoornissen. Gedrag
dat afwijkt van een bepaalde norm. Het gaat dan met name om afwijkingen die lastig zijn
voor de persoon zelf of voor zijn omgeving.
Afwijkingen van de norm kunnen betrekking hebben op verschillende aspecten van het
menselijk functioneren.
1) Aspecten van de individuele persoon. Afwijkend gedrag (excessief drinken),
afwijkende gedachten (dwanggedachten), afwijkende belevingen (angst). In veel
gevallen is er sprake van een combinatie van afwijkingen op deze 3 gebieden.
2) Mensen kunnen ook afwijken van de norm in relaties met andere mensen
(overbezorgdheid, agressie). Deze afwijkingen van wat ‘normaal’ is binnen sociale
relaties, hebben vaak weer invloed op het gedrag, de gedachten en belevingen
binnen het individu.
‘Abnormale’ gedragingen, gedachten en gevoelens kunnen alleen worden verklaard
tegen de achtergrond van normale processen.
Het onderscheid tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’ is vaak minder duidelijk. Wanneer is
gedrag pathologisch, en wanneer is het een variatie op ‘normaal’ gedrag?
Box 1.1
Onderscheid psychologen en psychiaters. Klinisch psychologen zijn door hun algemene
psychologische vorming in methodologisch opzicht vaak beter onderlegd dan psychiaters.
Psychiaters hebben doorgaans meer verstand van de biologische aspecten van mentale
psychische stoornissen. Wet BIG: onderscheid tussen gezondheidszorgpsycholoog
(generalist, 2-jarig postmaster traject) en klinisch psycholoog (specialist, na 2-jarige
postmaster, nog eens 2 jaar).
1.2 Aspecten van ‘abnormaal’ gedrag
7 factoren die bepalen of gedrag als abnormaal of pathologisch wordt beschouwd. Zelden
zullen de 7 aspecten allemaal aanwezig zijn. Er moet echter één van de aspecten aanwezig
1
,zijn om van abnormaliteit te kunnen spreken. Wanneer men een bepaalde gedraging als
abnormaal beschouwt, wil dit niet zeggen dat er sprake is van een psychische stoornis.
1. Persoonlijk lijden. Bij veel psychische stoornissen lijdt de persoon erg onder zijn
problemen. Persoonlijk lijden is geen voldoende voorwaarde om van pathologie te
kunnen spreken. Andersom hoeft een psychische stoornis niet noodzakelijkerwijs
met persoonlijk lijden gepaard te gaan.
2. De (dis)functionaliteit van het gedrag. De mate waarin gedrag het dagelijks
functioneren en het welbevinden van het individu ondermijnt, bepaalt in sterke mate
de beoordeling van (ab)normaliteit. Het gaat vooral om de vraag of iemand in staat is
beroepsmatig te functioneren en bevredigende relaties met anderen te
onderhouden. Sommige gedragingen zijn disfunctioneel, zij belemmeren het
individuele functioneren op deze gebieden (bv angsten). Gedragingen kunnen ook
disfunctioneel zijn omdat zij het welbevinden en het functioneren van anderen
verstoren (alcoholist, psychotisch). Niet elk gedrag dat het functioneren van anderen
ontregelt, is echter een symptoom van een psychische stoornis.
3. Irrationeel en onbegrijpelijk gedrag. Als mensen in het gedrag van een ander geen
logica of zin kunnen ontdekken, zijn zij geneigd die ander als abnormaal te zien
(boulimia, psychose).
4. Onvoorspelbaarheid en controleverlies. Mensen hebben de behoefte hun omgeving
en hun eigen leven zo veel mogelijk te beheersen. Een dergelijk gevoel van
beheersing kan alleen ontstaan als het gedrag van anderen enigszins voorspelbaar is.
In een onvoorspelbare omgeving zullen velen zich kwetsbaar en bedreigd voelen
(met name als het onvoorspelbare gedrag het gevolg lijkt van controleverlies). Of
degenen in de omgeving dit gedrag als abnormaal zullen beoordelen, hangt mede af
van de situatie waarin dat gedrag zich voordoet.
a. Situaties waarin de regels die gewoonlijk het gedrag van een persoon sturen
plotseling niet meer werkbaar zijn (een bekende gedraagt zich anders).
b. Situaties waarin de toeschouwer de oorzaak of aanleiding van het gedrag dat
hij waarneemt, niet kent en op dat moment ook niet kan achterhalen.
Onvoorspelbaarheid en controleverlies zijn op zich geen voldoende redenen om een
psychische stoornis te veronderstellen.
5. Opvallend en onconventioneel gedrag. Bij de beoordeling van het handelen van
anderen kiezen mensen vaak hun eigen (potentiële) gedrag als maatstaf. Gedrag dat
sterk afwijkt van de wijze waarop zijzelf zich gedragen, zullen zij eerder abnormaal of
ongebruikelijk vinden. Alleen als mensen opvallen of non-conformistisch gedrag ook
sociaal onwenselijk achten, zijn zij geneigd dat gedrag pathologisch te vinden.
6. Gedrag dat een ongemakkelijk gevoel bij anderen teweeg brengt. Als iemand gedrag
vertoont waarmee de ongeschreven regels in een bepaalde cultuur worden
overschreden, kan dat bij anderen een gevoel van ongemak (observer discomfort)
teweegbrengen. Het gaat hier om impliciete sociale verwachtingen (restregels,
mensen worden zich hiervan pas bewust als iemand ze overschrijdt. Vb: in de ogen
kijken, bepaalde afstand houden). Dit onbehaaglijke gevoel leidt ertoe dat die
anderen geneigd zijn dat gedrag ‘abnormaal’ te vinden.
7. Het overtreden van morele normen. Mensen beoordelen niet alleen of het gedrag
van anderen gangbaar of passend is in een specifieke situatie, maar vellen ook
dikwijls een moreel oordeel over dat gedrag. Vaak gaat het om een oordeel in
2
, termen van goed en kwaad, waarbij ‘slechte’ gedragingen ‘abnormaal’ worden
gevonden. Met een ideaalbeeld als uitgangspunt kan iemand die zich agressief
gedraagt, als abnormaal of ‘psychisch gestoord’ worden beoordeeld, maar dat geldt
ook voor degene die zich zeer terughoudend opstelt.
Psychische stoornis. Een psychische stoornis is een syndroom, gekenmerkt door klinisch
significante symptomen op het gebied van de cognitieve functies, de emotieregulatie of het
gedrag van een persoon, dat een uiting is van een disfunctie in de psychologische,
biologische, of ontwikkelingsprocessen die ten grondslag liggen aan het psychische
functioneren. Psychische stoornissen gaan gewoonlijk gepaard met significante lijdensdruk
of beperkingen in het functioneren op sociaal of beroepsmatig gebied of bij andere
belangrijke bezigheden (definitie vervolgt, zie p. 22).
In de definitie van psychische stoornissen van de APA (American Psychiatric Association) ligt
de nadruk op de nadelige gevolgen die een gedrags- of psychologisch syndroom (groep van
samenhangende symptomen) voor een betrokkene kan hebben. DSM-5 (is het
classificatiesysteem van de APA): systeem classificeert geen mensen, maar stoornissen die
mensen hebben. Psychische stoornissen worden gedefinieerd door clusters van
disfunctionele gedragingen, die samengaan met persoonlijk lijden, of met een verslechtering
van het functioneren.
Om te voorkomen dat de definitie van mentale stoornissen een instrument zou worden voor
sociale repressie, zijn er 3 ‘uitsluitende omstandigheden’ geformuleerd.
1. Te verwachten en cultureel aanvaarde reacties (rouw);
2. Langdurig ‘deviant gedrag’ dat voortvloeit uit het behoren tot een politieke,
religieuze of seksuele minderheid;
3. Het afwijkende gedrag moet niet voortkomen uit een persoonlijk conflict tussen het
individu en de maatschappij (excentrieke kunstenaars).
Geen enkele definitie bakent het begrip mentale stoornis duidelijk af.
1.3 Normaal en abnormaal, waar ligt de grens?
Verschillende modellen die uitspraken mogelijk maken over het onderscheid tussen normaal
en abnormaal gedrag. Aan elk model zijn voor- en nadelen verbonden. Het hangt af van het
probleem of de stoornis welk model de voorkeur heeft. Elk model is toepasbaar bij een
aantal psychische stoornissen.
Het statistisch model.
Een veelgebruikt model om het vraagstuk over de grens tussen normaal en abnormaal
gedrag te beantwoorden. Heeft vooral betrekking op de afgrenzingskwestie (andere
modellen hebben een breder bereik, daarin worden ook de behandeling en de relatie
therapeut-cliënt meegewogen). Uitgangspunt van dit model is dat menselijke eigenschappen
min of meer normaal verdeeld zijn. Van abnormaliteit wordt dan gesproken bij extreem lage
of extreem hoge scores op schalen waarmee deze eigenschappen betrouwbaar en valide
worden gemeten. ‘Abnormaal’ heeft binnen dit model uitsluitend een statistische betekenis.
Als het gaat om eigenschappen die ongeveer normaal verdeeld zijn over de bevolking, biedt
het statistisch model aanknopingspunten. Er zijn echter problemen. 1. De vraag is waar
precies de grens tussen normaal en abnormaal getrokken moet worden. Het statistisch
3
, model is gebaseerd op een dimensionele benadering van de psychopathologie (geen strakke
grens tussen normaal en abnormaal, maar scores van zeer laag tot zeer hoog) 2. Het model
specificeert niet hoe ongewoon gedrag moet zijn om het abnormaal te kunnen noemen (bv
genderidentiteitsstoornis). De ene stoornis komt minder vaak voor dan de andere (de ene
stoornis is in statistisch opzicht blijkbaar abnormaler dan de andere). 3. Het model maakt
geen onderscheid tussen statistische afwijkingen die gepaard gaan met individueel lijden en
afwijkingen waarvoor dat niet geldt. Vele, statistisch uitzonderlijke, gedragingen of
eigenschappen zijn helemaal niet pathologisch. Een extreme score an sich hoeft niet pijnlijk
te zijn voor het individu zelf.
Het medisch of ziektemodel.
Er wordt aangenomen dat de oorzaken van psychische stoornissen moeten worden gezocht
in onderliggende mechanismen. Die mechanismen kunnen somatogeen of psychogeen zijn.
Somatogeen: een lichamelijke aandoening ligt aan de psychische stoornis ten grondslag (vb
dementia paralytica/ neurosyfilis).
Psychogeen: aan een stoornis ligt een psychologisch mechanisme ten grondslag.
Psychoanalytici veronderstellen dat psychologische stoornissen het gevolg zijn van
psychogene oorzaken (onbewuste conflicten en afweer tegen angst).
Volgens de aanhangers van het medisch model zijn psychische stoornissen vergelijkbaar met
somatische ziekten en dus het beste te verhelpen door de onderliggende mechanismen te
bestrijden. Voor zover er dergelijke mechanismen aantoonbaar zijn, is het medisch model
goed verdedigbaar (psychosen door neurologische defecten, dementie van het
alzheimertype).
Het medisch model is ook heftig bekritiseerd, onder andere vanuit de psychoeducational
movement en vanuit de antipsychiatrie. Schema opgesteld, p. 26. Het uitgangspunt is dat de
therapeut de deskundige is, terwijl de patiënt op een of meerder aspecten van zijn
functioneren als ziek wordt beschouwd.
Aan het gebruik van het medisch model kleven bezwaren van semantische aard.
1) Bij vele psychische stoornissen is nog niet een eenduidig onderliggend mechanisme
aangetoond, zodat het twijfelachtig is of er wel sprake is van een ‘ziekte’. Voor het bepalen
van de aanwezigheid van psychische stoornissen worden veelal psychosociale en ethische
normen gebruikt terwijl voor de behandeling medische termen worden gehanteerd (Szasz).
Bij de meeste stoornissen en afwijkingen gaat het om psychosociale of ethische normen en
niet om medische afwijkingen. Het criterium voor de bepaling van de grens tussen
geestelijke gezondheid en geestesziekte in termen van aantoonbare neurologische,
fysiologische of biochemische afwijkingen.
2) Het gebruik van begrippen als ziekte en therapie werkt stigmatisering in de hand.
Labeling-theorie. De bestempeling als een psychiatrisch patiënt is een selffulfilling prophecy.
Ook: onderzoek met gezonde mensen in een instelling. De angst om gestigmatiseerd te
worden weerhoudt sommigen ervan hulp te zoeken bij de geestelijke gezondheidszorg.
Het leer- en onderwijsmodel
Alternatief voor het medisch model; dat geldt met name voor stoornissen waaraan geen
duidelijke organische oorzaken ten grondslag liggen. Een plausibeler verklaring is dan dat de
stoornissen zijn ontstaan door verkeerd gelopen leerprocessen. Net als in het medisch
model zijn er in het onderwijsmodel twee partijen. Bij het medisch model waren dat de
4
