Hoofdstuk 1 – Variaties op een thema: wat is ‘echte’ psychotherapie?
1.1 Definitie en verwarring
Cliënten worden onderverdeeld in:
- Bezoekers → de cliënt ziet geen probleem of ontkent behoefte aan hulp, maar wordt door
iemand anders verwezen.
- Klagers → de cliënt erkent een probleem, maar situeert dit buiten zichzelf.
- Hulpvragers → de cliënt erkent een probleem en zoekt hulp bij een deskundige.
Er zijn verschillende definities voor psychotherapie (PT).
- Verschillende definities van psycho en therapie.
o Psycho → verwijst het naar het doel of het middel van therapie?
o Therapie → gezondheidszorg (medisch, psychologisch) of levensbeschouwing
(wijsgerig, religieus, spiritueel)?
- Wetenschap ‘over’ of ‘vanuit’ de mens?
o ‘Over’ de mens → generaliserende benadering, waarbij uit de vergelijking van een
individu met anderen algemene conclusies getrokken worden.
o ‘Vanuit’ de mens → individualiserende benadering, waarbij de unieke ervaring van
een mens zorgt voor een conclusie die alleen betekenis heeft in die leefwereld.
- Contrast tussen de empirische en hermeneutische visie op menswetenschap.
o Empirisch → systematisch onderzoek naar objectieve regels of algemene
wetmatigheden (past bij doel).
o Hermeneutisch → subjectieve verkenning van persoonlijke betekenisrelaties of
zinsverbanden (past bij middel).
Definitie van PT in dit boek → vorm van hulpverlening die, via het toepassen van psychologische
middelen, beoogt mensen te helpen hun gezondheid te verbeteren.
- Deze definitie zorgt ervoor dat:
o Meer persoonsgerichte benaderingen een plaats krijgen binnen PT.
o PT moet beantwoorden aan bepaalde eisen van kwaliteit en effectiviteit.
o De hulpvrager een actieve rol krijgt.
Vroegere tegenstelling → cure (behandeling) versus care (verzorging).
Tegenwoordige tegenstelling → genezing versus coping.
Verschil tussen therapeutisch contact (functionele relatie) en een vriendschapsrelatie:
- De relatie is asymmetrisch → tussen vrienden is er gelijkheid en wederkerigheid. De
therapeut is er voor de cliënt, niet omgekeerd, en steunt op verschil in deskundigheid.
- De relatie tussen therapeut en cliënt is een middel en geen doel, met het oog op het
oplossen of verbeteren van problemen.
- De therapie is van tijdelijke aard.
Vier factoren die alle psychotherapieën gemeen hebben (de vier R’s):
- Relatie → intens, emotioneel geladen en vertrouwelijk, cliënten ontwikkelen afhankelijkheid
zodat ze openstaan voor beïnvloeding en verandering.
- Raamwerk (context/setting) → therapeutisch, versterkt vertrouwen in de therapeut en biedt
een veilig kader.
- Rationale (verklaring) → voor klachten of problemen, een uitleg of theorie die geloofwaardig
is en past in het wereldbeeld van de cliënt en hoop geeft tot verandering.
- Ritueel (procedure) → vloeit voort uit de rationale, vereist actieve deelname van cliënt en
therapeut, wekt de verwachting dat de behandeling tot verbetering leidt.
,Therapievormen worden ingedeeld via twee hoofdkenmerken (cliëntsysteem en werkwijze):
- Het cliëntsysteem → met wie gaat de deskundige een psychotherapeutische relatie aan?
o Individuele relatie, groepspsychotherapie, partnerrelatietherapie of gezinstherapie.
- De werkwijze van de therapeut → psychodynamisch, cliëntgericht, gedragstherapeutisch
(verwijzend naar de leertheorie), cognitief en systeemtheoretisch.
- Door cliëntsysteem en werkwijze te combineren, spreekt men van psychodynamische
groepstherapie of individuele cognitieve therapie.
Niveaus van therapeutische activiteiten;
- Filosofie → gedachtegang die aan iets ten grondslag ligt, theoretische referentiekader.
- Strategie (welk plan) of methode (manier van handelen) → de keuze en planning van
doelgerichte acties die passen bij de behandelfilosofie.
- Techniek (bewerkingen die nodig zijn) of procedure (werkwijze) → concrete acties bedoeld
om de behandelstrategie in de praktijk uit te voeren.
1.2 Historische en sociaal-culturele achtergronden
Vroegere opvattingen over de oorzaak van ‘abnormaal’ gedrag:
- Stenen tijdperk → door boze geesten of demonen.
o Schedels met grote ronde gaten om boze geesten te bevrijden.
o Duiveluitdrijving en exorcisme.
- Grieks-Romeinse tijd → onevenwichtigheid van lichaamssappen.
o Emotionele problemen (financiële zorgen, liefdesverdriet) leiden tot abnormaal
gedrag.
o Behandelingen als op dieet gaan, beweging, seksuele onthouding en aderlating
zouden het evenwicht moeten herstellen.
- Middeleeuwen.
o Behandeling van wonderbaarlijke krachten van heiligen en hun relieken.
o Exorcisme en duiveluitdrijving leefde weer op.
o Geloof in bovennatuurlijke krachten nam af en mensen belandden in gestichten.
▪ Nadruk lag meer op opsluiten dan op behandelen.
- 19 eeuw → medische aanpak, oorzaak zoeken in de hersenen.
e
o Hydrotherapie (badbehandeling) en elektrotherapie (lichte elektrische stroom).
o Dierlijk magnetisme → mensen worden ziek wanneer een magnetische vloeistof in
het lichaam uit balans is. Om dit te herstellen werden magneten op pijnlijke plekken
gelegd. Cliënten kregen vaak eerst toevallen en flauwtes, waarna herstel optrad.
o Ontdekking van hypnose, wat aan de basis ligt van moderne psychotherapie.
Rond 1970 zat de behoefte aan PT klem tussen het remmende effect van vermindering van welvaart
(groeiende werkloosheid) en het prikkelende effect van modernisering (groeiende ontkerkelijking,
stijging van gemiddeld opleidingsniveau, onstabiele gezinsvorming).
- De vraag naar PT nam toe door het toenemende individualisme.
Rond de eeuwwisseling was er sprake van medicalisering van de PT. In de gezondheidszorg zijn twee
begrippen gaan overheersen: evidence-based practice en managed care.
- Gezondheidszorg werd beoordeeld op grond van effectiviteit en rendabiliteit.
- Elke behandeling werd getoetst aan het criterium: is dit wetenschappelijk en economisch
verantwoord?
Voorspellingen over het lot van de psychotherapie in de 21ste eeuw:
- ‘Sneller en goedkoper’ → strikte richtlijnen voor een kortdurende, klachtgerichte aanpak van
specifieke stoornissen.
, - Zorgverzekeraars selecteren niet alleen de zorgaanbieders, maar ook de ‘erkende’
dienstverleners. Psychotherapie wordt herleid tot een beperkt aantal behandelprotocollen.
- Psychotherapeuten zijn actief in een alternatief welzijnscircuit in een gedigitaliseerde wereld
waarin menselijk contact geen economische waarde heeft.
Het medische model
Psychiaters zijn steeds meer in de rol geduwd van ‘experts in levensproblemen’: van de wieg tot het
graf moeten zij het morele geweten spelen van de samenleving.
Kritiek op de DSM → verwaarlozing van de psychotherapeutische zienswijze.
- Te veel gericht op tekorten en toestanden.
o Voorstel → een coping-as (aanpassing en probleemoplossing) invoeren. Het effect
van psychotherapie wordt dan beoordeeld op zowel symptoomniveau als op het
niveau van nieuwe vaardigheden (coping).
- Te veel individugericht.
o Voorstel → as van interactionele patronen. Hiermee wordt er meer gelet op de
context.
Specialisering:
, - Het sanatoriummodel, met als voorloper de ‘neurosekliniek’.
o Van bewaar- tot behandelinstelling → trend tot groepering van diagnosen in aparte
settings ontstond tegelijkertijd met de omvorming van psychiatrische ziekenhuizen.
- Het laboratoriummodel, met als voorloper de ‘therapeutische gemeenschap’.
o De trend tot (psycho)therapeutische specialisering ontstond tegelijkertijd met de
vorming van verschillende therapiescholen.
Diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) → declaratiesysteem van zorgverzekeraars waarbij
therapeuten een diagnose met bijbehorende behandeling moeten aangeven.
- Vergoeding wordt na afsluiten van de behandeling volgens een vaste standaard toegekend.
- Van elke dbc is beschreven wat een patiënt met een bepaalde diagnose aan behandeling
krijgt en wat de totale vergoedbare kosten zijn.
Diagnostische budgettering → aan elke diagnose hangt een vast prijskaartje.
- Gevaren van dit systeem:
o Diagnosen staan op zichzelf, los van de persoon of context.
o Diagnosen worden gemanipuleerd (door patiënt, arts, ziekenhuismanager) met het
oog op betalingsmogelijkheden.
o Patiënten worden geselecteerd op basis van vergoedbare diagnosen ( ‘diagnose als
creditcard’).
1.3 Kenmerken van psychotherapeutische methoden
Behandeling kan ontleden worden in de volgende aspecten:
- Doel → focus van therapie, aspecten van doen en laten van patiënt die worden veranderd.
o Klachtgerichte benadering = klachten, symptomen of stoornissen verhelpen.
o Persoonsgerichte benadering = levenswijze, vaste denk- en gedragspatronen of
persoonlijkheid veranderen.
- Werkwijze → therapeutische stijl en geactiveerde veranderingsproces (zie plaatje met assen)
o Therapeutische stijl is te onderscheiden in meegaand versus sturend.
▪ Meegaand = cliënt de inhoud van de sessie laten bepalen, therapeut houdt
zich afzijdig en zorgt voor zelfexploratie, therapeut geeft geen oplossingen of
adviezen, de therapeut gaat mee in de gedachtegang van de cliënt.
▪ Sturend = meester tot leerling, therapeut stelt methode voor van
behandeling.
o Geactiveerde veranderingsmechanismen (zie plaatje met cirkeldiagram):
▪ Affectieve beleving (ervaren) = uitlokken of accentueren van emoties
(affectinductie).
▪ Cognitieve beheersing (begrijpen) = verwerven van inzicht (nieuwe
denkpatronen, waarneming, zelfbewustzijn).
▪ Gedragsregulatie (oefenen) = veranderen van disfunctioneel gedrag en
verweven van nieuw gedrag.
- Context → moet de kans vergroten dat de patiënt daadwerkelijk verandert.
o De aard van de therapeutische relatie (contact).
▪ Werkalliantie:
• Krijgt inhoud door de functie van de relatie (doel en werkwijze).
• Wordt ingekleurd door de affectieve of emotionele band tussen
therapeut en cliënt (verbondenheid, vertrouwen, engagement).
o De formele behandelorganisatie (contract).
▪ Behandelsetting → waar behandeling plaatsvindt en wie het zal uitvoeren.
▪ Intensiteit en duur → frequentie en duur van sessies, verwachte minimale
tot maximale duur van de therapie.
▪ Vergoeding → financiële afspraken over betaling, met duidelijke regels.
