Hoofdstuk 15 – traumatisch hersenletsel
Traumatisch hersenletsel (THL) is de meest voorkomende vorm van niet aangeboren hersenletsel
(NAH) bij mensen onder de 50 jaar. Het klinisch beeld is divers met een breed spectrum van
cognitieve, emotionele en gedragsstoornissen en een uitkomst die kan variëren van volledig herstel
tot de dood. ‘’Traumatisch’’ wilt zeggen dat het hersenletsel ontstaat door geweld (mechanische
kracht) dat van buitenaf inwerkt op de schedel. Het zorgt vaak voor verscheuring en kneuzing van het
hersenweefsel. Het directe gevolg van THL is een stoornis in het bewustzijn (vaak voorbijgaand).
Hoewel traumatisch hersenletsel veel voorkomt en de maatschappelijke gevolgen aanzienlijk kunnen
zijn, wordt de acute en chronische problematiek rond THL nog steeds onderschat (merendeel komt
niet eens bij specialist). Verder kan THL sensomotorische en neuropsychologische stoornissen tot
gevolg hebben; geheugenstoornissen rondom het oplopen van letsel is belangrijk kenmerk bij THL.
Wanneer patiënten bij bewustzijn zijn is er een ‘’gat’’ in de hersenen ofwel:
- Retrograde amnesie (RA): heeft betrekking op de tijd voor het ongeval het ongeval en de
periode voorafgaand aan het ongeval kan niet meer herinnert worden. RA lijkt te krimpen, na
verloop van tijd komt een deel van de beleefde gebeurtenissen terug; periode vlak voor het
ongeval vaak niet door een verstoring in het consolidatieproces.
- Anterograde amnesie (AA): nieuwe info kan niet meer vastgelegd worden.
Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen Posttraumatische amnesie (PTA): deze
wordt gekenmerkt door verstoorde inprenting en desoriëntatie; en geheugenstoornissen
die in de chronische fase blijven bestaan.
- Op de lange termijn zijn het vaak de chronische cognitieve en gedragsproblemen die
patiënten het meest beperken in hun dagelijks leven, meer dan mogelijke sensomotorische
stoornissen.
Epidemiologie
in NL worden elk jaar 85.000 patiënten met THL gediagnosticeerd op afdelingen spoedeisende hulp
van ziekenhuizen. Dit is hoogstwaarschijnlijk een onderschatting van het totale aantal patiënten THL,
aangezien veel met een licht THL niet in het ziekenhuis komen. De grootste groep zijn jongeren
tussen de 15-24 jaar; twee keer zo veel mannen.
Neuropathologie en klinische neurologie
Er kan onderscheid gemaakt worden tussen twee mechanismen die resulteren in de pathofysiologie
van traumatisch hersenletsel: de onmiddellijke schade door biomechanische krachten die inwerken
op de schedel en de hersenen & de secundaire schade die ontstaat door complicaties.
1. Primaire schade
- Open vs. Gesloten schedelletsels: bij open is er sprake van voorwerpen of botresten die door
de hersenvliezen de hersenen binnendringen, bv schotwonden, vooral focaal. Gesloten komt
vaker voor met verspreide schade. Wittestof letsels zijn vaak het gevolg van roterende
krachten, waardoor axonen afscheuren of beschadigd raken en er microbloedingen of
axonale degeneratie plaatsvindt.
- Bij een harde klap komen de hersenen hard in aanraking met de interne structuren van de
schedel. Dit resulteert in grijze stof beschadigingen orbitofrontaal en temporaal (vanwege de
ruwe schedelbasis).
- Coup contrecoupletsel: deze ontstaat wanneer de inwerkende kracht sterk genoeg is, waarbij
er diagonaal tegenover de locatie van het letsel eveneens corticale schade wordt
aangetroffen.
, 2. Secundaire schade
- Deze is vaak dodelijk doordat er andere stoornissen elders in het lichaam optreden wegens
lichaamsdelen die beschadigd raken. Dit kan leiden tot falende autoregulatie (shock) waarbij
de hersenen te weinig zuurstof krijgen (hypoxie) en hersenweefsel afsterft (ischemie).
- Secundaire complicaties kunnen ook het gevolg zijn van intracraniale schade zoals
beschadigingen van kleine bloedvaten waardoor oedeem of bloedingen (hematomen)
ontstaan. Hematomen komen regelmatig voor in het temporale deel.
- Traumatische subarachnoidale bloedingen (TSAB) komen regelmatig voor bij middelzwaar en
ernstig hersenletsel in combinatie met lokale kneuzingen (contusies). traumatisch
hersenletsel dat hiermee gepaard gaat leidt doorgaans tot een slechter en trager cognitief
herstel.
- Een algemeen gevolg van de zojuist genoemde secundaire processen is verhoogde
intracraniale druk, hetgeen een belangrijke oorzaak is van secundaire diffuse hersen
beschadigingen. Op deze secundaire processen wordt in acute behandeling nadruk gelegd.
Diagnostiek
Het klinisch beeld van de patiënt met hersenletsel wordt bepaald door factoren als: locatie en ernst
van het hersenletsel, herstelfase en aanwezigheid en ernst van
cognitieve/emotionele/gedragsstoornissen. Binnen de herstelfase kan er onderscheid gemaakt
worden tussen de acute (tot 1 maand), subacute (tot 6 maanden) en chronische fase. THL leidt altijd
tot bewustzijnsstoornissen die kunnen lopen van diepe coma tot aan snel voorbijgaande
bewustzijnsdaling.
- Bij coma: coma verbetering leidt tot posttraumatische amnesie patiënt is hierbij niet in
staat om nieuwe info in het geheugen op te slaan (kan uren duren, maar ook maanden).
- Duur van PTA incl. comaduur wordt beschouwd als de beste indicator voor de ernst van het
hersenletsel en is een bruikbare voorspeller voor herstel.
- In NL worden de termen ‘’commotio cerebri’’ en ‘’contusio cerebri’’ gebruikt om een
onderscheid te maken tussen de lichte en zware hersenletsels waarbij de grens van 15
minuten bewustzijnsverlies en/of 60 minuten PTA de overgang van een licht naar
middelzwaar hersenletsel markeert. Extreem zwaar is meer dan 4 weken.
- De overgang van PTA naar continue geheugenfunctie verloopt meestal geleidelijk, waarbij er
aanvankelijk sprake kan zijn van korte perioden van helderheid (islands of memory). Na de
PTA fase zijn er vaak neuropsychologische stoornissen.
Neuropsychologische gevolgen van middelzwaar tot ernstig THL
- Snelheid van info verwerking: vaak sprake van mentale traagheid na THL (of mentale
vermoeidheid).
- Aandacht: aandacht stoornissen komen vaak voor na THL en deze zijn gerelateerd aan een
vertraagd mentaal tempo. Vaak problemen met het richten van de aandacht onder afleiding,
het verdelen van de aandacht onder tijdsdruk en het langdurig vasthouden van aandacht.
- Executieve functies: stoornissen hierin komen voort uit schade aan de PFC.
- Geheugen: geheugenstoornissen komen in het acute stadium en in het chronische stadium
veel voor. Ze kunnen blijven bestaan na herstel van cognitieve functies in andere cognitieve
domeinen. Onderzoek heeft aangetoond dat vooral het aanleren, dus inprenten van info,
gestoord is, maar ook het opdiepen van info.
- Taal en spraak: klassieke afasie weinig; echter dysartrie vaker. Subtielere taalstoornissen op
het gebied van benoemen en woordvinding, verbale woordvloeiendheid en begrip van
complexe taal komen wel frequent voor.
, - Sociale cognitie: patiënten zijn na traumatisch hersenletsel vaak egocentrischer, emotioneel
vervlakt en niet meer goed in staat zich in anderen te verplaatsen. Ze vertonen ontremd
gedrag en ze kunnen zich niet goed aan de situatie aanpassen. Voor het merendeel van de
patiënten die een stoornis heeft in de sociale cognitie geldt hier weinig inzicht van.
Naast de hierboven genoemde cognitieve stoornissen kunnen patiënten ook klachten hebben met
betrekking tot verminderde mentale belastbaarheid, emotionele labiliteit en verminderde prikkel
tolerantie. Dit leidt tot versnelde irritatie, vermoeidheid, hoofdpijn en duizeligheid. Ook is er vaak
sprake van boosheid, verdriet, verlies van eigenwaarde etc. Klachten van PTSS worden vaker
aangetroffen bij lichtere vormen van hersenletsel.
Neuropsychologische gevolgen van licht traumatisch hersenletsel
In ruim 80% van de gevallen gaat het om licht hersenletsel en is de prognose gunstig (meestal herstel
binnen drie maanden). In de subacute fase kunnen patiënten met licht hersenletsel problemen
ervaren op het gebied van snelheid van info verwerking, aandacht, concentratie en geheugen. Ook
langere tijd na oplopen van het letsel worden nog lichte cognitieve tekorten geobjectiveerd. Dit komt
vermoedelijk door diffuse axonale schade of minuscule vasculaire schade. Patiënten kunnen vele
subjectieve klachten hebben, maar veelal heeft het klinische beeld vervolgens een voorspelbaar en
gunstig beloop.
Aanhoudende klachten na licht traumatisch hersenletsel
Wanneer de klachten langer dan drie maanden aanhouden wordt er wel gesproken van een
postcommotioneel syndroom of postcommonotionele stoornis. Tegenwoordig wordt het aanhouden
klachtenpatroon verklaard vanuit een biopsychosociaal model dat interacties tussen het neurologisch
letsel, kwetsbare persoonlijkheidskenmerken (coping; gevoeligheid voor stress), omgevingseisen
(stressoren) en emotioneel reacties (angst en depressie) beschrijft. Letselgerelateerde variabelen
(coma; PTA duur) kunnen deze chronische klachten niet voorspellen, terwijl psychologische factoren
(weinig stress bv) wel voorspellend zijn voor een vlot herstel. Daarnaast blijken premorbide
persoonlijkheidskenmerken en stemmingsproblemen sterk gerelateerd te zijn aan cognitieve
klachten.
- Delis en Wetter (2007) introduceerden de term cogniforme stoornis om patiënten te
identificeren met excessieve cognitieve klachten en/of onwaarschijnlijk slechte cognitieve
prestaties, gegeven de ernst van hun letsel in combi met een expliciete patiëntenrol in het
dagelijks leven. Er wordt verondersteld dat de symptomen een functie hebben om stressoren
te vermijden die in principe geen relatie hebben met het letsel.
- De begrippen cogniforme stoornis en malingering liggen in elkaars verlengde.
Whiplash
De term whiplash heeft betrekking op de beweging van het hoofd wanneer men in de auto van
achteren wordt aangereden, namelijk het plotseling naar achteren slingeren (extensie) en vervolgens
naar voren (flexie). Wanneer hierna klachten ontstaan spreekt men van whiplash gerelateerde
stoornissen. Formeel is er bij een whiplash geen sprake van hersenletsel, maar nekletsel. Toch zijn er
overeenkomsten tussen een whiplash en licht traumatisch hersenletsel. Beide zijn trauma
gerelateerd en op grond van de gerapporteerde klachten en symptomen zijn ze soms moeilijk van
elkaar te onderscheiden. Echter zijn ze toch verschillend:
- Whiplash kan niet door lichamelijk onderzoek of beeldvormende diagnostiek bevestigd
worden.
- Er lijkt geen relatie te zijn tussen de ernst van het eventueel objectief vastgesteld letsel en de
mate van pijn, beperkingen of andere klachten die patiënten rapporteren.
- Bij het grootste deel van de patiënten herstellen de klachten binnen 6 weken.
, - Factoren die een rol spelen bij het in stand houden van klachten zijn persoonlijkheid en
copingsstijl, maar ook het betrokken zijn in het letsel schade procedure.
- Het belangrijkste onderscheid tussen het postwhiplash syndroom en het postcommotioneel
syndroom is de centrale rol van pijn in geval van whiplash letsel.
Hoofdstuk 16 – epilepsie
Epilepsie is geen specifieke ziekte of enkelvoudig syndroom, maar een brede categorie van
symptoom complexen waar verschillende hersenfunctie stoornissen aan ten grondslag kunnen
liggen. Hierdoor treden plotseling terugkerende momenten van elektrische ontlading op. Deze
manifesteren zich in stereotype gedragsveranderingen die aanvallen of insulten genoemd worden.
Epilepsie is echter meer dan alleen het hebben van aanvallen en heeft bij een deel van de patiënte
cognitieve stoornissen en psychosociale beperkingen tot gevolg.
Epidemiologie
Epilepsie is een van de meest voorkomende hersenaandoeningen: 1 op de 10 mensen zal gedurende
zijn leven ooit een aanval doormaken. In NL zijn er in totaal ongeveer 80.000 tot 100.000 patiënten
die aan chronische epilepsie lijden. De prevalentie is het hoogst voor het tiende en na het
vijfenzestigste levensjaar. De incidentie is het hoogst in de eerste levensjaren en in 50% van de
patiënten debuteert de epilepsie voor het 18 e levensjaar.
Epileptische aanvallen en epilepsie
In 2005 is er een herziene definitie voorgesteld voor epilepsie. Volgens deze definitie is epilepsie een
chronische aandoening van de hersenen die gekenmerkt wordt door een voortdurende neiging tot
het genereren van epileptische aanvallen en door de neurobiologische, cognitieve, psychologische en
sociale gevolgen. Met deze definitie worden ook de persistente epileptogene afwijkingen van de
hersenen zelf benadrukt, zelfs als er geen sprake is van waarneembare aanvallen. Tevens wordt
hiermee het belang van de psychologische en sociale consequenties van de ziekte meer dan
voorheen erkend. De aanvalsverschijnselen zijn afhankelijk van de lokalisatie van de epileptische
ontladingen waarbij vier aspecten onderscheiden worden:
1. De mate van bewustzijnsverandering
2. Het maken van onwillekeurige bewegingen
3. Het ervaren van perceptuele of autonome veranderingen
4. Het vertonen van gedragsveranderingen
Tussen patiënten is deze variatie erg groot, binnen individuele patiënt relatief stabiel.
Classificatie van epileptische aanvallen en epilepsie syndromen
De ILAE stelde voor het in eerst in 1970 een classificatie van epileptische aanvallen voor waarin
onderscheid werd gemaakt tussen partiële en gegeneraliseerde aanvallen:
- Partiële aanvallen ontstonden in een deel van de hersenen.
- Gegeneraliseerde aanvallen hadden een symmetrisch en bilateraal aanvalsbegin waardoor
tijdens de aanval in de gehele hersenen sprake was van epileptische ontladingen.
Het onderscheid tussen partiële en gegeneraliseerde aanvallen is behouden gebleven, met diens
verstande dat partiële aanvallen nu als focale aanvallen worden aangeduid.
Terwijl eenvoudige partiële aanvallen eindigen zonder een bewustzijnsstoornis, verliest
een patiënt met een complex partiële aanval het bewustzijn.
De meest in het oog springende gegeneraliseerde aanval is de tonisch clonisch aanval.
Deze gaat gepaard met een compleet bewustzijnsverlies dat enkele minuten duurt.
