Klinische Neuropsychologie – Boek
Deel 1: Inleiding in de Neuropsychologie
H1: Klinische Neuropsychologie: Een Historische Schets
Bij het begrip klinisch neuropsycholoog denken we momenteel in Nederland aan een psycholoog die
in de gezondheidszorg werkzaam is op het gebied van diagnostiek en behandeling van problemen die
samenhangen met hersenaandoeningen.
1.2 De Celtheorie
Een van oudsher belangrijk vraagstuk bij de hersenen-gedragsdiscussie is dat van de lokalisatie: waar
moeten we de ziel of geest lokaliseren, hoe werkt de geest in op het lichaam, en welke organen
spelen hier een rol?
De celtheorie: de holtes in de hersenen, de hersenventrikels, werden cellen genoemd en gezien als
de plaats van de geest. Daarbij werd de geest opgedeeld in verschillende functies:
- zintuigen.
- interpretatie van het beeld.
- het beeld opslaan; het geheugen.
Deze celtheorie over de geest is tot op de dag van vandaag de basis van de ideeën over de cognitieve
psychologie.
- beiden gaan om een algemeen systeem van informatieverwerking.
- de theorie gaat niet in op individuele verschillen.
1.3 Descartes: Een Ongedeelde Geest
Descartes had als uitgangspunt dat de mens kon worden opgedeeld in twee substanties: het lichaam
en de geest. Descartes meende dat de geest gehuisvest was in een holte in het midden van het hoofd
die niet verdeeld was over de twee hersenhelften: de epifyse of pijnappelklier. Een volgende
belangrijke stap werd gezet toen Gall beweerde dat de geest niet in een holte midden in de hersenen
gezocht moest worden, maar juist aan de buitenkant van de hersenen.
1.4 Gall en Het Lokalisatievraagstuk
Franz Joseph Gall, grondlegger van de frenologie, veronderstelde dat alle psychologische functies,
zoals kennis en geneigdheid tot bepaald gedrag, aangeboren waren. Dit waren functies met een
eigenstandig orgaan, en die bevinden zich niet ergens in het midden van de hersenen, maar aan de
buitenkant, de cortex. Er was volgens Gall sprake van onafhankelijke functies. Gall ging ervan uit dat
mensen kunnen verschillen in aanleg voor bepaalde functies. Als een functie beter is, is het beter
georganiseerd en groter in omvang. Vanwege de grotere omvang van het orgaan, zal de schedel zich
eromheen vormen en een knobbel vertonen. Door nu bij allerlei mensen met speciale vermogens te
voelen waar die knobbel zit, zou je moeten kunnen achterhalen op welke plaatsen op de schors
welke functies zitten.
,1.5 De Clinicoanatomische Methode
Clinicoanatomische methode: de werkwijze om de lokalisatie-ideeën te toetsen door bij patiënten
met een focaal hersenletsel de specifieke uitvalsverschijnselen in kaart te brengen.
Denk aan het gebied van Broca, waar het mechanisme om woorden uit te spreken gelokaliseerd
werd. Ook merkte hij op dat de laesie eigenlijk altijd in de linkerhersenhelft zat, wat het principe van
ongelijkheid van de twee hersenhelften vormde.
Wernicke beweerde dat er een apart centrum voor het herkennen van woordbeelden was. Dat
centrum lokaliseerde hij in de temporaalkwab. Tussen dat woordbegripscentrum en het
woordproductiecentrum van Broca zou ook nog een vezelbaan lopen, een verbindingsbaan. Volgens
deze benadering kon er dan een stoornis ontstaan door een laesie in een centrum of door een laesie
van een verbindingsbaan. In het laatste geval spreekt men van een disconnectie.
John Locke was een voorstander van het empirisme: hij geloofde niet in aangeboren eigenschappen
en kennis. Alles wordt aangeleerd, en dat verloopt allemaal via het al door Aristoteles beschreven
principe van associatie. Hughlings-Jackson stelde dat Broca de plaats van een laesie die leidt tot een
specifieke uitval, niet moest verwarren met de plaats van een functie.
1.6 Holisme
Rond 1900 begon zich in heel Europa verzet af te tekenen tegen de lokalisatiebeweging. Hoewel
wetenschappers die pleitten tegen het lokalisationisme niet ten onrechte waarschuwden voor een al
te grote simplificatie, stelden ze er nauwelijks een overtuigend alternatief tegenover. Zelfs voor
holisten was het duidelijk dat er enige mate van specialisatie in de hersenen was: taal zat nooit in de
occipitaalkwab, dat was voor hen ook wel duidelijk.
1.7 Luria: Een Globaal Model
Luria probeerde een synthese te maken van de op dat moment bestaande neuro(psycho)logische
feiten en theorieën, en integreerde die met zijn eigen klinische waarnemingen bij soldaten die in de
Tweede Wereldoorlog hersenverwondingen hadden opgelopen. Luria zocht een evenwicht tussen
holistische en lokalisationistische opvattingen. Hij vatte de hersenen-als-geheel op als één complex
functioneel systeem, waarbinnen diverse subsystemen een eigen bijdrage aan de gezamenlijke
activiteit leveren. Luria benadrukte dat het functioneel systeem van de hersenen-als-geheel
buitengewoon flexibel en adaptief is: wanneer een specifiek gedragsdoel door omstandigheden of
door stoornissen niet op een bepaalde manier bereikt kan worden, dan worden andere strategieën
gevolgd, zodat met inzet van geheel andere subsystemen toch hetzelfde einddoel gerealiseerd kan
worden.
Luria vatte de functionele architectuur van de hersenen samen aan de hand van drie globale
indelingen:
- Drie voortdurend interacterende functionele eenheden, gerelateerd aan subcorticale,
posterieure en anterieure hersengebieden.
> dient voor de regulatie van waakzaamheid en aandacht.
- Drie hiërarchisch geordende niveaus van verwerking, gerelateerd aan primaire, secundaire
en tertiaire ‘zones’ in de hersenen.
> de rol van deze tweede functionele eenheid is cognitieve informatieverwerking.
, - Gedrag dat wel of niet gereguleerd wordt door taalprocessen, gerelateerd aan respectievelijk
de linker- en de rechterhemisfeer.
> dient voor de organisatie van gedrag.
Over de functionele verschillen tussen de linker- en rechterhemisfeer, ook wel aangeduid met de
term lateraliteit, heeft Luria zich niet erg uitvoerig uitgelaten. Uiteraard was hij zich bewust van de
links-rechtskruisingen van de sensorische en motorische banen en de consequenties daarvan voor
het functioneren van de hersenen.
Recenter onderzoek heeft vele aanvullingen, nuanceringen en correcties van Luria’s theorieën
opgeleverd. Vooral zijn hypothesen over de seriële verwerking door achtereenvolgens primaire,
secundaire en tertiaire zones worden niet meer onderschreven. Luria’s model zorgde wel voor een
relatieve rust op het lokalisatiefront: er is sprake van enige lokalisatie, maar tegelijkertijd is er ook
sprake van grote flexibiliteit in de wijze waarop hersenen een bepaalde taak kunnen uitvoeren en
zich kunnen aanpassen.
1.8 Een Eerste Aanzet: De Testbatterij
De neuropsychologie gaat niet alleen over het theoretisch vraagstuk van de organisatie van mentale
processen in de hersenen. Het is ook een beroepsactiviteit (als zelfstandige klinische discipline)
geworden.
De Halstead-Reitan-testbatterij: een testbatterij met allerlei tests die verondersteld werden
verschillende psychologische functies in kaart te brengen. Het lijkt een soort screeningsinstrument: in
kort bestek worden allerlei verschillende aspecten van cognitief functioneren onderzocht.
Met dergelijke testinstrumenten konden psychologen een deel van het werk overnemen dat anders
door neurologen werd gedaan: zij konden het cognitief functioneren op een systematische manier
onderzoeken en beschrijven.
1.9 De Neuropsychologie als Zelfstandige Discipline
Rond 1960 zijn er twee belangrijke ontwikkelingen in Amerika die leidden tot het ontstaan van de
neuropsychologie als een apart wetenschapsgebied:
- Het werk van Norman Geschwind: hij stimuleerde velen om vanuit het kader van Wernicke te
gaan werken, dat wil zeggen om op zoek te gaan naar specifieke centra en verbindingen om
zo het functioneren van de hersenen beter in beeld te brengen. Een belangrijke werkwijze
hierbij was het zoeken naar dubbele dissociaties: je kunt van min of meer onafhankelijke
functies spreken als bij een laesie op plaats X functie A aangetast is maar B niet, en als bij een
laesie in gebied Y functie B uitvalt en A niet.
- Het onderzoek van Roger Sperry naar de effecten van de zogeheten split-brain-operatie. Bij
patiënten met zeer ernstige vormen van epilepsie besloot men om de vezelbaan die de twee
hersenhelften met elkaar verbindt, door te snijden; de ingreep bleek succesvol. Dit
stimuleerde allerlei onderzoeken naar specialisatie van hersenhelften en kwamen er allerlei
onderzoeksmethoden beschikbaar waarmee onderzoek naar lokalisatie van functie
uitgevoerd kon worden bij mensen die geen hersenletsel hadden.
De snelle ontwikkeling van het onderzoek naar taalstoornissen en hemisfeerverschillen
zorgde ervoor dat de neuropsychologie een eigenstandig specialisme werd.
, 1.10 Cognitieve Neuropsychologie
1.10.1 Modules
Toen de neuropsychologie eenmaal op de kaart stond, ontstond de behoefte aan een theoretisch
kader voor het onderzoek: wat bedoelen we met een functie en met lokalisatie?
Een module kun je vergelijken met een computerprogramma; het kan snel en efficiënt bepaalde
informatie opnemen, verwerken en het resultaat weer teruggeven. Fodor formuleerde een aantal
kenmerken waaraan een module moet voldoen. Een module:
1. Kan alleen bepaalde informatie verwerken (domain specific).
2. Is aangeboren (innateness).
3. Doet zijn werk ongeacht wat andere processen doen, wat wil zeggen dat andere processen
de werking van de module niet kunnen beïnvloeden (encapsulated).
4. Een module is computationeel autonoom en beschikt over zijn eigen neurale architectuur
(fixed neural architecture).
De cognitieve neuropsychologie analyseert systematisch effecten van hersenbeschadiging op
cognitieve functies, vooral door naar de aard van de fouten te kijken.
Naast Fodor speelde ook David Marr een essentiële rol in de theorieontwikkeling in de cognitieve
neuropsychologie. Op basis van de ideeën van Fodor en Marr gingen veel onderzoekers aan de slag
om modellen te maken voor allerlei functies. Wellicht de belangrijkste tak van onderzoek vanuit deze
invalshoek was het onderzoek naar verworven leesstoornissen (acquired dyslexia). Een ander
populair onderzoeksgebied van de cognitieve neuropsychologen was de agnosie, een stoornis in het
herkennen van objecten.
Neurale netwerken
Aanvankelijk sprak men over modellen van Parallel Distributed Processing (PDP); met deze term werd
aangegeven dat informatie niet strikt sequentieel wordt verwerkt, maar dat er ook parallelle
verwerking plaatsvindt. Daarnaast verwijst de term distributed naar het idee dat er een representatie
van een object in het geheugen niet op een specifieke plaats is gelokaliseerd, maar in de regel
bestaat uit elementen die wijd verspreid in het netwerk, de hersenen, kunnen liggen. Tegenwoordig
ziet men vaker de term neuraal netwerk.
1.10.2 Neurale Netwerken
Met neurale netwerken bedoelen we in dit geval niet echte neuronen, maar computersimulaties,
een computerprogramma dat een bepaalde cognitieve functie nabootst. Ze zijn ontwikkeld als
systemen die net als de hersenen zouden werken: een systeem bestaat uit een grote verzameling
knopen (cellen) die met elkaar verbonden zijn (door dendrieten). Door leerprocessen zullen bepaalde
verbindingen versterkt worden en aldus kan na verloop van tijd de aanbieding van een bepaalde
stimulus leiden tot een georganiseerde activiteit, die op haar beurt weer in een bepaalde respons
kan resulteren. Dergelijke modellen kan men op de computer simuleren en laten werken. Ze worden
ook wel connectionistische modellen genoemd.
Het connectionistisch model is vooral beschrijvend en verklaart niet veel.
1.10.3 Neurobeeldvorming
Een waarlijk revolutionaire ontwikkeling kwam op gang toen de neurobeeldvormende technieken
ontwikkeld werden. Met de computertomografie (CT) kon men al beter letsel in het hersenweefsel
