Samenvatting Clinical Assessment and Decision Making
Hoofdstuk 1: Introduction
Psychological/clinical assessment =
Gedeelde besluitvormingsproces waarbij een clinicus een diagnostische vraag
formuleert, hypotheses vormt en test over cognitie/affect/gedrag, en informatie uit
meerdere bronnen integreert (meerdere wetenschappelijke bronnen/methodes), wat
leidt tot een representatie van het begrip van het probleem, zodat dit (samen met een
behandelvoorstel) gedeeld kan worden.
Gebrek aan:
Gouden standaard voor de uitkomst
o We weten niet precies wat nu een mentale stoornis is
Adequate feedback op diagnostische oordelen
o Heeft de therapie geholpen? Kan het een placebo-effect zijn?
Assessmentproces moet zo wetenschappelijk mogelijk door middel van de
empirische cirkel (observatie, inductie (hypotheses), deductie (toetsbare
voorspellingen), testen en evaluatie).
Roadmap
, 1. Can you accept this referral?
Als je een cliënt hebt met PTSD en je weet dat de beste therapie voor hem EMDR is
maar je kunt dit zelf niet geven dan weet je dat deze cliënt niet geschikt is voor jou.
Maar dit kan ook met tijd te maken hebben of door persoonlijke omstandigheden dat
de cliënt niet geschikt voor je is.
2. Is there an emergency?
Is een cliënt suïcidaal? Gaat hij anderen pijn doen/schade toebrengen?
3. Is it useful to include and explanatory analysis?
Volgende college uitgebreid.
Is een assessment nodig om de cliënt te helpen?
Roadmap: Referral
Wie kan een cliënt doorverwijzen naar jou als psycholoog?
- Mijn kind heeft hulp nodig ouders vragen om hulp voor kind
- Mijn ouders hebben hulp nodig kind vraagt om hulp voor ouders
- I need help je hebt zelf problemen
- You need help vanuit omgeving
- My patiënt needs help collega’s vragen om hulp of instanties
Eerst vraag is dan: Kun je de doorverwijzing aannemen? Kun je de patiënt helpen?
Can I accept the referral?
Vragen:
- Is it a proper referral?
Is het specifiek genoeg of is het heel breed? Kan ik de persoon helpen, heb ik de
juiste ervaring hiermee en kennis van? Kan de patiënt geholpen worden? Gaat het
echt om mentale gezondheid? Gaat het om behandeling of verzorging (gaat het
vanzelf weg?).
- Ben ik de juiste persoon om dit probleem op te pakken?
Heb je de juiste ervaring, papieren, voel je je prettig bij deze soort groep patiënten
(misschien voel je je niet op je gemak om een pedofiel te behandelen bv.). Heb je de
tijd? Zijn de patiënt en jij een match?
Kun je de doorverwijzing accepteren?
Ja ga door met het proces
Nee stoppen en kijken of iemand anders het kan oppakken
Roadmap: presenting complaints
Goals of the first meeting:
- Vind uit wat de klachten zijn
- Vind uit wat de ‘vraag’ van de cliënt is (hulpvraag -> van wie komt de vraag?
Zelf, ouders, etc.)
- Vorm van de relatie -> wat verwacht jij van de cliënt, wat verwacht de cliënt
van jou. Is de cliënt gemotiveerd om mee te doen?
Hoe moet je zijn als psycholoog:
o Be authentic
o Show empathy
o Unconditional positive regard (onvoorwaardelijke positieve waardering)
- Transference -> gedrag dat de cliënt naar jou als psycholoog vertoont (bv.
mannelijke cliënt zegt wat weet jij als vrouw nou van mijn problemen)
, - Counter-transference -> gedrag/gevoel wat jij als psycholoog hebt over de
patiënt (bv. patiënt komt met problemen die iedereen in het leven heeft dus je
denkt, ga gewoon naar huis en verspil mijn tijd niet).
Transference en counter-transferences kunnen ervoor zorgen dat het moeilijk is voor
een psycholoog om aan die drie ‘eisen’ te voldoen (authentiek, empathisch,
waardering). Je zult niet iedereen even leuk en aardig vinden toch moet je
professioneel blijven ze zo goed mogelijk helpen.
- Deel verwachtingen en geef informatie
Shared-decision-making speelt hier een rol, laat ze inzicht geven in het proces door
bv. een online map te hebben waar ze altijd bij kunnen. Je mag niets achterhouden
voor de cliënt, hij mag alles inzien en kunt dus niets achterhouden.
4 basis vragen: Psychological assessment
1. Classification
De stoornis labelen.
“Does this person have PTSD?”
2. Explanation
Waarom heeft deze persoon deze stoornis?
“Why does she refuse to eat?”
3. Prediciton and indication
De koers van symptomen, wat gebeurt er als je niets doet? Wat kan therapie doen
voor de symptomen?
“Will cognitive behavioural therapy help this person?
4. Evaluation
“Was the intervention successful?”
Observatie
Meest gebruikte instrument
Zelfregistratie
o Voordeel: gedrag wat moeilijk te observeren is zoals gevoelens en
gedrag kun je hiermee observeren
o Nadeel: kan verschillen in kwaliteit, niet iedereen is evengoed in het
observeren van eigen gedrag
Informanten observeren
o Voordeel: bij kinderen mogelijk door ouders of leraren
o Nadeel: ouders zien meer probleemgedrag dan professional
Observatie moet niet verward worden met interpretatie en er moet rekening worden
gehouden met het feit dat wanneer mensen weten dat ze geobserveerd worden, ze
ander gedrag kunnen vertonen.
Observeren in een niet-gestructureerde setting: natuurlijke context observeren
Observeren in een gestructureerde setting: experimenteel onderzoek
Standardised observatie
o Maakt gebruik van evaluatieschalen
o Voordeel: verminderd de kans op judgements errors
o Nadeel: niet voor alle problemen is een passende assessment scale
, Non-standardised observatie
o Nadeel: kans op judgements errors zoals: actor-observer
effect/fundamental attribution error (eigen gedrag toekennen aan
externe factoren, gedrag van andere aan interne factoren)
Observatie kan vanaf
- Een bepaalde tijd (time sampling) hoe vaak gedrag voortkomt in een
specifieke tijdsperiode
- Vanaf het gedrag zelf (event sampling) hoe vaak iemand bepaalt gedrag
vertoont
Event sampling meest schikkende observatiemethode voor niet-frequent en/of
problematisch gedrag.
In het proces is het beste om gebruik te maken van verschillende manieren van
observatie in verschillende contexten.
Clinical interviews
Ideografische benadering (persoon-gericht, uniekheid)
o Gerelateerd aan het klinische oordeel (dus gevoelig voor clinical errors)
Nomothetische benadering (norm-georiënteerd, meer statisch)
o Formules
o Zorgt voor betere voorspellingen
Een systematisch aanpak heeft dus de voorkeur tegenover het klinische oordeel.
Hieronder volgen enkele systematische aanpakken om informatie te verzamelen
(semi-gestructueerd interview en psychologische testen)
Semi-structured interviews
Voordelen:
Probleem-georiënteerd
Hogere betrouwbaarheid dan klinisch oordeel (er wordt naar symptomen
gekeken waardoor niets over het hoofd kan worden gezien)
Beter dan vragenlijsten (zelfrapportage) waarbij er een gebrek aan zelfinzicht
kan zijn
Nadelen:
Kost veel tijd (SCID)
Focust minder op de therapeutische band en waar de cliënt het zelf over wil
hebben
Gaat bijna niet over life story, omgaan met emoties, conflicten, verlangen,
intieme relaties en contact met ouders/vrienden.
Wordt vaker gebruikt bij onderzoek dan in de klinische praktijk
Door focus op de symptomen en checklist kun je de persoon uit het oog
verliezen
Ondanks de nadelen worden semi-gestructureerde interviews aangeraden bij
classificatie van mentale stoornissen. Goed contact met de cliënt is hierbij essentieel.
Psychological tests
= “Evaluative instrument or procedure that allows sampling a client’s behaviour in a
given domain, to be obtained and then evaluated and scored following a
standardized process”.
,Het is belangrijk om na te denken over de voor- en nadelen van testen. Er is eerst
een vraag en hypotheses waarna pas de test wordt gekozen die hier het beste bij
past. Meer informatie is niet altijd beter, kies dus alleen testen met relevante
uitkomsten
Voordelen:
Meer valide uitkomsten dan op basis van clinical interviews alleen
Validiteit vergelijkbaar met medische testen (dus sterk)
Grote bijdrage aan het assessment proces
Makkelijk in gebruik
Veel betrouwbare en valide testen tegenwoordig beschikbaar
Scores te vergelijken met een normgroep
Nadelen:
Zelfrapportage is onderdeel
o Cliënt is geen expert (clinician nodig)
o Veel cliënten hebben geen zelfinzicht
o Judgements errors en verdedigingsmechanisme over hun eigen
kunnen/gedrag
Het is daarom beter om als expert iemands vaardigheden te meten (bv. IQ test), in
plaats van te vragen: “Ken je veel moeilijke woorden?”
Quality of psychological tests
APA heeft ethische richtlijnen opgesteld waaraan een psychologische test moet
voldoen (onderliggende construct, materiaal, handleiding, normgroepen,
betrouwbaarheid, construct/concept validiteit en criteriumvaliditeit).
Betrouwbaarheid
o Zegt iets over de stabiliteit van de scores
o Meet je op twee verschillende tijden hetzelfde?
Validiteit
o Meet de test wat het zou moeten meten?
o Constructvaliditeit: kijkt naar de associatie tussen de test en andere
testen die iets vergelijkbaars meten
o Criteriumvaliditeit: de scores op een test (bv. intelligentie test) worden
vergeleken met de scores op de niet-test gedragingen die je wilt
voorspellen met de test (bv. schoolprestaties)
Scores op een psychologische test moeten gezien worden als mogelijkheden of
scores tussen een confidence interval. Vooral bij testen waarvan de betrouwbaarheid
en validiteit niet hoog is, moeten de resultaten niet als harde waarheid worden gezien
maar als een kans.
Vergeet ondanks de resultaten nooit naar de normgroep te kijken!
Dus: psychologische testen vergoten de betrouwbaarheid en validiteit van de
assessment maar de testen zelf moeten voldoende betrouwbaar en valide zijn.
Normal and abonormal behaviour
Verschillende manieren om normaal, abnormaal en mentale stoornissen te
definiëren:
Normaal: afwezigheid van een stoornis. Je moet dan eerst definiëren wat een
stoornis is.
, o Mentale stoornis: significant lijden en beperkingen in sociaal, werk,
relaties acitiviteiten
Abnormaal: afwijking van de statistische norm.
o Voordeel: nummer kan aangeven hoeveel iemand afwijkt van de
referentiegroep (zoals met een IQ test)
o Nadeel: SD niet altijd aanwezig en hoeveel SD om het abnormaal te
noemen? (Meestal 2 SD wordt als abnormaal gezien)
Normaal: succesvolle aanpassen aan (veranderende) omstandigheden
o Voordeel: houdt rekening met de context en omgeving
o Nadeel: het voordeel is ook het nadeel; in extreme situaties/overleving
is abnormaal gedrag, normaal
Het gedrag van een kind soldaat in een oorlogssituatie zou dan dus normaal zijn
maar dat vinden we (bijna iedereen) abnormaal. Er is altijd je eigen referentiekader,
wat je zelf normaal vindt (in je cultuur). Dat kun je niet uitschakelen. Wat we normaal
vinden hangt heel erg van je cultuur af, speelt grote rol. Wat je normaal vindt kan ook
heel erg over tijd veranderen.
Eerst had je DSM-II waar stoornissen in stonden zoals homoseksualiteit, dit wordt
tegenwoordig niet meer gezien als een stoornis.
Het is dus moeilijk om duidelijk te definiëren wat normaal en abnormaal is.
Dimensional and categorical presentations of disorders
Mentale problemen en persoonlijkheidstrekken kan worden gerangschikt in
categorisch en dimensionaal.
Categorische classificatie
o Een stoornis is aanwezig of afwezig (DSM)
o Duidelijk onderscheid tussen een stoornis en normaal gedrag kan
worden gemaakt
o Homogeniteit in categorieën: kleine verschillen tussen verschillende
cliënten met dezelfde diagnose
o De verschillende categorieën samen omvatten alle mogelijke mentale
stoornissen en de afzonderlijke categorieën sluiten elkaar uit
5 tekortkomingen van de categorische classificatie:
1. Comorbiditeit tussen afzonderlijke categorieën
2. Psychopathologie is van nature dimensioneel en niet categorisch
3. Classificatie heeft beperkte valide bij het voorspellen van het verloop van de
stoornis, prestatie op psychologische testen of behandeling response
4. Heterogeniteit: verschillende aantallen en combinaties van symptomen
kunnen als dezelfde stoornis worden geclassificeerd
5. De grootste groep valt in de categorie ‘not other specified’ (NOS), wat
betekent dat de meeste in geen categorie passen
Dimensionele classificatie
o Geen duidelijk onderscheid tussen normaal en abnormaal of de
aan/afwezigheid van een stoornis
o Iemand is meer of minder normaal of heeft in bepaalde mate een vorm
van bv. depressie
o Komt meer overeen met de werkelijkheid
o Meer betrouwbaar en valide
