Samenvattin
Klinische Psychologie
‘Klinische psychologie: diagnostiek en behandeling’ - Simon, De Hullu, Smeets & Van der Mole
Deel 1: Kadering van diagnostiek en behandelin
1. Psychodiagnostie
2. Indicatiestellin
3. Transdiagnostische benaderin
Deel 2: Diagnostiek en behandeling vanuit verschillende theoretische benaderinge
4. Experimentele design
6. Cliëntgerichte behandeling van psychopathologi
7. Cognitieve gedragstherapi
8. Interpersoonlijke therapi
Deel 3: Diagnostiek en behandeling passend bij verschillende vormen van psychopathologi
9. Angststoornisse
10. Stemmingsstoornisse
11. Posttraumatische-stressstoorni
12. Dissociatieve stoornisse
13. Psychotische stoornisse
14. Obsessieve-compulsieve en verwante stoornisse
15. Disruptieve-, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornisse
16. Middelgerelateerde en verslavingsstoornisse
17. Persoonlijkheidsstoornisse
19. Somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornisse
20. Eetstoornisse
‘Behandeling van suïcidaal gedrag in de praktijk van de GGZ’ - Bohn Sta eu van Loghu
3. Verklaringe
4. Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënte
5. Systematische beoordeling van het suïciderisico: de wanhoop bespreke
n
n
g
n
k
g
n
s
n
n
e
e
n
g
s
n
g
n
e
n
n
2
n
n
fl n
m
e
n
, ‘Klinische psychologie: diagnostiek en behandeling
1. Psychodiagnostie
Om uit te zoeken wat er met een cliënt aan de hand is, beschikt de psycholoog over verschillende
instrumenten
• Onderzoeksgesprekken
• (Gedrags)observaties
• Psychologische tests en vragenlijsten
Ahv wetenschappelijke methode zal de psycholoog erover waken dat de nodige informatie
gestructureerd verzameld en verantwoord geïnterpreteerd wordt. De kern van psychodiagnostiek
is de integratie van bovenvermelde bronnen om antwoorden op onderzoeksvragen te krijgen.
Factoren in de persoon, in diens gedrag en omgeving worden daarbij in samenhang beschouwd
De rol van psychodiagnostie
Vaak zijn een onderzoeksgesprek en (gedrags)observaties voldoende informatie voor het opstarten
van een behandeling, maar soms is ook aanvullend testonderzoek nodig om de context en
achtergrond van de klachten en problemen beter te kunnen plaatsen. Hierbij gebruikt men over het
algemeen het stepped-care model.
Uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek kan nuttig zijn indien
• In geval van klachten die lijken voort te komen uit intelligentie-, ontwikkelingsproblematiek,
persoonlijkheidskenmerken of cognitief functioneren
• Na meerdere behandelingen zonder resultaat
• Voor langdurige/intensievere behandeling voor persoonlijkheidsproblematiek
Een psychodiagnosticus zal vooral willen begrijpen welke interne psychische processen en
omgevingsinvloeden ten grondslag liggen aan de klachten en problemen van de cliënt. Als dit
duidelijk is, leidt dit tot een weloverwogen indicatiestelling waarbij de interventie wordt gekozen
die het best past bij de (hypothetische) oorzakelijke factoren
De psychodiagnostiek, het onderzoek naar de de onderliggende verklaringen, bouwt voort op
waarneembare informatie die is verzameld in de intake, anamnetische gesprekken en in de
behandeling door de psychodiagnosticus zelf of door collega’s
De psychodiagnosticus kan hierbij meerdere rollen aannemen
• Intaker: in het eerste contact trachten uit te zoeken wat er aan de hand is met de cliënt
• Diagnosticus: kaderen van klachten of problemen
• Psychodiagnosticus: diepgaand begrijpen van klachten of problemen
In al deze rollen is de basishouding die van onderzoeker. Van zodra er een behandelrelatie is
opgebouwd met een cliënt, is het raadzaam verdere psychodiagnostische vragen door een collega-
psycholoog te laten afnemen om rolverwarring te voorkomen
:
.
.
k
.
k
.
.
.
.
.
:
.
:
.
.
.
’
.
,Psychodiagnostiek kan plaatsvinden in verschillende settings
• Gezondheidszorg
• Forensische setting, bvb rechtbank
• Selectie van personeel en studenten
Bij het onderzoek hanteert de psychodiagnosticus de empirische cyclus: op basis van hoe het
probleem verklaard kan worden, zal men hypotheses ontwerpen, deze vervolgens toetsen en zo
kennis opbouwen om deze hypotheses te verwerpen of aan te nemen
De diagnostische cyclus
De diagnostische cyclus bestaat uit 4 fases die op elkaar volgen en op iteratieve wijze de informatie
uit voorgaande stappen gebruiken of teruggaan naar een eerdere stap als informatie ontbreekt of
niet blijkt te kloppen
• Klachtanalyse: wat is de vraag
• Probleemanalyse: wat is het probleem
• Verklaringsanalyse: waar komen de klachten vandaan
• Indicatieanalyse: wat is de beste aanpak
Bij al deze stappen dient men de wetenschappelijke grondhouding aan te houden
• Theorie formuleren obv wetenschappelijke literatuur
• Doelgericht zoeken naar falsi catie en veri catie
• Betrouwbare en valide onderzoeksmiddelen gebruiken
• Een transparant en repliceerbaar onderzoeksproces
Klachtanalyse: wat is de vraag
Bij aanmelding van een cliënt wordt aangegeven wat de aanleiding voor de verwijzing is en wat
diens onderzoeks- of hulpvraag is
De klachtanalyse leidt tot een verhelderende diagnose, waarin duidelijk is
• Wat de aanleiding is
• Wat de verwachtingen zijn van de aanvrager
• Wat de hulpvraag is van de cliënt
.
.
:
fi ?
.
.
.
.
?
?
?
fi .
.
.
.
?
.
:
.
:
:
, Probleemanalyse: wat is het probleem
In de probleemanalyse zal de onderzoeker zijn kennis over psychische problemen toepassen op de
hulpvragen om te begrijpen wat er aan de hand is met de cliënt. Dit gebeurt aan de hand van
probleemverhelderende gesprekken en door het gebruik van informatie die wordt verzameld in de
intakeprocedure
• Gestandaardiseerde klachteninventarisatie, bvb OQ-45 Outcome Questionnaire die peilt naar
3 functiedomeinen
• Intrapsychisch
• Interpersoonlijk
• Sociale rolvervulling
• Speciële anamnese om de speci eke klachten van een cliënt in kaart te brengen met focus op
de huidige problemen
• Vragen naar luxerende factoren (de druppel die de emmer deed overlopen), de aanloop
en volgorde van de problemen, de aard en de ernst van de problemen en waarom de
cliënt nu hulp zoekt voor die klachten.
• Nagaan wat de eigen verklaring van de cliënt is, wat deze al ondernomen heeft en wat
het effect daarvan was
• Is er interferentie? Of in welke mate worden de sociale, relationele en functionele
aspecten in het leven van de cliënt belemmerd door de problemen
• Bij meerdere problemen inventariseert de intaker welk probleem de cliënt het eerst wilt
aanpakken tijdens de behandeling
• Psychiatrische anamnese: het systematisch samenvatten van psychiatrische symptomen door
onderstaande aspecten van de cliënt te bestuderen
• Verschijning en psychomotoriek
• Oriëntatie
• Aandacht en geheugen
• Waarneming
• Spraak en denken
• Stemming en affect
• Persoonlijkheid
• Observaties tijdens onderzoeksgesprekken: rijpere afweermechanismen (humor, sublimatie:
afvloeien van emoties in sociaal acceptabel gedrag) en primitieve afweervormen (loochening,
projectie) onderscheiden. De psychodiagnosticus beschikt over testinstrumenten en is zelf ook
een instrument in het onderzoek
• Biogra sche anamnese: door de cliënt zelf
• Heteroanamnese: door mensen uit de omgeving van de cliënt
• Beschrijving van het huidig functioneren, incl zich ervan gewissen dat er geen organische
(medische) factoren spelen in de psychiatrische problematiek
De probleemanalyse leidt tot een onderkennende diagnostiek: een beschrijving, maar geen
verklaring waarmee de intake wordt afgesloten. Hiervoor kan de DSM-5 classi catie indien nodig
gebruikt worden
Verklaringsanalyse: waar komen de klachten vandaan
De verklaringsanalyse wordt sterk gekleurd door de empirische cyclus. Bij het beantwoorden van
de vraag waar de klachten vandaan komen kan men verschillende instrumenten inzetten zoals
tests, interviews en vragenlijsten
fi .
.
.
.
.
:
.
.
:
.
.
:
.
.
fi.
.
.
.
?
:
.
?
?
fi
,De verklaringsanalyse bestaat uit volgende stappen
• Onderzoeksvraagstellingen en hypotheses: de opgestelde hypotheses zijn veronderstellingen
die empirisch kunnen getoetst worden en falsi eerbaar zijn
• Keuze van instrumenten en methode: bij elke methode moet worden overwogen in hoeverre
het instrument aansluit bij de onderzoeksvragen en hypotheses. De COTAN of Commissie
Testaangelegenheden Nederland van het NIP of Nederlands Instituut van Psychologen
beoordeelt de kwaliteit van psychodiagnostische methodes
• Semi-gestructureerd interview, bvb SCID-5-S/P Structured Clinical Interview for DSM-5
Disorders (S voor symptomen en P voor persoonlijkheidsstoornissen)
• Capaciteitentest, bvb intellectuele vaardigheden onderzoeken en vergelijken met een
normgroep ahv WAIS-IV. Dit soort tests moet afgestemd zijn op de cultuur en taal van
de cliënt, eventueel kan gekozen worden voor een non-verbale test zoals de SON-R
• Vragenlijsten, bvb zelfrapportagevragenlijsten waarvan men de ruwe scores vergelijkt
met een normgroep
• Indirecte methodes, bvb Implicit Association Test IAT of projectieve tests
• Structureel persoonlijkheidsinterview obv de psychodynamische theorie van Kernberg
die 3 persoonlijkheidsorganisaties beschrijft: neurotisch, borderline en psychotisch
• Uitvoering van het onderzoek: waken over de goede toepassing van de onderzoeksmiddelen,
bvb training van de onderzoeker bij IQ onderzoek, omgevingsinvloeden beperken, antwoord
tendenties nagaan bij vragenlijsten,.
• Interpretaties van de resultaten: per hypothese nagaan of deze aangenomen of verworpen
dient te worden
• Integratie van de onderzoeksresultaten om terug te koppelen naar de aanvrager van het
onderzoek, om de cliënt een overzicht te geven van de resultaten en als basis voor de
indicatieanalyse
• Terugkoppelingsgesprek: de conclusies van het psychodiagnostisch onderzoek rapporteren
aan de cliënt en toetsen aan diens eigen ervaringen. De cliënt kan een naaste meenemen naar
dit gesprek. De reacties van de cliënt en de naaste kunnen het beeld van de cliënt verder
nuanceren, aanvullen of tegenspreken
De verklaringsanalyse leidt tot een verklarende diagnose
Indicatieanalyse: wat is de beste aanpak
Op basis van de verklarende diagnose wordt een indicerende diagnose gesteld waaruit advies
volgt voor de aanvrager van het onderzoek
• Predictie: uitspraak over de veranderbaarheid van de klachten en het probleem gedrag in de
toekomst, bvb in forensische setting het risico op recidive
• Indicatie: een voorstel tot behandeling obv de resultaten van het diagnostisch proces en de
wensen en mogelijkheden van de cliënt
Ook tijdens de behandeling wordt de diagnostische cyclus doorlopen door de effecten van de
behandeling te meten, te evalueren en opnieuw hypotheses te formuleren
Van wetenschap naar praktij
In de praktijk van de gezondheidszorg is de uitwerking in intakeverslagen en verslagen van
psychologisch onderzoek vaak anders van opzet en worden hypotheses zelden expliciet getoetst of
beschreven. Een wetenschappelijk grondhouding is van groot belang in de diagnostische cyclus,
ook al vraagt de klinische praktijk vaak om concessies
.
.
.
.
.
.
k
:
fi ?
:
.
.
.
:
.
.
.
.
.
.
,Er kunnen ook beperkingen zijn in de onderzoekbaarheid of motivatie van cliënten
• Beperkte belastbaarheid van de cliënt
• Symptomen van depressie, angst of psychose kunnen onderzoeks- of testresultaten negatief
beïnvloeden
• Gebrek aan motivatie vanuit de cliënt, bvb omdat hij het nut niet ziet
• Externe motivatie, bvb afgekeurd willen worden voor uitkering
Een ervaren psycholoog zal eerder uitgaan van intuïtie op een hoger conceptueel niveau, terwijl
jongere collega’s meer details zullen onthouden. Hoe dan ook is een systematische, hypothese
toetsende aanpak beter mbt betrouwbaarheid van de diagnostiek tov het klinische oordeel
De neiging om informatie te zoeken en zodanig te interpreteren dat de eerste klinische indruk
bevestigd wordt is een groot gevaar van de klinische oordeelsvorming. Supervisie, intervisie en
(bij)scholing zijn dan ook van groot belang
.
.
.
.
.
:
.
, 2. Indicatiestellin
De indicatiestelling omvat het besluitvormingsproces dat uitmondt in een behandelaanbod aan de
cliënt. Dit besluitvormingsproces vindt meestal plaats aan het eind van de diagnostische cyclus, in
deze fase wordt dmv een verantwoord, wetenschappelijk gefundeerd voorstel de blik op de
toekomst gericht. De indicatiesteller bespreekt de behandelmogelijkheden met de cliënt, rekening
houdende met diens voorgeschiedenis en individuele situatie
Indicatiestelling: een besluitvormingsproce
Het proces van de indicatiestelling bestaat uit 5 stappen
• Is professionele hulp wel nodig? Dit kan enkel bij diagnose van een psychische stoornis
volgens DSM-5 classi catie, maar ook dan (bvb hoarders) is niet altijd een behandeling nodig,
daar de cliënt er zelf niet onder lijdt
• Wat zijn de behandeldoelen? Keuzes maken om van een groot aantal problemen te versmallen
naar één of enkele behandeldoelen
• Wat is het therapieaanbod? Voor elke stoornis bestaan verschillende behandelmethodes
waaruit men dient te kiezen obv de precieze klachten en voorkeuren van de cliënt. Waar
mogelijk wordt voor evidence-based behandeling gekozen, toegespitst op de individuele
situatie van de cliënt
• Wat is de beste behandelcontext? Ambulant of (deels) klinisch? Individueel of groep? Systeem
aanpak of gezinstherapie
• Welke therapeut
Modellen voor indicatiestellin
Er zijn 4 modellen voor de besluitvorming voor behandeling
• Expertmodel: het besluitvormingsproces speelt zich voornamelijk af in het hoofd van de
clinicus, die de expert is met kennis van de behandelmogelijkheden voor de klachten van de
individuele cliënt
• Vertegenwoordigersmodel: de clinicus is nog steeds de expert die de beslissing neemt, maar
doet dit met oog voor het perspectief van de cliënt en diens visie over de eigen klachten. De
cliënt kan oordelen of de behandelmethodes aansluiten bij zijn levensstijl, voorkeuren en
verwachtingen
• Consumentenmodel: de clinicus geeft éénzijdig aan de cliënt alle relevante informatie en de
cliënt neemt uiteindelijk de beslissing
• Overlegmodel: overleg tussen de clinicus en de cliënt en eventueel signi cante anderen,
hierbij worden alle opties besproken, rekening houdende met de individuele context van de
cliënt. Dit wordt ook ‘collaborative care’ of ‘shared decision making’ genoemd
Voorwaarden voor indicatiestellin
De indicatiesteller moet kennis hebben van
• De effecten van behandelingen bij speci eke stoornissen
• De lokale behandelmogelijkheden (sociale kaart)
• Verschillende behandelvormen en behandelaars.
.
?
.
.
fi ?
g
.
.
.
fi :
g
.
g
:
.
:
.
s
fi.
, Voorspellers van behandelresultate
Evidence-based behandele
In 2013 ontwikkelde het Kwaliteitsinstituut Nederland zorgstandaarden voor de verschillende
stoornissen (stoornisspeci eke standaarden) gebaseerd op een update van de multidisciplinaire
richtlijn, maar aangevuld met het cliëntperspectief. De bedoeling is dat deze beter aansluiten bij de
klinische praktijk
Generieke zorgstandaarden zijn over de stoornissen heen (transdiagnostisch) toepasbaar
Cliëntvariabele
Bij het stellen van een indicatie dient men met verschillende cliëntfactoren rekening te houden
• De ernst van de psychopathologie. Hierover zijn tegenstrijdige ideeën waar de ene uitgaat van
hoe ernstiger, hoe slechter de prognose, zijn er ook aanwijzingen voor het tegendeel: de
cliënten met de meeste klachten, hebben vaak de grootste verbetering, maar behouden aan het
eind nog steeds klachte
• Voorgeschiedenis van de cliënt: eerdere behandelingen? Resultaten
• Motivatie en therapietrouw van de cliënt zijn essentieel, maar niet eenvoudig vast te stellen
tijdens de indicatiestelling. Motivatie is geen stabiel kenmerk, maar een dynamische toestand.
Hiervoor kunnen motiverende gespreksvoering of Socratisch motiveren (Apollo) als een soort
van pre-therapie ingezet worden
• De leeftijdsfase van de cliënt
Therapeutkenmerke
Onderzoek wijst uit dat therapeutkenmerken een consistent effect hebben op het behandelresultaat
en verantwoordelijk zijn voor 5%-9% van de variantie in uitkomsten. Bij de meest effectieve
behandelaar hadden cliënten 6-7 sessies nodig om te verbeteren, bij de minst effectieve 94
Het onderzoek richtte zich op 4 groepen kenmerken van de therapeut
• Demogra sch: leeftijd, geslacht,.
• Professioneel: training, ervaring,.
• Relatief stabiele karaktertrekken: emotionele stabiliteit, normen en waarden,.
• Meer tijdelijke, variabele gedragingen: het zich houden aan behandelprotocollen, pogingen
om een goede therapeutische relatie op te bouwen,.
Demogra sche factoren en ervaring bleken geen effect te hebben op het resultaat. Therapeuten met
een exibele modelgetrouwheid (volgen het behandelprotocol, maar passen dit exibel aan aan de
behoeftes van de cliënt) bleken beter te presteren. De meest effectieve behandelaars bleken met
name beter te zijn in het reageren op ‘moeilijke’ cliënten (agressief, heel zwijgzaam, heel
afhankelijk op de interventies van de therapeut)
Context van behandelin
Groepsbehandeling of individuee
Er is weinig wetenschappelijk onderzoek naar het directe effect van groeps- versus individuele
behandeling, maar het lijkt dat beide even effectief zijn. Groepsbehandeling is meestal goedkoper.
fl fi .
n
n
n
fi .
g
.
.
.
l
n
.
n
.
?
:
.
fl .
.
:
, Ambulant, deeltijd of klinische opnam
Deze betreft een keuze over de intensiteit van de behandeling. De laatste jaren wordt het aantal
bedden steeds meer afgebouwd ten voordele van ambulante behandelvormen. Niet alleen kosten
spelen hierin een rol, maar langdurige opname kan ook contraproductief werken. Vaak worden
cliënten niet meer behandeld, maar ‘wonen’ ze in de instelling
Er zijn aanwijzingen dat het intensiveren van ambulante behandelingen tot een sneller
behandelresultaat leidt, bvb bij angststoornissen en OCD
Flexible Assertive Community Treatment FACT: intensieve behandeling, die geïndiceerd is voor
cliënten met ernstige psychische aandoeningen die niet in staat zijn om een reguliere behandeling
te volgen en die zorg vaak mijden. Het gaat vaak om cliënten met psychoses, schizofrenie of een
ernstige persoonlijkheidsstoornis. Fact-teams (sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen, psychiaters,
(klinisch) psychologen) begeleiden deze cliënten heel intensief, oa met huisbezoeken
Indicaties en contra-indicatie
Verschillende auteurs waarschuwen voor het medicaliseren en psychologiseren van normale
levensfenomenen. Er kunnen dus ook contra-indicaties zijn voor behandeling, bvb niet iedereen
die zich somber voelt heeft baat bij een behandeling voor een depressieve stoornis
Indiceren binnen de basis GGZ en de specialistische GG
Bij het indiceren naar de basis (generalistische) GGZ moeten cliënten aan 5 criteria voldoen
• Er moet sprake zijn van een psychische stoornis volgens DSM-5 criteria
• Er moet sprake zijn van lichte tot matig ernstige problematiek
• Het risico (suïcide, geweld, psychotische decompensatie) is laag tot matig
• Het is een enkelvoudig beeld met lage complexiteit
• De klachten zijn aanhoudend en persisterend
Binnen de basis GGZ wordt vaak gewerkt volgens het KOP model op basis waarvan men indiceert
en de behandelfocus en het behandelproduct kiest
• K: klachten
• O: omgeving van de cliënt
• P: persoonlijke stijl van de cliënt
In de basis GGZ zijn er 4 mogelijke behandelproducten
• Kort: +/- 5 contacten + e-health
• Middel: +/- 8 contacten + e-health
• Intensief: max 12 contacten + e-health
• Chronisch: max 12 contacten/jaar voor patiënten die eerst in de specialistische GGZ
behandeld werden, intussen stabiel zijn en aansluitende behandeling volgen in de basis GGZ
Bij ernstige en complexere problematiek worden cliënten behandeld in de specialistische GGZ, de
indicatiecriteria zijn de volgende
• Er is sprake van acute, ernstige tot zeer ernstige klachten
• Er is sprake van een hoog complex beeld
• Er is hoog risico (suïcide, automutulatie, huiselijk geweld, psychotische decompensatie).
.
.
.
.
:
.
.
e
.
s
.
:
.
:
.
.
.
.
.
Z
.
.
:
.
, 3. Transdiagnostische benaderin
In de GGZ wordt een intake meestal afgesloten met het stellen van een DSM-5 diagnose en het
indiceren van een aansluitende, stoornisspeci eke behandeling
De transdiagnostische benadering is een andere manier om tegen de problematiek van cliënten aan
te kijken en om te gaan met het indiceren van behandeling.
Stoornisspeci eke benaderin
Op de stoornisspeci eke (of diagnosespeci eke) benadering en het gebruik van de DSM is kritiek
• De DSM-classi catie is geen volwaardige diagnose
• De DSM kent een beperkt aantal beslisregels bij comorbiditeit, maar de behandelaar zal
meestal obv een klinische inschatting beslissen welke diagnose primair is en welke interventie
als eerste moet worden ingezet
• De categoriale indeling doet geen recht aan subklinische symptomen
DSM en evidence based behandelinge
Een therapie wordt ‘evidence based’ genoemd als er voldoende verantwoord wetenschappelijk
onderzoek is gedaan naar de effecten van de therapie en dat in dit onderzoek is aangetoond dat de
therapie een positief effect heeft
Vanaf DSM-3 werd de rol van subjectieve interpretaties van de clinicus ingeperkt. Van iedere
stoornis wordt een reeks symptomen en kenmerken opgesomd. Wanneer een patiënt voldoet aan
een minimum aantal hiervan, wordt deze geclassi ceerd met de desbetreffende aandoening
Helaas blijven ook de latere versies van de DSM een classi catiesysteem en geen diagnostisch
systeem. De DSM doet geen uitspraken over etiologie, beloop en prognose van een stoornis. Critici
verwijten de DSM verder ook een wildgroei aan emotionele stoornissen (bijna 300 vanaf DSM-4)
Ondanks de kritiek heeft de DSM vanaf DSM-3 een belangrijke rol gespeeld in de huidige evidence
based behandelprotocollen. Dankzij een betere eenduidigheid over de benaming en kenmerken
van emotionele stoornissen konden clinici en onderzoekers beter samenwerken om na te gaan
welke interventies het best werken voor welke (DSM-)diagnoses
Transdiagnostische behandelin
De transdiagnostische visie (aanvulling op de diagnosespeci eke benadering) wil zich meer op de
aspecten van de problematiek of behandeling richten die speci eke stoornissen en behandelingen
overstijgen of gemeenschappelijk hebben. Psychotherapeutische behandelingen zijn traditioneel
grotendeels transdiagnostisch
fi fi
fi .
.
.
g
fi g
fi fi.
g
n
fi fi.
fi.
.
.
.
: