Klinische Neuropsychologie
PB 1212
,Hoofdstuk 1: Klinische neuropsychologie: een historische schets
1.1 Inleiding
Hippocrates probeerde 400 jaar voor Christus mensen ervan te overtuigen dat al het gedrag en gevoel voortkwam uit de
werking van de hersenen. Grieken en Romeinen dachten echter dat het lichaam bestond uit water, vuur, bloed en slijm, deze
vier moesten in goede balans zijn. Veel van deze inzichten werden verzameld in boeken van Claudius Galenus, deze werden
lang gebruikt als een soort bijbel.
Vanaf de renaissance begon men weer kritisch te denken, zo stelde Descartes dat de ziel een zelfstandige, ongedeelde,
immateriële eenheid in het hoofd was.
Franz Joseph Gall stelde juist voor dat er een groot aantal mentale organen in de grijze schors van de hersenen zaten, dit
leidde onder andere tot frenologie. Zijn opvattingen werden getoetst met de ‘clinicoanatomische methode’, na het overlijden
van een patiënt met hersenletsel werd bekeken waar het letsel zat en de locatie gerelateerd met de aard van de stoornis. De
ontwikkeling van neuropsychologie tot beroepspraktijk gebeurde voornamelijk in de VS in de 20ste eeuw.
1.2 De celtheorie
Een belangrijk vraagstuk is dat van lokalisatie, waar zit de geest? De grieken kenden drie zielen, een voor overleven, een voor
activiteiten in relatie tot de omgeving, en een hogere ordeziel, ‘psychikon hegemonikon’ in het Grieks, of ‘spiritus animalis’ in
het latijn. De mens bezat als enige alle drie. De hoogste geest zat volgens Hippocrates en Plato n de hersenen, Aristoteles
dacht in het hart.
In de hersenen trof men lege holtes aan, deze noemde men cellen. Deze herbergden de geest en hadden verschillende
functies.
1. De sensus communis (verenigde zintuigen), hier kwam informatie uit verschillende zintuigen binnen.
2. Beeld of imago, hier zou het beeld geïnterpreteerd worden.
3. Memoria, het geheugen.
Dit was een algemeen systeem van informatieverwerking en een theorie die niet inging op individuele verschillen, deze
hebben zich via een andere weg ontwikkeld. Wat men nu persoonlijkheid noemt werd vroeger aangeduid met het begrip
karakter. Fysiognomie was de interpretatie van het gelaat, gebaseerd op een boek van Aristoteles. Rond 1750 bloeide dit
weer op door een boek van Johann Lavater.
1.3 Descartes: een ongedeelde geest
Typerend voor de renaissance trok Descartes alles in twijfel. Hij stelde dat de mens kon worden opgedeeld in het lichaam en
de geest, hierbij was de geest niet materieel maar was gehuisvest in de holte in de epifyse oftewel pijnappelklier.
1.4 Gall en het lokalisatievraagstuk
Naar aanleiding van de boeken van Lavatar stelde Gall dat de geest aan de buitenkant van de hersenen zat. Gall wilde een
nieuwe psychologie starten die hij Organologie of Kraniologie noemde. Volgens hem was al het gedrag aangeboren en had
elke functie een apart orgaan, dus geen algemeen informatieverwerkende geest maar onafhankelijke functies. Deze functies
zaten in de cortex.
Als iemand aanleg had voor een bepaalde functie (er goed in was) was dat deel groter en was er sprake van een knobbel. Als
bewijs gebruikte hij mensen met speciale vermogens en hersenbeschadiging, dit staat bekend als frenologie.
Gall was niet erg populair in wetenschappelijke kringen, mede door onderzoek van Pierre Flourens die doormiddel van
laesies bij duiven probeerde aan te tonen dat het niet om de locatie maar de omvang van de beschadiging ging.
1.5 De clinicoanatomische methode
Jean-Baptise Bouillaud was wel overtuigd dat het uitgangspunt van lokalisatie van functie juist was. Hij beriep zich op
clinicoanatomisch onderzoek bij mensen met hersenletsel en een taalstoornis.
Paul Borca stelde aan de hand van patiënt ‘tan’ het Broca gebied voor waar niet taal als geheel maar het mechanisme om
woorden uit te spreken zat. In 1865 stelde hij ook dat we spreken met de linker hersenhelft, deze stelling van ongelijkheid van
hersenhelften was toen erg nieuw. Ook legde hij de koppeling met handvoorkeur.
Jean Martin Charcot propageerde de clinicoanatomische methode sterk. Hij omschreef ziektebeelden als MS, ALS en Gilles
de la Tourette en verbeterde hij de beschrijving van de ziekte van Parkinson.
Wernicke stelde een model op met een apart centrum voor het herkennen van gesproken woordbeelden. Hij geloofde niet in
de verzameling van functies die Gall had beschreven maar was aanhanger van het associationisme.
In Engeland heerste een andere gedachtegang. John Locke was voorstander van het empirisme, geen aangeboren
eigenschappen of kennis, alles wordt aangeleerd via associatie. John Hughlings-Jackson stelde dat Broca de plaats van de
laesie niet moest verwarren met de plaats van een functie.
,1.6 Holisme
Rond 1900 begon in hee Europa verzet te komen tegen de lokalisatiebeweging. Pierre Marie stelde dat er niet verschillende
vormen van afasie waren maar slechts een stoornis van de taalfunctie. Ook Freud en Von Monaco pleitte tegen een al te ver
doorgevoerde lokalisatie van functies.
Kurt Goldstein stelde dat een goed functionerend brein kon re ecteren op binnenkomende stimuli, een persoon met een
hersenlaesie kan dit minder en is geneigd te reageren op opvallende kenmerken.
Henry Head noemde lokalisationisten ‘diagram makers’.
1.7 Luria: een globaal model
Aleksandr Luria zocht een evenwicht tussen de holistische en lokalisationistische opvattingen. Hij zag de hersenen als een
systeem met subsystemen die door interacties tijdens de ontwikkeling van het kind worden gevormd.
Hij benadrukte hierin de exibiliteit en adaptiviteit van de hersenen. Hieruit volgde dat vanuit gedrag niet automatisch
conclusies kon trekken over de intactheid of beschadiging van een hersenregio. Anderzijds was hij wel een lokalisationist, hij
was overtuigd dat analyse van een gedragsstoornis steeds een speci ek gestoorde factor zou aantonen.
Hij vatte de functionele architectuur van de hersenen samen in drie indelingen:
1. Drie interacterende functionele eenheden (units) => activatie (subcorticaal), input (posterieure), output (anterieur).
2. Drie hiërarchisch geordende niveaus van verwerking => primaire, secundair en tertiaire zone.
3. Gedrag dat wel of niet gerelateerd wordt door taalprocessen => linker of rechterhemisfeer
Bij iedere mentale activiteit zijn alle drie de functionele eenheden betrokken. De eerste eenheid dient voor de regulatie van
waakzaamheid en aandacht; stoornissen daarin worden met name veroorzaakt door letsels in de hersenstam, het
diencephalon en de mediale gebieden van de grote hersenen. De rol van de tweede eenheid is cognitieve
informatieverwerking: waarneming, verwerking en opslag van informatie. Stoornissen daarin worden veroorzaakt door letsels
achter de centrale ssuur: de posterieure gebieden van de laterale cortex. De derde eenheid dient voor de organisatie van
gedrag: planning, regulatie en monitoring van doelgerichte activiteiten. Stoornissen daarin treden op bij letsels voor de
centrale ssuur: de motorische, premotorische en prefrontale cortex.
1.8 Een eerste aanzet: de testbatterij
In Amerika hield Shepherd Franz zich bezig met inhoudelijke vraagstukken zoals afasie maar werkte ook in een ziekenhuis
waar hij verschillende tests uitvoerde. Ward Halstead ontwikkelde in samenwerking met Raf Reitan de Halstead-Reitan-
testbatterij, een screeningsinstrument zonder conceptuele onderbouwing. Deze is vergelijkbaar met de Luria-Nebraska
Neuropsychological Battery (LNNB). Door deze tests konden psychologen cognitief functioneren systematisch onderzoeken
en zo deels het werk van neurologen overnemen.
1.9 De neuropsychologie als zelfstandige discipline
Twee belangrijke ontwikkelingen rond 1960; Norman Geschwind deed veel onderzoek naar speci eke centra voornamelijk
door het zoeken naar dubbele dissociaties, laesie op plaats X functie A aangetast maar niet B, laesie op plaats Y functie B
aangetast maar niet A.
Ten tweede onderzocht Roger Sperry de splitbrain operaties. Hierbij werden de twee hersenhelften van elkaar gescheiden
wat opvallend genoeg minder negatieve e ecten had dan men zou verwachten. Sperry onderzocht dit en ontdekte dat de
rechterhersenhelft sommige dingen beter kon dan de linker, dus geen dominante linkerhemisfeer maar hemisfeer
specialisatie.
Naast de snelle ontwikkeling van het wetenschapsgebied deed specialisme neuropsychologie ook zijn intrede in de
gezondheidszorg en werd mede hierdoor diagnostiek weer gangbaar. In het toenemende aantal psychologen had Arthur
Benton een voortrekkersrol.
1.10 Cognitieve neuropsychologie
1.10.1 Modules
Jerry Fodor introduceerde dit begrip in zijn boek ‘The modularity of mind’. Hij geloofde dat taalvermogen een aangeboren
speci eke eigenschap is. Een module moet aan vier eigenschappen voldoen:
1. Domain speci c - kan alleen bepaalde informatie verwerken.
2. Innateness - is aangeboren
3. Encapsulated - doet zijn werk ongeacht wat andere processen doen.
4. Fixed neural architecture - een module is computationele autonoom en beschikt over zijn eigen neurale architectuur.
David Marr deed onderzoek naar cognitieve functie, de omzetting van informatie van een soort naar een ander (klank naar
betekenis). Welke transformatieregels leveren bij een bepaalde input de juiste output?
fi fi fi fi fl ff fl fi fi
, Op basis van deze ideeën gingen veel onderzoekers modellen maken om functies te beschrijven, vooral verworven
leesstoornissen.
Elizabeth Warrington verrichtte veel onderzoek naar agnosie en ontwikkelde een model voor objectherkenning. Tim shall ice
schreef een invloedrijke indleiding in de neuropsychologie.
Marr’s benadering gaat uit van seriële verwerking.
1.10.2 Neurale netwerken
Hiermee bedoelen we computersimulaties die bepaalde cognitieve functies nabootsen (connectionistische modellen). Het
leert via trial en error en sluit nauw aan bij de associatieleer. Als zo’n model via oefening kan leren lezen dan is lezen een
emergente eigenschap. Bij de modellen is ook sprake van ‘graceful degradation’, als je een aantal knopen beschadigd valt
niet de hele functie uit. Content addressability betekent dat een kleine beetje informatie al het gehele geheugenspoor kan
activeren. Deze modellen zijn beschrijvend maar verklaren niet veel.
1.10.3 Neurobeeldvorming
Door de computertomogra e (CT) en vervolgens de Magnetic resonantie imaging (MRI) kwam een revolutionaire ontwikkeling
op gang. Onderzoekers konden al met elektro-encefalogra e (EEG) en event related potential techniek (ERP) elektrische
activiteit a eiden, daar ging het echter meer om activiteit en niet structuren.
Onderzoek ging zich meer richten op neurale correlaten van cognitieve processen, minder aandacht voor theorievorming.
1.11 Neuropsychologie in Nederland
Dit kwam pas laat op gang in Nederland. In 1970 werd de Nederlandse Vereniging voor Neuropsychologie opgericht.
Hoofdstuk 3: Neuropsychologie: de wetenschappelijke aanpak
3.1 Inleiding
Het feit dat het vaak patiënten met hersenletsel betreft bepaald de manier van het onderzoek.
3.2 Vraagstelling
3.2.1 Klinisch neuropsychologische vraagstellingen
Om deze vragen te beantwoorden is diagnostisch onderzoek nodig volgens de empirische cyclus. Soms worden naast
standaardtests ook speciaal voor een bepaald onderzoek ontworpen experimentele taken opgenomen.
Onderzoek gericht op diagnostische vraagstukken kent ook beperkingen. Zo zijn niet alle tests en vragenlijsten even goed, zo
zijn de normgroepen vaak beperkt. Ook is validiteit lastig vast te stellen (komt de verslechterde prestatie echt door de schade
of bijvoorbeeld door de medicatie?), dit zou beter met experimenten kunnen.
Testbatterijen aan patiënten zijn gezien de beperkte belastbaarheid vaak te klein om de ingewikkelde problematiek te meten.
Er is vaker sprake van ‘missing values’, onderzoeken in de testbatterij die niet zijn (af) gemaakt.
3.2.2 Fundamentele neuropsychologische vraagstellingen
De precieze aard van een stoornis wordt vaak met het experimentele paradigmata onderzocht. Hierbij hoeft niet met een
norm groep gewerkt te worden, de personen worden onderling vergeleken. Deze zijn gericht op een (beter) begrip van
onderliggende stoornissen en daaraan gerelateerde hersenstructuren.
3.3 Onderzoeksopzet
3.3.1 Subtractie
Frans Donders bedacht een reactietijdparadigma waarbij de score van een simpelere conditie wordt afgetrokken van een
complexere conditie, dit noemen we de substractiemethode. Bij neurobeeldvormend onderzoek worden activatiescores in de
hersenen van elkaar afgetrokken.
Een nadeel is dat je met twee scores werkt die allebei een mate van onbetrouwbaarheid hebben. Men kan pas bij een
disproportioneel grotere toename van score spreken dat de complexe conditie een speci ek probleem oplevert voor de
patiëntengroep.
3.3.2 Enkelvoudige en dubbele dissociatie
Functiedomeinen zijn allerminst eenduidige constructen.
Sinds de jaren zeventig is er een sterke samenwerking tussen cognitieve psychologie en klinische neuropsychologie.
Dissociatie in de neuropsychologie betekend selectieve uitval in tegenstelling tot globale achteruitgang zoals bij dementie.
Bij een enkelvoudige dissociatie valt een patiënt uit op taak B (schrijven), maar niet op taak A (lezen). Uit de praktijk blijkt dat
áls iemand uitvalt op taak A hij ook uitvalt op taak B.
fl fi fi fi
