9-11-2020 Beroepsproduct
Multidisciplinair Samenwerken
Auteur: XX
School: HAN
Opleiding: Verpleegkunde
Studentnummer: XX
Organisatie: XX
Examinator: XX
Klas: XX
,Inhoudsopgave
Keuze zorgvrager ................................................................................................................................... 2
Eigen aandeel in de zorg.................................................................................................................................. 2
Complexiteit van zorg ....................................................................................................................................... 3
Zorgbehoeften ........................................................................................................................................ 4
Algemene informatie ......................................................................................................................................... 4
Zorgbehoeften mevrouw C. ............................................................................................................................. 5
Samenwerkingsdiagnosen ............................................................................................................................... 5
Betrokkenheid zorgvragen en naasten .......................................................................................................... 5
Zelfmanagement ................................................................................................................................................ 5
Samenwerkingsdiagnose - PES ............................................................................................................ 6
Doel .......................................................................................................................................................... 7
Interventies ............................................................................................................................................. 7
Uitvoering zorg ....................................................................................................................................... 8
Rapportage .............................................................................................................................................. 9
Evaluatie .................................................................................................................................................. 9
Analyse en reflectie ................................................................................................................................ 9
Literatuurlijst......................................................................................................................................... 10
Bijlage A - MBG..................................................................................................................................... 12
Bijlage B – Complexiteit ...................................................................................................................... 18
Bijlage C – Omaha ................................................................................................................................ 22
Bijlage D – SeMaS ................................................................................................................................ 24
Bijlage E – Groningen Activiteiten Restrictie Schaal ....................................................................... 28
Bijlage F – Sterkte/zwakte analyse ..................................................................................................... 32
Lieke van Groningen, 595528 1
,Keuze zorgvrager
Mijn stage van achttien weken heb ik gelopen bij de wijkverpleging van ZZG Zorggroep in
Nijmegen-Noord. Hier ben ik diverse ziektebeelden tegengekomen, onder andere CVA,
oncologische ziektebeelden en levercirrose. Omdat ik oncologische ziektebeelden veel
voorbij heb zien komen, leek het mij interessant om mij hierin te verdiepen. Hierbij heb ik mij
verdiept in de casus van mevrouw C.
Mevrouw C. is 68 jaar oud en van Duitse afkomst. Mevrouw is sinds 21 jaar gescheiden en
woont al een lange tijd alleen. Zij is sinds 2 oktober 2019 in zorg bij de wijkverpleging ZZG
Zorggroep vanwege de diagnose longkanker. Mevrouw is erg overweldigd door de diagnose
en raakt het overzicht snel kwijt. Dit zorgt voor verwarring en angst. Daarom is ZZG
Zorggroep gestart met mevrouw te begeleiden en te ondersteunen tijdens de behandeling.
Mevrouw is in behandeling in het Radboudumc. Zij is na het krijgen van de diagnose gestart
met een curatieve behandeling met radiotherapie, in combinatie met chemotherapie (zie
Bijlage A). Helaas heeft mevrouw last gekregen van gevoelsverlies aan de linkerzijde van
haar lichaam. Het is gebleken dat de longkanker is gemetastaseerd naar de buikholte, de
rechter bijnier en de hersenen. Hierdoor is een curatieve behandeling niet meer mogelijk.
Mevrouw heeft Dexamethason voorgeschreven gekregen om het vocht in de hersenen af te
voeren en zij wordt behandeld door middel van radiotherapie.
Mevrouw ervaart veel klachten die ontstaan zijn door de tumor en de uitzaaiingen. Door de
longtumor heeft zij last van kortademigheid, het ophoesten van purulent sputum en
vermoeidheid na inspanning (zie Bijlage A). Ook heeft mevrouw veel last van vermoeidheid
door de behandelingen die zij ondergaat. Hierdoor moet zij vaak uitrusten na inspanning.
Door de halfzijdige verlamming is mevrouw beperkt in haar bewegingsmogelijkheden en
loopt en staat zij niet stabiel, maar zij weigert hulpmiddelen te gebruiken en probeert nog
steeds te lopen. Bovenstaande klachten zorgen ervoor dat mevrouw angstig en onzeker is
en niet meer ver van huis durft te gaan, zij is dan bang dat ze niet meer de energie heeft om
terug te gaan. Ook kan zij door de klachten al een lange tijd niet meer doen wat ze voorheen
deed en heeft zij veel moeite met de persoonlijke verzorging. Mevrouw heeft voornamelijk
moeite met wassen, aan- en uitkleden en de toiletgang. Zij heeft hierdoor ook regelmatig
ongelukjes als zij niet optijd bij het toilet is en haar broek niet naar beneden krijgt met één
hand. Mevrouw heeft een klein sociaal netwerk dat bestaat uit het contact met één van haar
3 zoons, haar zus en een vriendin. Mevrouw geeft aan dat haar omgeving de ziekte van
mevrouw en de problemen niet erkennen en doen alsof haar ziekte er niet is. Hierdoor is de
behandeling erg zwaar voor mevrouw, het voelt voor haar soms alsof zij er alleen voor staat.
Ook het telkens opnieuw afwachten of de behandeling aanslaat, vindt zij moeilijk. Hierdoor
heeft zij last van korte depressieve momenten en kan zij moeilijk ontspannen. Toch probeert
mevrouw C. positief in het leven te staan en er het beste van te maken. Vanwege de
veranderde situatie en de toename aan klachten wordt er hulp bij de persoonlijke verzorging
vanuit ZZG Zorggroep aangeboden. Mevrouw weigerde de hulp die werd geboden vanuit
ZZG zorggroep bij de persoonlijke zorg en hulp van andere disciplines. Na een aantal
motiverende gesprekken, accepteerde mevrouw drie keer in de week ondersteuning bij het
douchen van de wijkverpleging en hulp vanuit andere disciplines. Tot op heden heeft
mevrouw veel moeite met de persoonlijke verzorging, maar accepteert zij niet meer hulp
vanuit de wijkverpleging en andere disciplines dan zij nu heeft. Hierbij is er een vermoeden
ontstaan dat mevrouw zelf niet inziet dat haar situatie onveilig en hulpbehoevend is.
Eigen aandeel in de zorg
Gedurende achttien weken heb ik voor mevrouw C. gezorgd. Ik ben hiermee gestart vanaf
het begin van mijn stage. Ik heb eerst kennis gemaakt met mevrouw en de zorg onder
begeleiding uitgevoerd. Uiteindelijk heb ik de zorg bij mevrouw zelfstandig uitgevoerd. Omdat
mevrouw halfzijdig verlamd is, kan mevrouw niet zelfstandig douchen. Hiervoor krijgt zij
ondersteuning. Ik ging drie keer in de week naar mevrouw toe om hierbij ondersteuning te
bieden. Mevrouw probeerde hierbij zo veel mogelijk zelf te doen en deze zelfredzaamheid
stimuleerde ik. Ik heb ondersteuning geboden bij het wassen en afdrogen van de niet
Lieke van Groningen, 595528 2
, aangedane zijde, bij het aankleden en bij de toiletgang. Ook heb ik zorg geboden in de vorm
van monitoring. Bij binnenkomst, tijdens de basiszorg en daarna, heb ik geprobeerd een
beeld te krijgen van hoe het op dat moment met mevrouw ging. Ik heb geobserveerd en
uitgevraagd bij mevrouw hoe het met haar ging en daarbij onder andere uitgevraagd welke
klachten zij ondervond van haar ziekte en van de bijwerkingen van de behandeling, of zij het
gevoel had dat de behandeling aansloeg en waaraan zij dat merkte. Wanneer ik bijvoorbeeld
merkte dat mevrouw kortademig was, heb ik haar klachten hierbij uitgevraagd en eventueel
de saturatie en ademfrequentie gemeten. Deze monitoring was erg belangrijk bij mevrouw,
omdat de klachten die zij wel of niet kon ondervinden, een teken konden zijn van het wel of
niet aanslaan van de behandeling, van bijwerkingen van de behandeling of van eventuele
metastasen (zie Bijlage A). Wanneer ik de situatie en/of de gemeten waardes niet
vertrouwde, nam ik contact op met de huisarts die actie ondernam. Daarnaast was het erg
belangrijk om te monitoren of mevrouw zichzelf goed kon verzorgen naast de drie
douchemomenten in de week en of deze verzorging veilig verliep. Mijn bevindingen tijdens
de basiszorg en de monitoring rapporteerde ik na het zorgmoment in het Ecare
patiëntendossier via de SOAP-methode (WoonZorgcentra Haaglanden, 2016). Belangrijke
zaken droeg ik over aan en besprak ik met mijn collega’s en/of begeleiders.
Complexiteit van zorg
Bij ZZG Zorggroep Nijmegen Noord wordt geen meetinstrument gebruikt om de complexiteit
van de zorgvrager en de zorg te bepalen. Hiervoor zijn ook geen protocollen binnen de
organisatie. Wel heb ik gemerkt dat er een aantal aanknopingspunten zijn die de
medewerkers gebruiken om te bepalen of een zorgvrager complex is, maar deze staan
nergens beschreven. Bijvoorbeeld wanneer een zorgvrager meerdere aandoeningen heeft, is
deze volgens ZZG niet laagcomplex. Omdat er binnen de organisatie geen meetinstrument
wordt gebruikt, heb ik de HAN criteria (Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, 2016) gebruikt
om de complexiteit van mevrouw C. te bepalen. Hieronder beschrijf ik een aantal criteria uit
de tabellen die het meest relevant zijn in de casus van mevrouw C. Op deze manier
verantwoord ik de complexiteit van de zorgvrager en zorgsituatie. In Bijlage B staan ook de
andere criteria beschreven, waarbij het niveau waarop mevrouw C. scoort is gearceerd.
De complexiteit van de zorgvrager
“In de zorgsetting wordt doorlopend rekening gehouden met het kunnen ontstaan van
risicovolle situaties” (Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, 2016, p. 1).
Mevrouw C. voldoet aan dit midden complexe criterium omdat monitoring tijdens elk
zorgmoment bij mevrouw heel belangrijk is. Dit omdat de prognose van longkanker slecht is
en het snel kan metastaseren (Bijlage A). Hierbij is het dan belangrijk te weten welke
klachten mevrouw C. heeft en of er sprake is van metastasen in andere organen. Deze
kunnen namelijk zorgen voor risicovolle situaties. Ook is het belangrijk om te monitoren of
mevrouw zich naast de drie zorgmomenten per week redt en of hierbij de zelfzorg veilig
verloopt en geen risicovolle situaties veroorzaakt. Dit omdat er een vermoeden is dat
mevrouw zelf niet inziet dat haar situatie onveilig en hulpbehoevend is. Hierbij hoort dan ook
het laag-midden complexe criterium met betrekking tot het ziekte-inzicht (Hogeschool van
Arnhem en Nijmegen, 2016, p. 1).
“De zorgvrager is zonder ondersteuning niet in staat tot zelfmanagement.
Naasten/netwerk zijn zonder ondersteuning niet in staat tot adequate participatie in
het zelfmanagement” (Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, 2016, p. 1).
Omdat Mevrouw C. niet meer hulp van professionals accepteert, is er een vermoeden dat zij
niet inziet dat haar situatie onveilig en hulpbehoevend is. Ook vindt mevrouw het erg moeilijk
dat zij niet meer kan doen wat zij voorheen deed. Dit laat zien dat zij haar ziekte niet kan
inpassen in haar leven en zij niet in staat is tot zelfmanagement. Omdat haar naasten de
ziekte niet erkennen en volgens mevrouw doen alsof deze er niet is, laat dit ook zien dat zij
het niet kunnen inpassen in hun leven en niet in staat zijn tot zelfmanagement.
Lieke van Groningen, 595528 3
