Samenvatting neuropsychologische diagnostiek
H4
De verwijsvraag is nog niet een vraagstelling. De diagnosticus moet de verwijsvraag omzetten in een
of meerdere toetsbare vraagstellingen.
Grofweg zijn er 2 types te onderscheiden:
1. Diagnostische vraagstelling: differentiële diagnostiek.
2. Beschrijvende vraagstelling: gedragsbeschrijving voor bijvoorbeeld een behandelplan.
Echter zijn er ook nog 5 type verwijsvragen te onderscheiden:
1. Onderkenning: wat zijn de problemen, wat lukt nog en wat gaat mis?
2. Verklaring: waarom zijn er bepaalde problemen en/of wat houdt ze in stand?
3. Predictie: hoe zullen de problemen van de patiënt zich in de toekomst verder ontwikkelen?
4. Indicatie: hoe kunnen de problemen verholpen worden?
5. Evaluatie: zijn de problemen voldoende verholpen als gevolg van de interventie.
Vanaf de eerste aanmelding begint de diagnosticus met het vormen van hypothesen.
Dit moet hij/zij expliciet maken om tot toetsbare hypotheses en onderzoeksmethoden te komen.
Tijdens de anamnese kunnen aan de hand van nieuwe informatie nog aanvullende hypotheses
gevormd of verworpen worden.
Het is van belang dat de neuropsycholoog klinische vragen kan koppelen aan wetenschappelijke
punten, een neuropsycholoog is dan ook wel een scientist-practioner.
Tijdens de anamnese worden hypothesen gevormd en getoetst en begint ook al het interpretatie
proces.
Tijdens de gehele diagnostische cyclus kunnen er nieuwe hypotheses worden gevormd en oude
hypotheses verworpen, het is een dynamisch proces. Als er inconsistenties zijn tussen testresultaten
en observaties wordt dit niet genegeerd maar leidt dit tot nieuwe hypotheses die ook weer getoetst
worden. De cyclus wordt meerdere malen doorlopen.
De diagnosticus luistert zo onbevooroordeeld mogelijk en maakt tegelijkertijd probleemclusters en
probeert patronen van stoornissen te herkennen.
Syndromen zijn clusters van problemen die vaak samen voorkomen bij stoornissen, hierbij moet
uitgekeken worden voor het halo-effect dit is wanneer een clinicus klachten veronderstelt die er
eigenlijk niet zijn omdat hij/zij zichzelf op het verkeerde been zet. Bijvoorbeeld door uiterlijk denken
dat iemand een lage intelligentie heeft omdat de persoon er onverzorgd uitziet.
Voor het toetsen van hypotheses moet gekeken worden naar de inclusie- en exclusiecriteria van
stoornissen. Ook moet men onderscheid maken tussen de consistentie en de differentiële waarde van
een bevinding.
Een bevinding is consistent wanneer deze kan passen bij een bepaalde stoornis. Een bevinding met
differentiële waarde is een bevinding die zal bijdragen tot de differentiaaldiagnostiek. Bijv bij de
mogelijkheden. Tussen dementie of depressie heeft vooral de ernst van de geheugenstoornissen een
differentiële waarde. Ernstige geheugenstoornissen passen meer bij dementie terwijl lichte
geheugenstoornissen misschien meer passen bij depressie.
Bij diagnosestelling en indicatiestelling bijna altijd uitspraken met een zekere waarschijnlijkheid en
niet een volledige zekerheid. Er is altijd een foutmarge door de standaardmeetfout of omdat de
normpopulatie niet geheel overeenkomt met de patiënt. Bij valide uitspraken moet ook rekening
gehouden worden met de base-rate (a-priori kansen) van een diagnose.
Op basis van neuropsychologisch onderzoek kan geen uitspraak gedaan worden over de etiologie van
cognitieve disfuncties, een medicus stelt de medische diagnose (zoals Parkinson).
Vaak samenwerken.
1
,H5
Het onderzoeken van de hypothesen noem je de operationalisatie.
Testkeuze hangt af van het doel van het onderzoek en de kwaliteit van de test (valide, geeft het
antwoord op de vraag).
Het is belangrijk dat de test hetgeen meet waarvoor de test is ontwikkeld. Er zijn soms ook test die
iets anders meten zoals bijvoorbeeld de Benton’s Visual Retention Test. Is ontwikkeld om visueel
geheugen te meten maar hangt vooral samen met visuoconstructieve praxis en de verwerking van
visueel-ruimtelijke informatie.
Ook moet gekeken worden naar de betrouwbaarheid van een test, een goede test heeft een kleine
meetfout en een hoge test-hertest betrouwbaarheid.
En tot slot moeten de normen gebaseerd zijn op een normgroep die uit voldoende proefpersonen
bestaat voor een goede vergelijking.
De Algemene Standaard Testgebruik (AST) van het NIP geeft 2 hoofdcriteria aan:
1. Validiteit, Normering en betrouwbaarheid moeten voldoende zijn.
2. Instrument moet relevant zijn.
Gegevens over de validiteit etc van een test worden verzameld in de COTAN (commissie
testaangelegenheden Nederland van het NIP).
De COTAN beoordeeld van elke test 7 punten op een 3 punten schaal: is de test goed, voldoende of
onvoldoende:
- Uitganspunten bij de constructie: gebruiksdoel en meetpretentie.
- Kwaliteit van het testmateriaal: instructie, scoren en standaardisatie van items.
- Kwaliteit van de handleiding: heeft de test een goede handleiding?
- De normen: heeft de test normen, normgroepen groot genoeg en representatief?
- De betrouwbaarheid: betrouwbaarheid van de test voldoende?
- Begripsvaliditeit: worden begrippen met de test gemeten?
- Criteriumvaliditeit: zijn er gegevens over het verband tussen test en criteria die samenhangen
met het gebruiksdoel?
Echter zijn nog veel neuropsychologische tests niet door de COTAN beoordeeld, Dit is vaak met
buitenlandse test. Echter heeft de COTAN ook vaak testen als onvoldoende beoordeeld aangezien de
criteria niet altijd aansluiten bij neuropsychologische testen.
- Zo vindt COTAN het belangrijk dat de test landelijk representatief en op een voldoende grote
groep gebaseerd zijn. Normen afkomstig van convenience sample (groep die toevallig
voorhanden is) worden als mindere kwaliteit geacht. Ze willen minstens 400 personen.
- Betrouwbaarheid minstens 0.90 of hoger, onder de 0,80 is onvoldoende.
Strenge regels kunnen zorgen voor foutieve beoordelingen. Veel belangrijker is dat de normen zorgen
dat er gecorrigeerd kan worden op leeftijd en opleidingsniveau. Ook is de minstens 400 personen en
betrouwbaarheid van 0,90 voor neuropsychologie niet van toepassing. De validiteit is vooral van
belang. Bij buitenlandse test moet voornamelijk gelet worden op culturele verschillen.
Andersom beoordeelt de COTAN sommige tests ook als voldoende terwijl maar de vraag is of dit zo
had moeten zijn.
Een probleem bij herhaaldelijk testen is dat er van veel test geen normgegevens zijn van de test-
herstest. Waardoor hier niet significant op getoetst kan worden. Er is dan over vervetering of juist
niet geen uitspraak te doen. Soms is er ook vooruitgang door oefeneffecten. Om dit op te lossen kan
gebruik gemaakt worden van parallelversies van de testen.
Echter kunnen daarmee nog steeds niet alle effecten onder controle gehouden worden, patiënten
kunnen ook testwise worden. Hun eerdere ervaringen met testen zorgen voor meet inzicht in andere
testen. Zo weten mensen bij een parallel versie van de Rey Complex Figure test dat ze alsnog het
figuur moeten onthouden en later weer moeten tekenen.
Bij testen moet een keuze gemaakt worden tussen; vaste batterij (cognitive-metric approach) waarbij
test voorkomt uit een strikt kwanitatieve, psychometrische benadering en volledig is
gestandaardiseerd. Of de flexibele-batterijbenadering (flexible approach), deze sluit aan bij de
hypothese toetsende manier van diagnostiek.
2
,Bauer (2000) stelt dat de flexibele manier is voor de aard van de stoornissen in kaart brengen en de
vaste benadering meer voor de ernst. De vaste manier heeft als voordeel volledig genormaleerd en
valideert te zijn. Echter zijn vaste testen bijna niet in Nederland dus zijn we voornamelijk afhankelijk
van flexibele testen. In de praktijk wordt vaak gekozen voor een combinatie van de vaste en de
flexibele benadering. Bauer onderscheidt 3 testsoorten die van deze batterijsoort gebruik maken:
1. Screening
2. Populatiespecifieke batterij: bedoeld voor toepassing bij een bepaalde aandoening zoals
epilepsie of dementie.
3. Domeinspecifieke batterij: gericht op het uitgebreid in kaart brengen van één cognitieve
functie; voorbeelden zijn akense afasie test (AAT) etc.
Gedragsneurologie: Een methode van onderzoek die gebruikmaakt van korte, weinig
gestandaardiseerde proefjes met de bedoeling om symptomen van hersenfunctiestoornissen uit de te
lokken. Wordt toegepast bij lichamelijk onderzoek. In eerste instantie wordt gericht op de basale
sensorische en motorische functies. Bij gedragsneurologische proefjes zijn deze gericht op
complexere, meer cognitieve functies. Voorbeelden hiervan zijn 1) pantomimeopdrachten om na te
gaan of er sprake is van apraxie, 2) tweezijdige sensorische stimulatie om na te gaan of er neglect is,
3) het tekenen van meander om na te gaan of de patiënt neigt tot persevereren.
Een nadeel van deze methode is dat er of te snel wordt uitgegaan van functie intact (fout-negatieve
uitslag), of juist van pathologie (fout-positieve uitslag).
Gedragsneurologische testen zijn kort en makkelijk, maar daardoor kunnen lichte cognitieve
stoornissen over het hoof worden gezien. Bijvoorbeeld bij: Body part as object (BPO). Dit komt vaak
bij apraxie voor en heeft er mee te maken dat mensen hun lichaam gebruiken alsof het voorwerpen
zijn. Zoals met je vingers knip bewegingen maken wanneer gevraagd wordt of je kan doen alsof je
MET een schaar knipt.
Bij de testvolgorde is het van belang dat de testen niet met elkaar interfereren. Bijv. bij 15 woorden
test voordat je de woorden opnieuw gaat vragen een test afnemen met plaatjes waardoor iemand de
plaatjes gaat opnoemen ipv de tests. Ook is het niet wenselijk dat taken die veel aandacht vereisen
pas aan het einde van het onderzoek worden gedaan.
Soms is het nodig om de testinstructies te veranderen, vooral bij patiënten met hersenschade kunnen
er veel verschillende oorzaken zijn waarom de patiënt de test niet behaald. Het is belangrijk om jet
maximale testniveau van een persoon te achterhalen: testing the limits. Hierbij worden de
normgegevens en de psychometrische eigenschappen van de test even buiten beschouwing gelaten
om de klinische blik de ruimte te geven. Het kan door specifieke beschadiging niet altijd mogelijk voor
iedereen om de testinstructies te volgen.
Een test kan ook worden afgebroken als een patiënt echt niet in staat is om de test te voltooien.
Andere redenen voor afbreken van testen kunnen zijn; emoties, geen motivatie, snel vermoeid of
verminderde aandacht.
Tegenwoordig komen er steeds meer test op de computer, in Nederland zijn er een aantal:
- Vienna Test System (vts): een testsysteem waarmee een aantal bekende neuropsychologische
test kan worden afgenomen, het biedt ook de mogelijkheid een aantal voor patiënt geschikte
invoerapparaten te gebruiken.
- De Amsterdamse Neuropsychologische taken (ant) is een testbatterij die ontwikkeld is voor
de diagnostiek van patiënten met epilepsie.
Het is makkelijk aangezien de persoon thuis zelf de testen kan maken, ook kunnen psychologen online
samenwerken en elkaars expertise delen. Een nadeel is de niet-gestandaardiseerde context waarin
het onderzoek wordt afgenomen, de omgeving is telkens anders wat zorgt voor stoorfactoren en
interpretatie van resultaten bemoeilijkt. Middels virtual reality kan deze context gemanipuleerd
worden waarbij de omgeving kan worden aangepast.
3
, H6
Er zijn verschillende mathematische modellen die van belang zijn bij de constructie van testen, de
twee bekendste zijn: de klassieke testtheorie (KTT) en de item-responstheorie (IRT).
In de KTT geldt als uitgangspunt dat een testscore is opgebouwd uit een werkelijke score en een
gedeelte dat als meetfout geldt. Binnen de KTT wordt een zo precies mogelijke schatting te maken
van de werkelijke score, dus het niet door meetfout beïnvloede deel van de verkregen score.
Daarom ligt er binnen de KTT een sterk accent op de betrouwbaarheid van een test.
De IRT is een verzameling lineaire en niet lineaire modellen die betrekking hebben op item-respons
functies. De nadruk ligt op individuele items van een test en op de relatie tussen de respons op een
item en het te meten kenmerk.
Een item-responsfunctie is een curve die de kans beschrijft dat een proefpersoon een correcte
respons op een item geeft als functie van een kenmerk dat het item probeert te meten.
Idealiter hebben een ze een monotoon stijgende s-vorm.
bij een geringe vaardigheid is de kans op een correcte respons 0,
naarmate de vaardigheid toeneemt stijgt de kans op een correcte
respons, en bij een bepaald niveau van vaardigheid bereikt de kans
het maximum van 1. Bij een patiënt met een ernstige taalstoornis
bijvoorbeeld, zal de kans op een juist antwoord bij een benoemtaak
klein zijn. De kans op een goed antwoord wordt groter naarmate de
taalstoornis lichter wordt.
De moeilijkheidsgraad van het item wordt weergegeven door de
positie van het stijgende deel van de curve ten opzichte van de x-as.
Een curve die meer naar links ligt is van een gemakkelijk item;
curven aan de rechterkant zijn van moeilijke items. De steilheid van
de curve bepaalt het onderscheidend vermogen van het item.
De vorm van de curve is onafhankelijk de steekproef, op het
moment dat dit niet het geval is en de curve veranderd per
steekproef dan is er sprake van een bias.
De KTT is wel wat eenvoudiger dan de IRT.
Een meting bestaat uit 2 delen: het resultaat van de meetprocedure zelf en de bijdrage van
invloeden die daarbuiten liggen. Bij mensen met neuropsychologische functiestoornissen is de
variatie in presteren over het algemeen groter dan bij gezonde patiënten. Het is soms ook lastig om
onderscheid te maken tussen de cognitieve functies die men gebruikt om tot een antwoord te
komen. En ook of de verstoring te maken heeft met een probleem in de hersenen of met een
aandachtsprobleem.
Betrouwbaarheid van een test is de schatting welke proportie van de variantie toegeschreven kan
worden aan werkelijke verschillen in gedrag. Meerdere methoden:
1. Interne-consistentie methode: het gaat om homogeniteit of inwisselbaarheid van de items.
Meest gebruikte maat is coëfficiënt-a, de waarde hiervan hangt af van de intercorrelaties van
de items en het aantal items. Hoe hoger de intercorrelaties en hoe langer de test, hoe hoger
de waarde ervan.
2. Parallelvormmethode: test wordt gecontroleerd met een andere test die de parallelversie is.
Niet identiek maar wel gelijkwaardig. Daarom ook wel split-half of splitsingsmehode: hierbij
wordt de prestatie van een gedeelte van de test vergeleken met de prestatie op een ander
gedeelte.
3. Test-hertest methode: test wordt op 2 verschillende momenten bij dezelfde groep
proefpersonen afgenomen, de correlatie tussen beide afname is de maat voor de
betrouwbaarheid. Niet te lang na elkaar want persoon kan veranderen (intelligentie meestal
niet) maar ook niet te kort door leereffecten.
4. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: oordeel door 2 of meer beoordelaars. Men berekent de
samenhang tussen de gegevens van de oordelen en dat is de maar voor de betrouwbaarheid.
4
