Samenvatting thema 10.
Fysiotherapeutisch methodisch handelen.
Opbouw fysiotherapeutisch methodisch handelen.
1. Doelgericht
2. Bewust
a. Best practice overwegingen om bewust te handelen
i. best evidence, iii. patiënt vaulues.
ii. clinical expertise;
3. Systematisch
a. Screenings proces
i. Aanmelding (DTF of verwijzing)
ii. Inventarisatie hulpvraag
iii. Screening (1 = pluis of 2 t/m5 niet pluis) en wordt onderverdeeld in:
1. Bekend patroon,
2. Onbekend patroon,
3. Bekend patroon, 1 of meerdere afwijkende symptomen,
4. Bekend patroon, afwijkend beloop;
5. Aanwezigheid van 1 of meerdere rode vlaggen.
b. Diagnostisch proces
i. Aanvullende anamnese, bestaat uit:
1. Doel anamnese uitleggen,
2. Personalia,
3. Historie en beloop, omvat het ICF-domein stoornis,
4. Gezondheidsprobleem en gezondheidstoestand, omvat het ICF-domein
activiteiten en participatie,
5. Invloed op het probleem,
6. Relatie met andere problemen
7. Oplossingen van de patiënt
8. Contra-indicaties,
9. Eerdere behandelingen en resultaten,
10. Restricties en adviezen van andere zorgverleners,
11. Lekenoordeel,
12. Verwachtingen van de patiënt,
13. Hulpvraag SMART omschrijven.
ii. Aanvullend onderzoek
1. Basis functie onderzoek;
a. ADL-handeling
b. Inspectie, palpatie
c. Actief, passief en weerstand oriënterend onderzoek;
d. Oriënterend spierlengte onderzoek.
2. Specifiek functie onderzoek.
a. Specifiek passief onderzoek,
b. Specifieke testen;
c. Specifiek spierlengte onderzoek.
iii. Analyse
1. Fysiotherapeutische indicatie ja/nee
a. Op grond van de fysiotherapeutische diagnose en de hulpvraag
vaststellen in hoeverre fysiotherapeutische behandeling kan
bijdragen aan de oplossing van het gezondheidsprobleem van de
patiënt
c. Therapeutisch proces
i. Behandelplan,
ii. Behandeling,
iii. Evaluatie;
iv. Afsluiting.
4. Procesmatig
Ezelsbruggetje: De Beer Schiet Piet.
,Doel screening en anamnese.
- Screening: is de patiënt pluis/niet-pluis en aan het juiste zorgadres.
- Anamnese: een zo duidelijk mogelijk beeld krijgen van het gezondheidsprobleem van de patiënt.
De 4 strategieën voor probleem oplossing.
1. Hypothetico-deductieve benadering;
2. Patroonherkenning;
3. Algoritme of beslisboom;
4. Verzamelmethode;
Fysiotherapeutische diagnose.
- Omschrijving:
o De fysiotherapeutische diagnose is een beroep specifiek oordeel van de fysiotherapeut over
het gezondheidsprofiel van een patiënt als basis van het behandelplan.
- Onderdelen fysiotherapeutische diagnose:
o Functioneringsprobleem in termen van stoornissen, beperkingen en participatie problemen
o Hulpvraag
o Beloop
o Omgang met het gezondheidsprobleem
o Indicatie fysiotherapie
o Verwacht herstel
Herstel belemmerende factoren:
1. Leeftijd
2. Aard van getroffen weefsel
3. Algemene gezondheid/nevendiagnosen
a. Medicijngebruik
b. Operaties/trauma’s
c. Congenitaal
4. Recidieven
5. Stress (bestendigheid) als persoonlijke factor
6. Stress als exogene/omgevingsfactor:
a. Familie/relaties/woonomgeving/financieel
b. Werk/Sport/School/Studie
7. Gedragsmatige factoren (Gele vlaggen) incl. schadelijke gewoonten/ verslavingen
(Compliance/illness believes)
Voetnoot: Iedere gele vlag die je vind is een herstel belemmerende factor!
Model van Cott.
Omschrijving: beschrijft de bewegings-re-
adaptatie die de kennis van de pathologie inlijft
en rekening houdt met de fysieke, sociale en
psychologische factoren. Het model van Cott
omvat de mogelijkheden/variabelen welke
noodzakelijk zijn om tot verbetering te kunnen
komen. Het omslaat zwart-wit drie
vraagstellingen: 1
1. Wat wil de patiënt kunnen, of te wel
preferred movement capibility (PMC)
2. Wat kan de patiënt nu, of te wel current
movement capibility (CMC)
3. Kan dit bij elkaar komen / is dit fysiek en
mentaal mogelijk, of te wel maximaal
bereikbaar bewegingspotentiaal (MBBP)
,Gedragsverandering.
Indien inzicht in het proces van gedragsverandering gewenst is dan kan dit door:
- Health counceling model
- Gedragsverandering via zelfregulatie
Indien inzicht in de mogelijkheid om gedragsverandering te begeleiden kan dit door:
- ASE-model
- Doen en Blijven doen
Health counceling model.
- Doel: begeleiden van een deelnemer met als doel hem te motiveren en gestelde doelen daadwerkelijk
uit te voeren en vol te houden.
- Methode:
o Voorbereidingsfase
Stap 1: bewustwording
Stap 2: afweging/motivatie
Stap 3: besluitvorming
o Uitvoeringsfase
Stap 4: gedragsverandering
o Nazorgfase
Stap 5: gedragsbehoud
Stap 6: preventie van terugval
Gedragsverandering via zelfregulatie.
- Doel: doormiddel van nieuwe zelfregulatie nieuw/gewenst gedrag aanleren.
- Methode:
o Zelf regulatie; deelnemer heeft de intentie tot gedragsverandering en heeft een beeld hoe dit
nieuwe gedrag eruit dient te zien, bestaat uit een:
Gedragsintentie, en:
voorgenomen gedrag.
o Zelf controle; deelnemer controleert zelf of hij het nieuwe gedrag toepast.
ASE-model.
- Doel: het verklaren van gedrag door drie hoofddeterminatnen
o Attitude; opvattingen gebaseerd op kennis, ervaringen en voorbeelden van anderen.
o Sociale invloed; invloed of sociale norm die anderen uitoefenen om bepaalde gedragingen
wel of niet te vertonen.
o Eigen effectiviteit; eigen inschatting of hij/zij zekere gedragingen wel of niet kan uitvoeren.
Zelfbeeld, positieve en negatieve ervaringen, faalangst en persoonlijke kenmerken zijn hierbij
relevant.
Doen en Blijven doen.
- Doel: voorlichting en compliancebevordering.
- Methode:
o Stap 1: openstaand,
Openstaan voor de behandeling/informatie.
o Stap 2: begrijpen,
Informeren over het onderwerp en nagaan of het doorkomt.
o Stap 3: willen,
Wil de patiënt ook daadwerkelijk veranderen/oefenen.
o Stap 4: kunnen,
Kan de patiënt ook worden behandeld of zijn er barrières? Zo ja, deze weg halen.
o Stap 5: doen,
Toepassen van het nieuwe gedrag/handelig/interventie.
o Stap 6: blijven doen.
Follow-up,
Feedback geven.
,Subacromiaal pijnsyndroom (SAPS)
Incidentie en prevalentie.
- Incidentie: 23/1000 patiënten per jaar
- Prevalentie: 35% patiënten
- Meer vrouwen dan mannen
- Gem. 40 – 60 jr.
- 80% van alle schouderklachten is een SAPS / impingement (Winters, 2009).
Risicofactoren.
- Bovenhandse sporten
- Bovenhandse werkzaamheden
- Leeftijd >40 jr.
- Uit onderzoek blijkt dat zowel het posterieure kapsel beperking als verkorting van de m. pectoralis
minor een risicofactor is bij bovenhandse sporten.
Beloop.
- Herstel bevorderend: actieve leefstijl en jongere leeftijd (<40 jr.)
- Herstel belemmerend: langdurige bestaande klachten, ernstige pijnen, geleidelijk ontstaan klachten,
nekpijn, functiestoornis CTO en ongunstige arbeidsomstandigheden.
- Beloop:
o gemiddeld 11 fysiotherapeutische behandelingen.
o 30% is na 6 weken hersteld
o 50% na 6 maanden
o 60% na 1 jaar
Pathologie.
Impingement is een inklemming van weke delen en kan worden onderverdeeld in:
A. Primair, zoals: AC-osteofyten, type acromion, tendinose.
a. Vooral ouder patiënt (40+)
B. Secundair, zoals:
a. dysfunctie rotator cuff,
i. verstoorde caudale migratie caput humerii
ii. (partieel) ruptuur
iii. ontsteking
iv. zwelling
b. instabiliteit,
i. type 1: traumatische type
ii. type 2: A-traumatische type
iii. type 3: Neurologische- en spierdysfunctie
c. scapulaire dyskinesie,
i. Kibler type 1: tilting / tipping
ii. Kibler type 2: winging / alata
iii. Kibler type 3: shrugging
iv. Kibler type 4: rotary winging symmetirsch.
d. SLAP-leasie (superior labrum anterior tot posterior laesie),
i. (Partieel) ruptuur laburm
e. ruptuur m. biceps caput longum,
i. (partieel) ruptuur
f. GIRD (glenohumeraal internal rotation deficit
i. Mini-traumata van het posterieure kapsel, waardoor littekenweefsel ontstaat.
C. Extern (80%): in de subacromiale ruimte
D. Intern (20%): intra-articulair, of te wel contact tussen articulaire oppervlak en rotator cuff/tuberculum
majus/labrum.
,Anamnestische onderscheidende factoren SAPS:
- Pijn rondom deltoïdeusregio, - Klikkend, klakkend geluid
- Scherpe pijn, - krachtsverlies
- Nachtelijke pijn, - pijn bij bovenhandse bewegingen (painfull
- Instabiliteit gevoel arc)
Anamnestische onderscheidende factoren bij instabiliteit:
Type I (trauma aanwezig) Type II (afwezigheid van een Type III (aanwezigheid van een
verstoord aanspannings- en verstoord aanspannings- en
bewegingspatroon) bewegingspatroon)
Positieve apprehension in anterieure Positieve apprehension met tekenen Abberatie van de globale
richting, van toegenomen kapsulaire laskheid, spiergroepen,
Verzwakking van rotator cuff en Vergrote exorotatie; Onderdrukking van de rotator cuff
voornamelijk de m. subscapularis. Soms is er sprake van een afname in door de globale spiergroepen,
Trauma moment. endorotatie richting / GIRD.
Werpsporter.
Differentiaal diagnose schouderklachten
pathologie Symptomen en tekenen
Rotator cuff rupturen Nachtelijke pijnen
Krachtsverlies
Bewegingsverlies
Frozen shoulder (adhesive capsulitis) Bewegingsverlies in tijd (vooral exorotatie in s=90)
Tussen 40 – 65 jr.
Langzaam beloop
Instabiliteit Zie kopje instabiliteit, en;
Apprehension
(ver)schuiven en klikken en klakken
Cervicale spondylose 50+
Kan zowel acuut als chronisch ontstaan
Stijfheid en/of pijn in nek
Reumatoïde artrisis RA in de familie
Afwijkend beloop
Artrose Passief pijn
Pijn bij liggen op schouder
GIRD (glenohumerale interne rotatie Werpsporter
deficiet) Endorotatie beperking
Bursitis Zijwaarts heffen arm is zeer pijnlijk, maar met tractie minder pijnlijk.
Bankart letsel Vaak een trauma/luxatie voorafgaand
Vergrote exorotatie
Verder vrijwel symptoomloos, maar soms instabiel en klikkend en klakkend
gevoel
labrum Diepe posterieure pijn
Historie van trauma
Instabiel en klikkend en klakkend geluid
Dead-arm syndroom (arm zakt van de pijn naar bendeden)
SLAP; superior labrum anterieur to Diepe posterieure pijn
posterieur) Historie van trauma
Klikkend en klakkend geluid
Toename van pijn bij werpen / gooien
Dead-arm syndroom (arm zakt van de pijn naar bendeden)
Articulair internal impingement Gelokaliseerde pijn tijden schouder abductie en exorotatie en excentrische
declaratie
m. biceps caput longum tendinopathie Palpatie pijn m. biceps caput longum
Pijn bij excentrische declaratie
Pijn bij biceps loading
AC betrokkenheid Superieure pijn bij maximale abductie-elevatie / anteflexie-elevatie
Eventueel (val)trauma in het verleden
Hill-sachs letsel (deuk in humerus kop) Vaak door anterieure schouder luxatie
HAGL letsel; humerus avulsie van Vaak door anterieure schouder luxatie
inferieur Gleno-humeraal ligament letsel
,Lichamelijk onderzoek.
Algemeen schouder onderzoek, of te wel: is er sprake van een impingement, dan wel een intra-, extra- of
rotator cuff pathologie.
- Cluster van Michener (>3/5 positief = impingement, <3/5 positief = geen impingement)
o Painfull arc
o Neer
o Jobe
o Hawkins-Kennedy
o Exorotatie tegen weerstand
- Internal rotation resisted strength test (IRSST)
o Internal rotation is verminderd = intra-articulaire pathologie.
o External rotation is verminderd = rotator cuff pathologie .
o Geen kracht afname bij IRSST = extra-articulaire pathologie.
Specifiek schouder onderzoek, of te wel: welke
aandoening is de veroorzaker/instandhouder van
de schouderklachten.
- Beslisboom van Cools (2008)
- Zie tabel voor meer specifieke testen
per pathologie.
,Scapula dyskinesie testen. In- of uitsluiten betrokkenheid scapula bij impingement klachten
Scapula In- of uitsluiten De manuele assistentie geeft vermindering van de klachten = test positief.
assistance betrokkenheid
test (SAT) scapula bij
capula impingement De manuele assistentie geeft vermindering van de klachten en een toename van
repositie test klachten elevatiekracht = test positief.
(SRT)
Rotator cuff testen. In- of uitsluiten van een rotator cuff pathologie.
(gerber) lift- m. subscapularis Test is positief als PT niet actief het dorsale deel van de hand los kan krijgen van
off test de mid-lumbale wervelkolom.
External m. supraspinatus Ontstaan van een lag of angulaire drop = positief.
rotation lag en Zowel de infra als supra kan aangedaan zijn
sign m. infraspinatus
Drop arm test m. supraspinatus Ontstaan van een lag of angulaire drop = positief.
Indien de external rotation lag sign positief was en de drop arm is negatief dan is
de supraspinatus aangedaan.
Lateral jobe m. supraspinatus Niet in staat op de arm in positie te houden en / of hevige pijn.
test
Full can test m. supraspinatus Niet in staat op de arm in positie te houden en / of hevige pijn.
Biceps / SLAP testen
O’ Brien test Labrum superior Eerste deel pijn aanwezig is die bij het tweede deel verminderd of verdwenen is.
of AC-gewricht bij Pijn gelokaliseerd rond het AC-gewricht of het acromion kan wijzen op AC-
secundaire betrokkenheid.
impingement. Pijn of een pijnlijk klikken in het schoudergewricht zelf zou kunnen wijzen op een
SLAP.
Speed’s test Biceps brachii Pijn rond het bicipitale glijvlak.
caput longum
Biceps load 2 SLAP laesie (meer) pijn bij het buigen tegen weerstand.
test zonder dislocatie
Glenohumerale anterieure instabiliteit testen.
Sulcus sign instabiliteit Positief laxiteit: ontstaan sulcus
Positief instabiliteit: ontstaan sulcus + ontstaan pijn/angst
Load en shift Positief: ontstaan van pijn/angst of verschuiving tot of over de rand van het
test glenoïd.
Jerk test Positief: biij schok of klik tijdens beweging met of zonder pijn. Een pijnlijke klik
(dorsaal) duidt op mechanische schade (labrum).
Apprehension Instabiliteit Positief bij angst en niet toelaten van de beweging (apprehension) of pijn
Relocation (ventraal) bij bewegen die afneemt bij de relocation test.
Release
(surprise) methodologische kwaliteit:
apprehension
Sn Sp +LR -LR
Pijn 0.50 Pijn 0.56 Pijn 1.1 Pijn 0.89
Appr 0.72 Appr 0.96 Appr 20.2 Appr 0.29
Beide 0.60 Beide 0.95 Beide 53 Beide 0.47
relocation
Sn Sp PVW NVW
0.68 100 100 78
Release
Sn Sp +LR -LR
92 89 8.3 0.09
GIRD test. In of uitsluiten van een glenohumeraal internal rotation defecit.
Passieve GIRD in- of Meer dan 20 graden verschil in endorotatie tussen beide schouders.
endorotatie uitsluiten
test
, Frozen Shoulder (adhesive capsulitis).
Incidentie en prevalentie.
- Incidentie: 2,4/1000 per jaar - Meer vrouwen dan mannen
- Prevalentie: 2-5% - Gem. 40 – 65 jr
Risicofactoren.
- Immobilisatie schouder - Hyperthyroidi
- borstchirurgie - Eerdere frozen shouderl aan andere zijde.
- Collageenafwijkingen - Hartinfarct
- Diabetes (10-20% life-time risk) - Auto-immuun ziektes
Etiologie.
- Primair (ideopatisch),
- Secundair (systemisch), zoals: diabetes of een hyperthyroidi
o Extern beïnvloedt: trauma, CVA, hartinfarct, bestraling, auto-immuun ziektes.
o Intern beïnvloedt: tendinopathie cuff, biceps pathologie.
Pathofysiologie.
Fibrosering van het glenohumerale kapsel.
Fasen:
1. Freezing duurt minimaal 6 weken tot maximaal 9 maanden.
a. Sinovitis met ingroei van bloedvaten en vrije
zenuwuiteinden.
b. ROM neemt af en pijn neemt toe.
2. Frozen duurt minimaal 4 tot maximaal 9 maanden.
a. Progressieve kasulaire/ligamentaire fibrose.
b. ROM is beperkt en pijn neemt af
3. Thawing duurt minimaal 5 maanden tot maximaal 2 jaar.
a. Langzame afname van de mobiliteitsstroonis, herstel zelden volledig, maar patiënten ervaren
geen pijn meer in ADL.
b. ROM neemt weer toe.
Voetnoot: voor de freezing fase kan ook een fase vooraf gaan. Dit is stage 1, waarin geringe
bewegingsbeperking richting exorotatie is.
Diagnostiek.
- Schouderpijn en mobiliteit stoornis
- Verlies van mobiliteit in verschillende richtingen
o Vooral exorotatie met een s=90.
- Indien er een verschil van:
o 50% tussen links/rechts is of,
o als 1 beweging meer dan 30 graden beperkt is, of
o als er twee bewegingen meer dan 25% beperkt zijn wordt de diagnose op een adhesive
capsulitis waarschijnlijker.
- Tussen 40 – 65 jr.
- Langzaam ontstaande toenemende pijn en stijfheid
- Beperkend in slapen, aankleden en reikende activiteiten.
- Glenohumerale ROM beperkingen in meerdere richtingen (vooral exorotatie).
- Rotatiebeperking neemt toe in meer abductie.
- Passieve eindstand provoceert de bekende schouder pijn
- Translaties in meerdere richtingen beperkt.
