Module: Interprofessioneel samenwerken
Naam: Aline Bredewold
Datum: juni 2023
Casusbeschrijving
V. is een jongedame van 32 jaar. V. heeft het syndroom van Down. V. woont bij ORGANISATIE.
Ze heeft een broertje en haar ouders wonen dicht bij haar. V. doet een dag in de week
vrijwilligerswerk, twee dagen werkt ze in de horeca en een dag in de week volgt ze een
educatief programma binnen ORGANISATIE. Een dag gebruikt ze om te wassen en maakt ze
haar kamer schoon. V. zit op hockey en traint op woensdag.
De begeleider helpt V. met haar dieet, persoonlijke verzorging, kamer, werk, koken en
wassen. V. heeft de nabijheid van de begeleider nodig. V. heeft over het algemeen een
vrolijke stemming, soms kan ze verdrietig zijn of nukkig overkomen. V. vindt het fijn op haar
kamer te kleuren, te zingen en te lezen om een fijnere stemming te krijgen.
Stressfactoren voor V. zijn:
- Onbekende situaties en/of omgevingen.
- Drukte in de directe omgeving.
- Speciale dagen in de nabije toekomst of in het recente verleden.
- Onvoorspelbare gebeurtenissen, zoals op sterven liggen van bekenden.
- Niet afgesloten vragen of problemen.
- Overschatting door anderen.
V. kan spanning, angst en frustratie voelen in haar buik, dit vindt ze moeilijk om te
benoemen. De begeleiding helpt V. door kort te onderzoeken wat het probleem is en biedt
herkenning. Samen wordt er gezocht naar een oplossing. De begeleider sluit het met V. af.
Zodat het niet in haar hoofd blijft hangen.
V. is opgegroeid in een veilig gezin en heeft een goede relatie met haar ouders. Ze heeft een
betrokken en liefdevolle familie. Haar moeder is vooruitstrevend en wil dat V. afvalt. V. is veel
aangekomen in de laatste jaren. Betrokken hulpverleners binnen deze casus is de huisarts, de
fysiotherapeut en de diëtiste. Betrokken mantelzorgers is haar moeder, moeder is wettelijk
vertegenwoordiger en verantwoordelijk voor haar financiën. V. heeft een vriendje die ook het
Syndroom van Down heeft. Ze ziet vrienden van haar ouders als haar eigen vrienden.
Grenzen en verantwoordelijkheden persoonlijk begeleider gehandicaptenzorg:
De begeleider Inventariseert de ondersteuningsbehoefte van cliënten en stelt in samenspraak
met cliënten en hun netwerk een ondersteuningsplan op. De begeleider stemt af met andere
professionals, initieert en evalueert het plan en stelt het bij als daarvoor aanleiding is. De
begeleider ondersteunt cliënten op alle domeinen van kwaliteit van bestaan, gericht op het
realiseren van de doelen in het ondersteuningsplan. Activeert en ondersteunt het netwerk
van de cliënt bij het voeren van de regie. De begeleider maakt echt contact met cliënten en is
gericht om de ondersteuning zo goed mogelijk af te stemmen op hun wensen en
mogelijkheden. De begeleider signaleert veranderingen in het gedrag of de fysieke
gesteldheid van cliënten, anticipeert hierop en verantwoordt en meldt dit. De begeleider
coördineert en bewaakt de uitvoering van de ondersteuningsplannen, is centraal
aanspreekpunt voor iedereen en draagt zorg voor continuïteit in de samenwerking tussen
betrokkenen. De begeleider werkt samen met de cliënt, hun familie, collega’s en
,professionals uit andere organisaties om de ondersteuning van cliënten te optimaliseren. De
begeleider reflecteert en onderneemt actie om zelf te blijven groeien in professionaliteit,
coacht collega’s en werkt in de organisatie mee aan verbetering van het
ondersteuningsaanbod aan cliënten. De begeleider werkt samen met maatschappelijke
organisaties om activiteiten en diensten te realiseren. Begeleiders hebben een initiërende en
actieve rol in het ontwikkelen en verbeteren van het kwaliteitsbeleid van de organisatie.
Motivering en activering samenwerking
In deze casus vond ik het lastig om alle betrokkenen op dezelfde lijn te krijgen, vooral andere
collega’s zagen het nut er niet van in. Er werd vaak door collega’s gezegd ‘1 taartje kan toch
wel’? Voor moeder is het afvallen belangrijk en voor de cliënt is dit om gezondheidsredenen
nog belangrijker. V. had in januari een BMI van 34,2 en adviseerde er meerdere mensen om
met haar naar de huisarts te gaan. Ik heb met moeder telefonisch contact gehad en heb mijn
zorgen uitgesproken. Moeder beaamde en vond het initiatief goed en stond achter mijn visie.
Met haar toestemming ben ik samen met de cliënt naar de huisarts geweest. De huisarts
heeft haar gewogen, ons doorverwezen naar een diëtiste en ik wilde een bloedonderzoek. In
eerste instantie vond de huisarts dit bloedonderzoek niet nodig. V. heeft echter signalen van
moeheid en gebrek aan uithoudingsvermogen. Het bloedonderzoek was ook om uit te sluiten
of ze eventueel door lichamelijke redenen was aangekomen, bijvoorbeeld door een slecht
werkende schildklier. De huisarts begreep na mijn uitleg waarom ik dit bloedonderzoek wilde
in het belang van de cliënt. Uit het bloedonderzoek bleek dat V. een gezonde jongedame is.
We hebben vaak eetplannen gehad die in de praktijk niet bruikbaar waren. De diëtiste wilde
haar eigen plan maken en had in eerste instantie niet door op welke gebieden V. hulp nodig
had. Ik heb een telefonische afspraak, zonder cliënt gemaakt om meer achtergrondinformatie
te geven. Door mijn vooronderzoek van het probleem en een duidelijke risicotaxatie begreep
de diëtiste welke acties nodig waren. Samen hebben we een plan gemaakt passend bij de
client. Ik vond het belangrijk dat V. gemotiveerd werd door persoonlijke aandacht van de
begeleider, ze heeft deze nabijheid nodig. Met dit eetplan ontvangt V. elke dag een positieve
motivatie van haar begeleider. Bij het volgen van het eetplan moet ik mijn collega’s motiveren
en activeren. Tijdens de teamdag heb ik een gezamenlijke doelstelling geformuleerd,
waardoor er een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor ingebrachte casuïstiek werd
gevoeld. Ik heb mijn collega’s meegenomen in de casuïstiek en de probleemstelling helder
geformuleerd. Mijn doel was om een taak gerelateerde assertiviteit te bereiken en om met de
collega’s een gedeeld situatiebewustzijn te creëren.
V. had nekklachten en last van haar spieren boven in haar rug. V. is een cliënt die veelvoudig
negatieve aandacht vraagt en wij, als begeleiders niet altijd weten wat waar is of niet. Door
kritisch te luisteren naar haar klachten en de rapportages die geschreven zijn door mijn
collega's heb ik besloten om in overleg met moeder een fysiotherapeut in te schakelen.
Diagnose, doelstelling en ondersteuningsplan
Met de medeprofessionals heb ik volgens een vaste structuur de dilemma’s besproken. Dit
beraad heeft mij geholpen om de keuzes te maken. De onderwerpen heb ik individueel
besproken met moeder, de huisarts, de diëtiste, de fysiotherapeut, collega’s en bestuurders
van ORGANISATIE.
, Diagnose:
V. is te zwaar met een BMI van 34,2 en heeft last van haar nekspieren en haar spieren boven
in haar rug.
Doelstelling:
V. helpen met afvallen.
V. helpen om van haar spierklachten af te komen.
V. moet meer bewegen/sporten. Dit is goed voor het gewichtsverlies, haar spierklachten en
haar uithoudingsvermogen te verbeteren.
Ondersteuningsplan:
De volgende leerdoelen heb ik laten opnemen in haar ondersteuningsplan:
Leerdoel 1: V. volgt de komende 3 maanden een eetplan om af te vallen, de begeleider
ondersteunt door samen elke dag het eetplan te bespreken.
Leerdoel 2: V. gaat de komende 2 maanden om de week naar de fysiotherapeut bij
ORGANISATIE en doet haar oefeningen samen met de begeleider.
Leerdoel 3: V. gaat de komende 3 maanden meer sporten, De begeleider maakt een
aangepast weekschema en motiveert V. om dit uit te voeren.
Extra sport momenten: Op dinsdag gaat ze extra dansen bij een dansschool, op woensdag
behoudt ze haar hockey training en op vrijdag gaat ze extra naar ORGANISATIE om te sporten
en aansluitend contact met de fysiotherapeut. In het weekend een extra sportactiviteit met
de begeleider, naast haar hockeywedstrijd. Ze gaat meelopen met de avondvierdaagse en ze
gaat samen met haar broertje meedoen met de buddyrun.
Motivering gekozen interventies
- Interventie inschakelen van de fysiotherapeut.
De fysiotherapeut kan V. helpen om minder pijn te hebben aan haar spieren.
Daarnaast kan de fysiotherapeut eventuele problemen rond het sporten en afvallen
vroeg signaleren en verhelpen.
- Interventie om een bloedonderzoek te laten doen.
Het was belangrijk om uit te sluiten of V. lichamelijke problemen had. De extreme
moeheid en het aankomen waren duidelijke signalen. Met de uitkomst van het
bloedonderzoek bleek dat V. een gezonde jongedame was. Met deze informatie
hadden we een completer beeld en konden we de stap zetten naar de diëtiste.
- Interventie om samen met de diëtiste een eetplan te maken.
Met mijn kennis van het verleden en de hulpvragen van de cliënt konden we een
passend plan maken die aansluit bij de wensen en mogelijkheden van de cliënt. Door
mijn vooronderzoek, mijn analyse van het moreel probleem en een duidelijke
risicotaxatie begreep de diëtiste welke acties nodig waren.
- Interventie om het bewegen en sporten te stimuleren.
Dit zal het het afvallen versnellen. Ze zal minder last hebben van haar spieren, ze
zullen sterker worden door het sporten.
Voorwaarden interventies
- De begeleiders moeten dagelijks een momentje met V. zitten om de positieve stimulans
te verhogen. Zowel voor het eetplan, als voor de extra beweegmomenten.
- De diëtiste denk mee in de hulpvragen van de cliënt om een aangepast eetplan te maken.
