Inhoud
Thema 2: Palliatieve zorg........................................................................................................................1
Bestrijding lichamelijke klachten in palliatieve context.......................................................................1
Geneesmiddelen voor de behandeling van misselijkheid en braken (Mcf. §7.4.1 & §7.4.2)...........2
Anxiolytica (Mcf. §11.3.1)...............................................................................................................3
Bijwerkingen van geneesmiddelen tegen kanker (Mcf. §12.3.4).....................................................3
Sedatie, versterven, euthanasie (CHE syllabus p. 24-27)....................................................................3
Powerpoint ‘Palliatie en pijn’..............................................................................................................5
Thema 2: Palliatieve zorg Leerstof
Bestrijding van pijn en andere lichamelijke Mcf: intro H6, §6.3.1-3-4-6-7, §7.4.1-2, §11.3.1,
klachten in palliatieve context §12.3.4
Path §13.7
Sedatie, versterven, euthanasie Syllabus p. 24-27
WHO pijnladder Powerpoint Palliatie en pijn
,Thema 2: Palliatieve zorg
Bestrijding lichamelijke klachten in palliatieve context
Geneesmiddelen voor de behandeling van
ontsteking en pijn (Intro H6, 6.3.1 t/m 6.3.7)
De World Health Organisation (WHO) heeft deze pijnladder
ontwikkeld voor bij de behandeling van pijn.
1) Niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen
(NSAID’s)
Non-steroidal anti-inflammatory drugs, hieronder
vallen bijvoorbeeld: ibuprofen, diclofenac,
dexibuprofen, fenoprofen, fenylbutazon, naproxen, tenoxicam, etc.
Deze middelen worden vooral ingezet voor pijnverlichting bij reuma, spier- en
gewrichtsproblemen, artrose, etc.
- Diclofenac en ibuprofen zijn bekend bij algemene pijnen zoals hoofdpijn en
menstruatiepijn
- Combi van diclofenac natrium en misoprostol wordt voorgeschreven bij langdurige
pijnbestrijding bij bijv. osteoartritis en reumatoïde artritis. Deze combi is een contra
indicatie bij zwangerschappen.
NSAID’s remmen de prostaglandineproductie waardoor ontstekingen, zwellingen en pijn
afnemen. Prostaglandinen spelen bij drie punten een rol:
- Regulering van maagzuur en instandhouding maagslijmvlies
o Bijwerkingen van NSAID’s zijn vooral in het maagdarm kanaal (diarree,
misselijkheid en in sommige gevallen zelfs ulceraties en bloedingen)
- Nierdoorbloeding
o Nierfunctie kan verminderen bij remming van prostaglandine synthese.
- Trombocytenaggregatie
Astma in combinatie met NSAID’s wordt niet aangeraden omdat deze middelen
astmaklachten kunnen verergeren. Mensen die overgevoelig zijn voor NSAID’s kunnen
huiduitslag en/of oedeem krijgen.
2) Paracetamol
Niet-ontstekingsremmend en niet-steroïde, antipyretisch (koortsverlagend) en analgetisch
(pijnstillend)
Heeft weinig effect op prostaglandineproductie en dus ook weinig bijwerkingen in
vergelijking tot NSAID’s.
Kans op leverschade is groot bij 2x/3x gebruik v.d. therapeutische dosering (500 mg).
Mensen onder invloed of gebruik van andere meds die leverenzymen produceren i.c.m.
paracetamol lopen ook leverschade op.
- 1x6 gram meer = irreversibele levernecrose
- 20 gram of meer = dodelijk
3) Ontstekingsremmende Steroïden
Bootsen werking na van stresshormonen hydrocortison en corticosteron (natuurlijke
glucocorticoïden). Normaalgesproken door de bijnier uitgescheiden, wekken een reactie op
verwondingen, stress, ernstige infecties en pijn.
- Algemene immunosuppressieve werking, verhogen metabolisme van koolhydraten en
eiwitten en verminderen ontstekingen.
Voorbeelden zijn: betametason, cortison, prednison en prednisolon.
1
, - Worden onder ander toegepast bij verminderen van ontstekingspijn bij reuma, preventie
van astma-aanvallen, behandeling van psoriasis (huidaandoening) en onderdrukken het
immuunsysteem na transplantatie tegen afstoting.
Ontstekingsremmende werking komt door onderdrukking van cytokinen: chemische
signaalstoffen van neutrofielen, mestcellen en macrofagen.
Onstekingsremmende geneesmiddelengroepen verminderen nociceptieve pijn
Gevolgen van langdurig gebruik: DM type 2, infecties door onderdrukking afweersysteem,
invloed op botmetabolisme waardoor osteoporose kan ontstaan en de botten dunner
worden. Bij kids kan er groeiachterstand ontstaan.
4) Opioïden
Meest effectieve en sterke pijnstillers, voorbeelden zijn: morfine, codeïne, hydromorfon,
fentanyl, oxycodon, tapentadol en tramadol. Elke opioïd werkt anders betreft
werkingssnelheid, werkingsduur en bijwerkingen
Bij verwonding scheidt ons lichaam zelfstandig opioïdachtige peptiden (bèta-endorfine,
dynorfine en enkefalinen) uit, die voortgeleiding van zenuwimpulsen tussen afferente
nociceptieve neuronen blokkeren en zo pijn verminderen. Morfine en andere middelen
hebben gelijkwaardige moleculaire structuur als de peptiden en daarmee ook een
gelijkwaardig effect: remming van pijnoverdracht in de synaps.
Bijwerkingen zijn onvermijdelijk bij het gebruik van deze middelen.
- Misselijk en braken, ademhalingsdepressie, sedatie, jeuk en hypotensie (lage
bloeddruk), afname peristaltiek
- Ernstige bijwerking: gewenning en verslaving, ook wel afhankelijkheid
o Gewenning: steeds meer nodig voor hetzelfde effect
o Afhankelijkheid: zowel lichamelijk als fysiek afhankelijk zijn van het middel
o Cold turkey = acuut stoppen met de middelen.
de behandeling van neuropatische pijn is ingewikkeld, omdat deze pijn niet via de pijnbanen gaat.
analgetica kunnen er niet op aangrijpen. Het is een kwestie van zorgvuldig testen van
geneesmiddelen om te zien wat er werkt.
Geneesmiddelen voor de behandeling van misselijkheid en braken (Mcf.
§7.4.1 & §7.4.2)
Misselijkheid: waarschuwing dat we mogelijk iets verkeerds gegeten
hebben. Het braakreflex helpt de maag zo snel mogelijk te legen. Twee
centra in de hersenstam zijn hierbij betrokken:
1) Chemoreceptortriggerzone (CTZ): detecteert toxinen in bloed
en sturen signaal naar..
2) Braakcentrum: ontvang onder andere zenuwsignalen uit de
maag.
Middelen tegen misselijkheid en braken blokkeren receptoren op de
CTZ, braakcentrum, in vestibulaire systeem (zit in je oor) of de maag.
Antihistaminica: cyclizine en prometazine.
- Receptoren in vestibulaire systeem. Vooral bij reisziekte en
aandoeningen in labyrinth
- Bijwerking: slaperigheid
Antimuscarinica: scopolaminehydrobromide
- Receptoren in braakcentrum. Ook bij reisziekte.
- Bijwerking: droge mond en wazig zien.
Antipsychotica: droperidol en levomepromazine
- Werkend in CTZ. 1e middel bij postoperatief braken, 2 e palliatief gebruik
- Veel bijwerkingen mogelijk
2
, Dopaminereceptorantagonisten: domperidon, ondansetron en palonosetron
- Werkend in CTZ. Ingezet bij misselijkheid/braken na chemo en/of radio
- Bijwerkingen: obstipatie, diarree, hoofpijn
Cannabinoïden: nabilon (cannabis, nog niet geregistreerd in NL en BE)
- Braakcentrum. Na chemo
- Bijwerkingen: slaperigheid, concentratieverlies
Neurokininereceptorantagonisten: aprepitant, rolapitant, fosaprepitant
- CTZ en braakcentrum. Na chemo
- Bijwerkingen: anorexia, verzwakking, spijsverteringsstoornissen
Corticosteroïden: dexamethason
- Werkingsmechanisme onbekend. Gebruikt na chemo en postoperatief
Anxiolytica (Mcf. §11.3.1)
Angstremmers
Benzodiazepines: verlichting kortdurende angst of gespannenheid.
- eindigen op – pam: oxazepam, diazepam, lorazepam. Uitzondering: chloordiazepoxide.
- Liefst niet langer dan 4 weken voorschrijven, ivm verslavingsrisico
Buspiron: gedeeltelijke antagonist serotoninereceptoren
Andere anxiolytica:
Beta blokkers: verlagen HF en BP, dus meer fysiologisch
Antidepressiva zoals SSRI’s: effect hiervan wordt pas na een paar weken beoordeeld
De belangrijkste algemene bijwerking is slaperigheid.
Bijwerkingen van geneesmiddelen tegen kanker (Mcf. §12.3.4)
Antikankermiddelen remmen de celdeling van de kwaadaardige snel delende cellen. Gezonde cellen
delen ook continu, dus lopen zij ook schade op.
Epitheelcellen van de mond en darm delen continu: bijwerkingen hier zijn stomatitis,
malabsorptie en andere verstoringen in het verteringsstelsel
Alopecia (haaruitval)
Myelosuppressie: onderdrukking beenmergfunctie. Kan tekorten in erytrocyten, neutrofielen
en trombocyten veroorzaken. Risico op anemie, infectie en bloedingen neemt toe.
Meest bekende en beruchte bijwerking: misselijkheid en braken.
Sedatie, versterven, euthanasie (CHE syllabus p. 24-27)
Palliatieve zorg wordt ingezet voor verzachting en verlichting van het lijden. Is van toepassing
wanneer genezen niet meer mogelijk is. Er is aanwezigheid van refractaire symptomen (symptomen
die ondragelijk en onbehandelbaar zijn). De volgende zorg wordt verleend:
Lichamelijke verzorging: onder andere pijnbestrijding en comfort verhogende maatregelen.
- Bijvoorbeeld palliatieve sedatie: opzettelijk verlagen van bewustzijn v.d. patiënt in de
laatste levensfase. Het doel is het lijden verlichten, niet sneller tot overlijden komen of
levensverlengend.
o Continu sederen tot moment van overlijden. Wanneer overlijden binnen een tot
twee weken wordt verwacht
o Kortdurend of intermitterend sederen
- Refractaire symptomen moeten aanwezig zijn, waarbij de toediening van morfine weinig
tot geen effect heeft.
- Palliatieve sedatie valt onder ‘normaal medisch handelen’.
Psychologische zorg
3
, Omgevingszorg of sociale aspecten: voor naasten om acceptatie en rouw te verwerken.
Materiële zaken worden hierin ook behandeld
Existentiële zorg, op verzoek van patiënt.
Euthanasie valt onder ‘bijzonder medisch handelen’. Het kan alleen op verzoek van patiënt en moet
dit vastleggen in een wilsverklaring. Euthanasie wordt uitsluitend door een arts uitgevoerd, volgens
zorgvuldigheidseisen v.d. euthanasie wet:
1) Arts is overtuigd dat het verzoek tot euthanasie vrijwillig en weloverwogen is.
2) Sprake van uitzichtloos en ondragelijk lijden.
3) Arts heeft patiënt geïnformeerd over zijn situatie en vooruitzichten
4) De arts en patiënt zijn tot conclusie gekomen dat er geen redelijke andere oplossing was.
5) De arts heeft ten minste een onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënt gezien heeft.
Deze arts heeft schriftelijk zijn oordeel gegeven op de situatie, op basis van de
zorgvuldigheidseisen
6) De arts heeft de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch en zorgvuldig uitgevoerd.
De patiënt wordt eerst in slaap gebracht en krijgt daarna een middel toegediend dat de ademhaling
stopt. Een arts mag de aanvraag weigeren en is niet verplicht om de euthanasie uit te voeren, ook al
is de wilsverklaring vastgesteld.
Na de euthanasie moet de arts het overlijden direct melden bij gemeentelijke lijkschouwer.
De dood is een onherstelbaar einde van alle levensfuncties. Iemand is overleden wanneer het leven
in de belangrijkste centra in de hersenen geen leven meer heeft. Is meestal door anoxie (zuurstof
tekort). Iedereen sterft op een andere manier. De volgende dingen worden waargenomen bij een
stervend persoon:
Verlies van zintuigfunctie: minder zien, minder ruiken en proeven. Het gehoor blijft langer
intact.
Spierverslapping: mond en ogen niet goed kunnen sluiten. Incontinentie kan optreden
Circulatieverslechtering: shock kan ontstaan. Vocht uit longblaasjes, met rochelen en
dyspneu als gevolg, schuimend sputum
Verslechtering v.d. ademhaling: Cheyne-Stokes ademhaling.
Verandering van psychische gesteldheid: korte opleving mogelijk voor het sterven.
Iemand is overleden bij aanwezigheid van alle volgende waarnemingen:
Afwezigheid van ademhaling, hartslag en pols
Bewusteloos
Reflexen zijn niet meer op te wekken
Huid is bleek en weggezakt (dodenkleur)
- De huid blijft nog enige tijd leven. Zo gaat baardgroei bij mannen nog een aantal dagen
door en is scheren nodig.
Geen beweging meer, spieren zijn slap
Absolute kenmerken van de dood:
Verandering van de ogen: deze ‘breken’ na 15 minuten, omdat de oogdruk wegvalt
Lijkvlekken
Afkoeling
Lijkstijfheid (rigor mortis)
Bloedstolling
Ontbinding, lijklucht komt vrij
4
