ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk
Minor Critical Care
ZORGTHEMA ADEMHALING
1 LUCHTWEGEN
. De luchtwegen zijn functioneel onderverdeeld in de hoge en lage luchtwegen:
Hoge (bovenste) luchtweg Mond/neus tot het eerste deel van de trachea (luchtpijp): larynx (strottenhoofd)
Lage (onderste) luchtweg Vanaf de splitsing in hoofdbronchi
Functie van de luchtwegen: de hoge luchtweg is de hoofdinlaat voor lucht, verwarming en bevochtiging van inademingslucht
en herbergt de spraak- en slikfunctie. De lage luchtwegen verdelen de inademingslucht over het longoppervlak en
centraliseren bij de uitademing de luchtstroom naar buiten.
HOGE LUCHTWEG
De hoge luchtweg heeft meerdere functies:
1. Inlaatpoort voor de lucht die verwarmd en bevochtigd wordt
2. Spreken met behulp van ademlucht
3. Inlaatpoort voor voeding en vocht
Als een patiënt kan spreken of stemgeluiden maken, met een normale stem, dan is de hoge luchtweg meestal vrij. Bij zwelling
van de stembanden zal de patiënt hees klinken. Bij verlamming van de stembanden is spreken onmogelijk.
Geluid bij ademen, anders dan licht geruis (snurken, reutelen, gorgelen, gieren), is een teken van een kleine of grotere
belemmering van de hoge luchtweg.
Inspiratoire stridor Hoog geluid bij de inademing, vaak bij gedeeltelijke obstructie van de hoge luchtweg
Geen enkel geluid Volledige afsluiting
Doorgankelijkheid keel – slikproces
De hoge luchtweg is ook een inlaatpoort voor voedsel en vocht. Het slikproces zorgt ervoor dat lucht naar de longen gaat en
voedsel en vocht naar de maag. In geval van (diepe) bewusteloosheid kan de hoge luchtweg worden bedreigd door het
uitvallen de slikreflex. Hierdoor zakt de rong bij rugligging in de keel wat zorgt voor volledige afsluiting van de hoge luchtweg.
Ademen is dan niet meer mogelijk.
Luchtconditie
Ingeademde lucht wordt door slijmvliezen van de neus en keelholte bevochtigd en verwarmd. Hierdoor worden de longen
beschermd tegen afkoeling en uitdroging.
Nekwervelkolom
Bij het beoordelen van de ‘vrije hoge luchtweg’ verdient de toestand van de nekwervelkolom om meerdere redenen (ook) de
aandacht. Eén van de eerste acties bij een hoge-luchtweg-belemmering is het hoofd achterover brengen in de sniffing
position. Dit moet wel veilig gebeuren. Bij vermoeden van een trauma aan de nekwervelkolom is uiterste voorzichtigheid
geboden bij het bewegen van het hoofd. Kleine bewegingen kunnen door loszittende botfragmenten van de wervelkolom
een beschadiging aan het ruggenmerg teweegbrengen met een hoge dwarslaesie als gevolg. De nekwervelkolom zal direct
moeten worden geïmmobiliseerd. De nekwervelkolom moet in gezekerde positie blijven tot beeldvormend onderzoek
uitsluitsel geeft.
LAGE LUCHTWEG
Onder de lage luchtwegen behoren alle onderdelen onder de stembanden: trachea, bronchi, bronchioli en alveoli.
Trachea Luchtpijp
Bronchi(ën) Luchtwegvertakking
Bronchioli Kleinste vertakkingen van luchtwegvertakking
Alveoli Longblaasjes
Lucht die ingeademd wordt, gaat via de trachea naar de twee bronchiën en zo de longen in. De bronchiën vertakken zich in
de longen weer verder en kleiner tot bronchioli. Aan het einde van de bronchioli liggen de alveoli die ervoor zorgen dat er
zuurstof in het bloed komt.
De hoge luchtweg bestaat uit één enkele buis. De lage luchtwegen hebben door de vele bronchiale afsplitsingen vele
parallelschakelingen. De hoge luchtweg kan door een verstopping meteen geheel afgesloten zijn. Bij een verstopping in de
lagere luchtwegen kan de lucht via de vele aftakkingen alsnog bij andere alveoli komen (wel probleem).
, Luchtverdeling
Door de steeds verdergaande vertakking splitst de trachea zich tot bronchiën, bronchiolen en uiteindelijk tot de alveoli.
Alleen in de alveoli kan gaswisseling plaatsvinden. In een korte periode van inademing wordt een relatief kleine hoeveelheid
lucht verdeeld over een groot alveolair oppervlak: 80 tot 100 m 2.
Weerstand
Hoe groter de luchtwegdiameter, des te kleiner de luchtwegweerstand.
Voor een groot deel van de luchtwegen is de doorsnede vast. In de bronchioli is de diameter variabel. Bij grote inspanning
ontspant het gladde spierweefsel in de wand, waardoor er meer lucht doorheen kan. Normaliter is de luchtwegweerstand
laag en wordt deze veroorzaakt door wrijving van ademlucht langs de slijmvliezen.
De slijmvliezen van de luchtwegen en de longen hebben een afweerfunctie, de luchtwegen is in direct contact met de
buitenlucht en komt in contact met schadelijke deeltjes in de lucht. Het slijmvlies van de luchtwegen is een fysieke barrière
voor indringers. Het zorgt ervoor dat indringers via het slijm weer naar buiten worden gebracht. De luchtweg is een plaats
waar infecties veel voorkomen. Bij infectie wordt sputum gevormd. Slijmvlieszwelling en/of sputumvorming zorgen voor
turbulentie en verhogen de luchtwegweerstand ernstig. Hierdoor zal de patiënt meer moeite hebben met ademen.
Hoestreflex
Hoest is een fysiologische reflex om slijm (mucus) en andere stoffen uit de luchtweg te verwijderen, Tijdens het hoesten
neemt de stroomsnelheid van de lucht in de luchtwegen toe, zodat het slijm loskomt en verwijderd wordt. De hoestreflex
wordt opgewekt door prikkeling van hoestsensoren in de slijmvlieswand van de trachea, larynx en de bronchiën. De
hoestreflex is bij diep bewusteloosheid verdwenen, waardoor een hoge kans op longontsteking aanwezig is.
FUNCTIESTOORNISSEN MET BETREKKING TOT DE LUCHTWEGEN
De hoge luchtwegen
- Bewusteloosheid: Bij bewusteloosheid valt de slikreflex uit waardoor de tong in de keel kan zakken.
- Neurologische uitval: Bij cerebrale uitval of hersenstamproblemen is vaak de slikreflex verstoord. De patiënten
kunnen zich verslikken.
- OSAS: Bij een obstructieve slaapapneu syndroom klapt de bovenste luchtweg dicht door de wand of tong. Dit
gebeurt als gevolg van tonusverlies in de mond- en keelspieren.
- Zwelling of oedeem in de keel: Dit gaat gepaard met een inspiratoire stridor. Bijvoorbeeld zwellingen mogelijk aan
de tong, tonsillen, stembanden, epiglottis en struma.
- Corpus alienum: Een lichaamsvreemd voorwerp dat de hoge luchtweg geheel of gedeeltelijk afsluit.
- Tumor: Bij tumoren in het keelgebied kan de luchtwegdoorgang te nauw worden.
- Trismus: Een trismus wordt ook wel kaakklem of kaakspierrigiditeit genoemd. De kauwspieren zijn zodanig
verkrampt dat de mond niet of nauwelijks te openen is. Hierdoor wordt de luchtweg bedreigd.
De lage luchtwegen
- Astma bronchiale-aanval, exacerbatie COPD en bronchospasme: De hoofdbronchi en/of bronchioli raken ernstig
vernauwd. De patiënt heeft vooral moeite met uitademen.
- Sputumvorming: Een overmatige aanwezigheid van slijm en sputum kan delen van de bronchus doen verstoppen.
Als de patiënt ernstig ziek is en sputum taai wordt, wordt het ophoesten ervan moeilijker.
- Bronchiëctasieën: Dit zijn blijvende verwijdingen van de wand van de bronchiën. In deze verwijdingen kan sputum
ophopen. De oorzaak is meestal een luchtweginfectie en extreem hoesten. Dit kan leiden tot respiratoire
insufficiëntie
- Aspiratie: Er is iets anders ingeademd dan lucht: braaksel, water, voedsel, etc.
- Corpus alienum: Hoe kleiner het voorwerp, hoe lager in de luchtwegen de obstructie kan ontstaan. In de afgesloten
bronchus kan geen lucht meer in of uit. Het bloed dat langs dit deel stroomt wordt niet geventileerd.
- Atelectase: Bij een atelectase krijgt een deel van de long geen lucht meer, waardoor de betrokken alveoli zullen
samenvallen. Het ingeklapte longweefsel vult zich meestal met bloed, slijm, etc. en raakt geïnfecteerd.
2 ADEMPRIKKEL
. De ademhalingsfrequentie en -diepte worden gereguleerd door het ademcentrum in de hersenstam. Het ademcentrum is
gevoelig voor de pCO2 (kooldioxidespanning) en pH (zuurgraad) en reageert indirect op de pO 2 (zuurstofspanning). De
ademprikkel wordt via het zenuwstelsel verder geleid naar de ademhalingsspieren.
Functie: Het aansturen van de spieren die betrokken zijn bij de ademarbeid, waardoor er longventilatie ontstaat.
CO2 Kooldioxide/koolstofdioxide/koolzuurgas
O2 Zuurstof
pH Zuurgraad
ADEMCENTRUM
Kooldioxidespanning – pCO2
, De primaire stimulatie voor het ademcentrum is de pCO 2 in het bloed. Als de pCO 2 oploopt, dan wordt dit een krachtige
prikkel om sneller en dieper te gaan ademen om het extra kooldioxide te lozen.
Zuurgraad – pH
Een andere krachtige ademprikkel is de pH. De pH wordt door de ademhaling en de nieren constant tussen de 7,35 en 7,45
gehouden. Mocht de pH dalen (verzuring), dan vormt dit ook een krachtige ademprikkel. Dit is bedoeld om acidose en
alkalose te bestrijden. De prikkeling van het ademcentrum reguleert ook de diepte van de ademhaling.
Zuurstofdruk – pO2
In de wand van de grote arteriën zitten pO2-sensoren die gevoelig zijn voor een tekort aan zuurstof in het bloed.
Perifere sensoren
Naast de centraal (in de hersenstam) gelegen pCO 2- en pH-sensoren bevinden zich in de aortaboog en de arteria carotis
(halsslagaders) ook perifere sensoren voor de pCO 2 en pH. In de wand van deze grote arteriën zitten ook pO 2-sensoren
(zuurstofdruk) die gevoelig zijn voor een tekort aan zuurstof in het bloed.
Bij patiënten die chronisch respiratoir insufficiënt zijn (bijvoorbeeld bij ernstig COPD/longemfyseem), kan centrale gewenning
van een hoge pCO2 optreden. Bij dit soort patiënten is het niet de hersenstam die de ademhaling reguleert, maar de perifeer
gelegen zuurstofsensoren in de grote bloedvaten. Dit fenomeen wordt de hypoxic drive genoemd. In dit soort gevallen is de
zuurgraad relatief normaal doordat de nieren overmatig compenseren met de hoeveelheid bicarbonaat in het bloed.
Psychogene invloeden
Er kan ook sprake zijn van een psychogene stimulatie (emoties) op de ademprikkel. Zo gaan we bij stress en pijn onbewust
dieper en sneller ademhalen. Bij een aanval van psychogene hyperventilatie raakt de patiënt te veel CO 2 kwijt, wordt duizelig
en krijgt tintelingen in de vingers (vasoconstrictie). Bij angst kan de ademhaling stokken of verdiepen.
Medicatie en drugs
Bepaalde medicijnen en drugs hebben een sterk stimulerend effect op het ademcentrum. Er kan daardoor een tachypneu
met respiratoire alkalose optreden, met alle bijbehorende ontregelende gevolgen.
Andere medicatie en drugs kunnen ook een dempend effect op het ademcentrum hebben. Door een dergelijke demping kan
een ademdepressie ontstaan waarbij zowel de diepte als de frequentie van de ademhaling afneemt. Bij een apneu of
bradypneu kan direct respiratoire insufficiëntie en/of CO 2-lethargie (slaapzucht) of zelfs coma ontstaan. Dit is herkenbaar aan
de hoogrode en zwetende gezicht (vasodilatatie) van de patiënt, sufheid, delirant gedrag, bewusteloosheid en een heel lage
ademfrequentie.
Tachypneu Te snelle/hoge ademfrequentie
Bradypneu Te lage/trage ademfrequentie
Ademprikkel stimulerend Ademprikkel dempend
Speed Opioïden (morfine, heroïne, methadon)
Cocaïne Antidepressiva
Amfetamine Benzodiazepinen
XTC Barbituraten
Micoren Alcohol
Dopran Natriumbicarbonaat
Ketamine
Neurologische schade
Bij neurologische aandoeningen (CVA, status epilepticus, ALS, hersenstamtrauma, hersentumoren) kan het ademcentrum
worden beschadigd en ongevoelig worden. In ernstige gevallen kan daardoor een volledig irreversibele ademstilstand (apneu:
geen lucht) intreden.
PRIKKELGELEIDING
Uit het ademcentrum gaan via het zenuwstelsel impulsen naar de ademhalingsspieren. De nervus frenicus (middenrifszenuw)
vormt daarin de verbinding tussen het ademcentrum en het diafragma.
FUNCTIESTOORNISSEN MET BETREKKING TOT DE ADEMPRIKKEL
- Medicatie/drugs: Er zijn medicijnen/drugs die de bijwerking hebben dat ze de gevoeligheid van het ademcentrum
dempen of stimuleren. Het gevolg is dat de diepte en frequentie van de ademhaling af- of toeneemt.
- Prematuriteit/onrijpheid: Bij prematuur geboren kinderen is het ademcentrum zo onrijp dat er regelmatig apneus
kunnen optreden.
- Centrale slaapapneu: Dit is een stoornis van het ademcentrum waardoor de ademhaling onvoldoende gestimuleerd
wordt en er kans op hypoxie (te lage zuurstofconcentratie in het bloed) ontstaat.
- Zuurstoftoediening: COPD- en astmapatiënten hebben een verhoogd risico op ademdepressie, omdat zij aan een
iets hogere pCO2 en lagere pO2 zijn gewend. Bij een verhoogde dosis zuurstof is er kans op ademdepressie.
