Samenvatting Psychiatrie
Samenvatting Psychiatrie: Stemmingsstoornis
Achtergrond
Prevalentie van stemmingsstoornissen bij man =4,9%, bij vrouw is dat 7,4%. Life-
timeprevalentie depressie 15%.
Depressie vooral ook invloed op sterftekans bij somatisch zieken: 2x meer kans voortijdig
overlijden. Ook komen ongezondere leefstijl en slechte zelfzorg voor bij depressie.
Ziekten en geneesmiddelen welke voor een depressieve stoornis kunnen zorgen zijn o.a.:
Hypothyreoidie, Parkinson, MS, M. Pfeiffer, Reumatoide artritis, vit. B12 deficiëntie,
Corticosteroiden, OAC, Cytostatica, Beta-blokkers, Benzodiazepinen, etc.
Depressieve stoornissen worden veroorzaakt door een interactie tussen stressvolle
gebeurtenissen en/of langer bestaande moeilijkheden (sociale factoren) en constitutionele
factoren (somatische en psychische factoren) die ontstaan door genetische belasting en
ervaringen in de kindertijd. Deze etiologische factoren oefenen hun invloed uit via
biochemische en psychologische processen. Een belangrijk deel erfelijk bepaald is, maar dat
omgevingsfactoren ook een belangrijke rol spelen.
Stressvolle levensgebeurtenissen spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van depressieve
stoornissen. Het risico om een depressieve stoornis te ontwikkelen in de eerste zes
maanden na het ervaren van een ernstige levensgebeurtenis is ongeveer zesmaal verhoogd.
Neurobiologische factoren
Op neuro-endocrien gebied speelt een afwijkende stressregulatie een belangrijke rol hetgeen
zich kan uiten in hyperactiviteit van de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors-as (HPA-as). Zo
blijkt een groot deel verhoogde cortisoluitscheiding hebben of een verminderde gevoeligheid
van glucocorticoïdreceptor.
Van alle aminen worden noradrenaline, dopamine en serotonine het meest betrokken geacht
bij de pathogenese van depressie (monoaminehypothese). De meeste antidepressiva
worden verondersteld de synaptische beschikbaarheid van monoamines te verhogen door
een blokkering van de heropname of een vermindering van de afbraak.
Waarschijnlijk is er niet één hersensysteem dat verantwoordelijk is voor het ontstaan van
depressie. Zo wordt een verstoring van het noradrenerg systeem in verband gebracht met
attentiestoornis, het serotonerg systeem met stemmingsdaling etc.
Psychologische factoren
Herhaalde negatieve gedachten verergeren de depressieve stemming terwijl irreële
overtuigingen alledaagse ervaringen veranderen in stressvolle gebeurtenissen. Daarbij
hebben positieve ervaringen geen effect meer door de negatieve vooroordelen die de patiënt
over zichzelf heeft. Deze manier van cognitief disfunctioneren kan er mede oorzaak van zijn
dat depressieve stoornissen soms persisteren, terwijl de oorspronkelijke stressvolle
omstandigheden al lang opgelost zijn.
Patiënten met een depressieve of een dysthyme stoornis hebben nogal eens tevens een
persoonlijkheidsstoornis. Meestal betreft het hier een persoonlijkheidsstoornis uit de clusters
B of C van de DSM-IV, zoals de borderline. Gebeurtenissen waardoor deze externe bronnen
van eigenwaarde verminderen of wegvallen, werken luxerend voor het ontstaan van een
depressie. Er zijn sterke aanwijzingen dat de basis van een gezond zelfgevoel gelegd wordt
in de vroege jeugd.
Een strenge gewetensfunctie en een discrepantie tussen verwachtingen en idealen
betreffende het eigen functioneren en de werkelijkheid blijken de kwetsbaarheid voor
depressie eveneens te verhogen.
Ook een verhoogde mate van neuroticisme impliceert een verhoogde kwetsbaarheid voor
het krijgen van een depressie. Neuroticisme is een breed persoonlijkheidskenmerk dat goed
gemeten kan worden en bestaat uit emotionele instabiliteit, fysiologische hyperreactiviteit,
,interpersoonlijke sensitiviteit en een verlaagde drempel om negatieve emoties te ervaren,
staat gedeeltelijk onder genetische controle.
Unipolaire stoornissen
Een belangrijk onderscheid binnen de stemmingsstoornissen is dat tussen de unipolaire en
bipolaire stoornissen. Bij de unipolaire stoornis komen alleen depressieve episoden voor,
terwijl de bipolaire stoornis gekenmerkt wordt door zowel depressieve als manische
episoden.
Depressieve stoornis
De unipolaire depressieve stoornis wordt gekarakteriseerd door het optreden van een of
meer depressieve episoden.
Bij het klinisch beeld valt op dat affectieve symptomen centraal staan.
Criteria voor de depressieve episode:
Ten minste vijf van de volgende symptomen zijn bijna elke dag aanwezig geweest
binnen dezelfde periode van twee weken. Ten minste een van de symptomen is ofwel
depressieve stemming, ofwel verlies van interesse of plezier:
1.) Depressieve stemming (bij kinderen adolescenten ook prikkelbare stemming);
2.) Vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten;
3.) Gewichtsverlies of gewichtstoename zonder dat een dieet gevolgd wordt;
4.) Insomnia of hypersomnia;
5.) Psychomotorische agitatie of remming;
6.) Vermoeidheid of verlies van energie;
7.) Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens;
8.) Verminderd vermogen tot nadenken of concentratie;
9.) Terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suïcidegedachten.
De symptomen kunnen niet toegeschreven worden aan een stemmingsstoornis door
een somatische aandoening, een middel, rouwreactie of psychotische stoornis.
Symptomen bij depressieve stoornis:
Affectieve symptomen Somberheid en verlies van interesse of plezier in
dagelijkse bezigheden (anhedonie). Van deze twee symptomen moet er altijd
minstens één aanwezig zijn om de diagnose depressie te kunnen stellen=
kernsymptomen. De somberheid wordt heel anders ervaren dan gewoon verdriet.
Vaak trekken zij zich terug uit sociale activiteiten. In lichte vorm leidt anhedonie tot
verminderde levenslust. In het ergste geval verliest hij zijn gevoel voor zijn directe
naasten. De patiënt kan niet meer huilen, leven verliest zijn betekenis. De anhedonie
kan zo sterk zijn dat de patiënt helemaal niets meer voelt. De stemmingsklachten
kunnen in ernst schommelen over de dag (’s morgens het slechtst in de loop van de
dag wat beter);
Somatische symptomen Een depressie gaat vaak gepaard met lichamelijke
klachten, zoals moeheid, slaapstoornissen, eetlustvermindering, gewichtsverlies,
obstipatie, libidoverlies en amenorroe bij vrouwen. Het meest kenmerkend is vroeg
wakker worden. Het komt ook voor dat patiënt moeilijk in slaap valt en vervolgens
vaak wakker wordt. Sommige patiënten slapen juist extreem veel zonder zich
, uitgerust te voelen. Het gewichtsverlies is dikwijls groter dan verklaard kan worden,
ook patiënten zijn die juist veel meer eten dan normaal en in gewicht aankomen.
Cognitieve symptomen Op het gebied van de concentratie, het geheugen, het
oordeelsvermogen en de vorm en inhoud van het denken. De patiënt is
gepreoccupeerd met het idee waardeloos te zijn. Pessimistische gedachten of
depressieve cognities betreffen gedachten over het heden, de toekomst en het
verleden. Heden ziet de patiënt elke gebeurtenis van de negatieve kant. Voor de
toekomst verwacht de patiënt het ergste. De patiënt piekert ook over het verleden. Hij
heeft vaak last van inadequate schuldgevoelens en zelfverwijten over in feite
onbelangrijke zaken. Hij herinnert zich vooral nare gebeurtenissen. Een bijzondere
vorm is de psychotische depressie. Bij een ernstig depressieve stemming kan de
patiënt met zijn pessimistische gedachten het contact met de realiteit kwijtraken. De
inhoud van het denken wordt dan bepaald door zogeheten stemmingscongruente
depressieve wanen, zoals de schuldwaan, de zondewaan, de armoedewaan en de
hypochondrische waan.
Conatieve symptomen Bij matige tot ernstig depressieve beelden komen zij
echter vaak voor. De psychomotorische stoornissen betreffen zowel remming als
agitatie. De remming van de psychomotorische activiteiten is het meest typisch voor
de aandoening. Deze uit zich in vertraagde motoriek, verminderde mimiek, armoede
aan spontane bewegingen. Bij ernstige psychomotorische vertraging kan de patiënt
stuporeus worden. Psychomotorische agitatie uit zich in rusteloosheid, ijsberen en
handenwringen.
Depressieve stoornis: subtypen:
Met psychotische kenmerken: Hierbij heb je nihilistische/stemmingscongruente
wanen als schuldwaan, zondewaan, armoedewaan of hypochondrische waan. Bij
behandeling eventueel toevoeging antipsychoticum.
Met melancholische (vitale) kenmerken: Hierbij duidelijk anhedonie, vroeg wakker,
psychomotore remming, verminderde eetlust/afvallen, schuldgevoelens. Vaak al
gelijk behandeling met TCA.
Met atypische kenmerken: Hierbij heb je reactiviteit vd stemming (stemming klaart
op in reactie of positieve gebeurtenis), gewichtstoename, hypersomnia en dodelijke
vermoeidheid. Soms behandeling MAO-remmer?
Begin post partum baby blues en kraamtranen is dat je even je wat verdrietiger
voelt na de bevalling. Dit duurt meestal een paar dagen en komt bij ong. 60% voor.
Bij post natale depressie heeft men moeite met opbouwen band kind en suïcide
gedachten, komt bij 10% voor. Je hebt hier meer kans op als je
stemmingsstoornissen of PND hebt gehad, ongewenste zwangerschap,
relatieproblemen en stress. Lichamelijke factoren die bijdragen aan PND zijn
hormonale veranderingen, vermoeidheid, genetisch bepaald en emotionele factoren.
Seizoensgebonden patroon.
Dysthyme stoornis
De dysthyme stoornis kenmerkt zich door grotendeels dezelfde affectieve, somatische,
cognitieve en conatieve symptomen als die bij de depressieve stoornis beschreven zijn,
maar minder in aantal. Er is sprake van een dysthyme stoornis als de depressieve stemming
lang duurt (ten minste twee jaar) en als er gedurende deze periode nooit sprake is geweest
van een depressieve stoornis. De dysthyme stoornis is dus te zien als een langdurig
bestaande, lichte depressie.
Criteria voor de dysthyme stoornis:
Chronische depressieve stemming die vaker wel dan niet aanwezig is en die ten
minste twee jaar aanhoudt (één jaar bij kinderen en adolescenten).
De symptomen zijn niet zo ernstig of invaliderend als bij een depressieve stoornis en
hebben twee of meer van de volgende kenmerken:
- slechte eetlust of te veel eten;
, - insomnia of hypersomnia;
- weinig energie of vermoeidheid;
- gering gevoel van eigenwaarde;
- slechte concentratie of moeilijkheden om tot een besluit te komen;
- gevoelens van hopeloosheid.
De diagnose depressieve stoornis of dysthyme stoornis is geheel gebaseerd op de
anamnese en het psychiatrisch onderzoek. Bij de matig ernstige en ernstige depressie valt in
het eerste contact vaak de slechte uiterlijke verzorging op. Wanneer er bij een patiënt sprake
is van een depressieve episode, wordt aan de hand van het ziektebeloop onderzocht van
welk type depressieve stoornis er sprake is. Men onderscheidt een eenmalige en een
recidiverende depressieve stoornis. Bij de recidiverende depressieve stoornis wordt
nagegaan of de patiënt tussen de verschillende episodes volledig herstelde of dat er
restsymptomen bleven bestaan.
Wanneer de depressieve klachten zijn begonnen in het kraambed, wordt er gesproken van
een depressieve stoornis met postpartumbegin. Een specifiek beloop dat gekenmerkt wordt
door een verergering in de winter of de herfst, wordt een depressieve stoornis met
seizoensgebonden patroon genoemd, hierbij neemt eetlust en slaapduur toe.
Voordat de diagnose depressieve stoornis of dysthyme stoornis wordt gesteld, moet worden
uitgesloten dat deze klachten worden veroorzaakt door een somatische aandoening of door
een middel. Daarna controleert men of de criteria voor een depressieve episode aanwezig
zijn. Vervolgens kan men de ernst van de stoornis bepalen door te exploreren hoezeer de
patiënt door de klachten beperkt is in het functioneren en door het registreren van de
hoeveelheid symptomen. Ten slotte wordt bij verbetering of genezing onderscheiden: een
depressieve stoornis gedeeltelijk in remissie of volledig in remissie.
DD
Aangezien depressieve stoornissen veroorzaakt kunnen worden door somatische ziekten
(auto-immuun, infecties, neurologisch, endocrien), hoort een goede somatische screening bij
de diagnostiek. Bij een stemmingsstoornis veroorzaakt door een somatische aandoening
wordt de behandeling van de somatische aandoening geoptimaliseerd. Een andere reden
om goed somatisch onderzoek te verrichten is dat veel depressieve patiënten naast hun
depressieve stoornis ook nog klachten hebben die een lichamelijke oorzaak kunnen hebben.
Het gebruik van diverse geneesmiddelen en andere psychoactieve stoffen kan leiden tot
stemmingsklachten. Dit geldt voornamelijk bij intoxicatie; veel minder bij onthouding van het
middel. De symptomen zijn ontstaan binnen een maand na gebruik van of onthouding van
een middel.
In de differentiële diagnostiek is een aantal andere psychiatrische stoornissen van belang die
verward kunnen worden met een stemmingsstoornis.
Angststoornissen Lichte depressieve stoornissen zijn soms moeilijk te
onderscheiden van angststoornissen.
Schizofrenie onderscheid kan gemaakt worden door vast te stellen of wanen
ontstonden na de depressieve symptomen of andersom.
Dementie sommige patiënten met depressieve stoornis klagen over
vergeetachtigheid en omdat veel demente patiënten depressief zijn.
proefbehandeling met een antidepressivum de enige wijze om erachter te komen.
Persoonlijkheidsstoornissen;
Wanneer er sprake is van een zeer ernstige stemmingsstoornis na het overlijden van een
dierbare (de betrokkene eet bijvoorbeeld in het geheel niet meer en ligt alleen nog maar in
bed) of wanneer na twee maanden nog altijd depressieve kenmerken aanwezig zijn, kan er
sprake zijn van een depressieve stoornis.
Behandeling
Na het stellen van de diagnose is psycho-educatie de eerste stap. De arts plaatst de
klachten van de patiënt binnen het kader van de depressieve stoornis en geeft voorlichting
