7. Respiratie
7.1 Ademhaling
Bij ademhaling zijn 5 aspecten te onderscheiden: Ademprikkel, ademarbeid, luchtwegen,
longdiffusie, longperfusie
- ademprikkel
In de hersenen, maar ook in de aortaboog en in de halsslagaders wordt voortdurend
de kooldioxidespanning en de pH van het bloed gemeten. Het ademcentrum reageert
op een heel kleine stijging van de kooldioxidespanning of een geringe daling van de
pH. Maar alleen een forse daling van de zuurstofspanning geeft een ademprikkel.
Opdrachten van het ademcentrum bereiken de ademhalingsspieren via de nervus
frenicus (zenuw die het middenrif doet samentrekken) en nervi intercostales (sturen
activiteit van tussenribspieren).
- Ademarbeid
Bij inspiratie wordt lucht aangezogen door het afplatten van het diafragma en het
heffen van de ribben. De thorax wordt zo naar beneden, opzij en naar voren
vergroot. Inspiratie komt tot stand door aanspannen van middenrifspieren en muscili
intercostales externi (tussenribspieren). Expiratie is passief. De thoraxwand is van
binnen bekleed met pleura pariëtalis (borstvlies) en de long met pleura visceralis
(longvlies). Hiertussen heerst een vacuum. Als de thoraxwand naar buiten gaat bij
inademen, wordt de long dus meegetrokken en neemt de inhoud van de long toe.
- Luchtwegen
Wanden van de luchtwegen zijn bedekt met slijm, waarin stofdeeltjes en
ziekteverwekkers terechtkomen. Trilharen zorgen ervoor dat dit wordt afgevoerd in
de richting van de Pharynx. Bij slikken wordt de neusholte afgesloten door de uvula
(huig) en wordt de larynx afgesloten met de epiglottis.
De bronchi vertakt in de long vele malen, de dunste bronchi gaat over in bronchioli,
de kleinste luchtwegvertakking. Deze zijn niet meer omgeven door kraakbeenringen
maar losse kraakbeenstukjes. Er zit ook glad spierweefsel in dat zorgt voor
bronchoconstrictie (vernauwing) en bronchodilatatie (verwijding) om de verse lucht te
verdelen over de longen. De bronchioli eindigen in de longblaasjes, de alveoli.
- Longdiffusie
Zuurstof verplaatst zich door diffusie vanuit de alveoli naar de longcapillairen. Een
optimale diffusie komt tot stand door: een groot oppervlak (veel alveoli), een dun
oppervlak (dunne wandjes), concentratieverschil (van hoog naar laag).
- longperfusie (doorbloeding)
Zuurstofarm bloed uit de rechterkamer wordt door longslagaders verdeeld over de
longcapillairen. Deze vormen een netwerk rond de alveoli. Zuurstof bindt zich aan
hemoglobine, een eiwit in rode bloedcellen, dat ijzerionen bevat. Het hart pompt
ongeveer 5 liter bloed per minuut het lichaam in. De hoeveelheid bloed die per
minuut door één harthelft wordt uitgepompt, wordt het hartminuutvolume genoemd.
Dyspnoe is een gevoel van ademnood.
,vernauwing in de hals geven meestal een inspiratoire stridor (hoorbare, bemoeilijkte
inademing). De druk in de luchtwegen daalt dan, doordat spieren de thorax vergroten maar
weinig lucht wordt aangezogen. De luchtdruk om de half blijft echter gelijk en wint het dan
van de verlaagde druk in de hoge luchtwegen tijdens het inademen. Een inspiratoire stridor
wijst dus op een belemmering in de keel of larynx.
Vernauwing in de lagere luchtwegen geven vaak expiratoir piepen, want de lagere
luchtwegen worden juist met de long mee gecomprimeerd bij het uitademen. Astma
bronchiale is hier een voorbeeld van.
Ademfrequentie: 10 tot 19 keer per minuut
Tachypnoe (een hoge ademfrequentie) is vaak een compensatie voor een
luchtwegobstructie of diffusieprobleem. Dit leidt tot een stijging van CO2, pH-daling of
verminderde zuurstofspanning. Die veranderingen zorgen voor een extra ademprikkel.
Opiaten (morfine en fentanyl) onderdrukken juist de ademprikkel waardoor bradypnoe (lage
ademfrequentie) kan optreden.
Bij een oppervlakkige ademhaling is het teugvolume minder dan een halve liter. Dit kan
bijvoorbeeld komen door pijn bij pleuraprikkeling (Pleuritis = ontstoken longvlies).
Een te klein ademminuutvolume kan komen door een bradypnoe en/ of te oppervlakkige
ademhaling. De perifere saturatie geeft het percentage met zuurstof verzadigd hemoglobine
weer, gemeten aan een vinger of op de oorlel. Normaalwaarde: 95/100%. Bij
koolmonoxidevergiftiging kan het percentage juist lijken terwijl dit niet zo is. Het metertje kan
HbCO en HbO2 niet onderscheiden. De zuurstofsaturatie lijkt prima, maar het hemoglobine
is deels verzadigd met koolmonoxide.
Bij een longfunctieonderzoek worden diverse ademvolumes gemeten met een spirometer.
De vitale capaciteit is het aantal liters dat een patiënt kan uitademen na maximale inspiratie
(normaal 4-7 liter). Na maximale expiratie blijft normaal nog een residu van ongeveer 1 liter
over. Bij patiënten met emfyseem is dit residu sterk toegenomen door verlies van
longelasticiteit.
Het teugvolume is de hoeveelheid lucht die een mens inspireert of expireert bij rustige
ademhaling (halve liter per ademhaling).
De maximale extra inname lucht na een gewone ademhaling, inspiratoire reserve.
Maximale extra uitademing lucht na een gewone ademhaling, expiratoire reserve.
Bij gedeeltelijke respiratoire insufficiëntie is de de zuurstofspanning te laag of de
kooldioxidespanning te hoog. Vaak is alleen de pO2 verlaagd.
Bij volledige respiratoire insufficiëntie zijn zowel de zuurstofwaarden verlaagd als de pCO2
verhoogd.
Cyanose betekent blauw zien, de kleur van ongesatureerd hemoglobine. 2 vormen:
- Bij perifere cyanose zijn alleen de vingers of andere uitstekende delen blauw. Het
kan een normaal verschijnsel zijn bij kou maar treedt ook op bij hartfalen en shock
- Centrale cyanose komt doordat alle bloed flink minder zuurstof bevat. Dan ziet de
patiënt overal blauw, ook de tong.
,7.2 Pneumonie
Pneumonie is een longontsteking, vrijwel altijd op basis van infectie. Door lokale
afweersystemen komen micro- organismen niet in het lichaam. Maar als de trilhaartjes
verlamd zijn, patiënt slecht ophoest of de leukocyten (witte bloedcellen) minder werken, dan
bereiken micro- organismen wel het longweefsel.
Voor postoperatieve patiënten worden de micro- organismen onvoldoende uit de luchtwegen
verwijderd. Vaak door angst voor pijn bij het ophoesten of doordat door de anesthesie de
hoestprikkel onderdrukt is. De micro-organismen vermenigvuldigen zich en er ontstaat
pneumonie. Er ontstaat een zwelling van het longweefsel, wat de diffusie verstoord.
Oorzaken/ risicofactoren
- Verwekkers zijn meestal bacteriën, soms is het een virus of gist.
- Kou en rook verlammen tijdelijk de trilhaartjes.
- Bij immobilisatie kan een slijmophoping onderin de longen ontstaat, een
voedingsbodem voor bacteriën.
- Cystic fibrose is een recessief erfelijke afwijking, waarbij te taai slijm gevormd wordt.
Dit is moeilijk op te hoesten, waardoor frequent pneumoniën optreden.
- Door hartfalen kan er teveel vocht in de longen ophopen, omdat de linkerkamer het
bloed onvoldoende verder pompt.
- Bij astma en COPD zijn luchtwegen vernauwd. Dit bemoeilijkt de afvoer van slijm en
micro-organismen
- Een bronchuscarcinoom groeit vaak in een van de grote lage luchtwegen. Micro-
organismen kunnen daardoor moeilijker opgehoest worden. Daardoor kan achter de
vernauwing een obstructiepneumonie ontstaan
- Immunosuppressie. Verzwakte afweer.
- Aspiratie, houdt in dat er vloeistoffen of voorwerpen in de luchtwegen zijn gekomen.
Meestal mensen die bewusteloos zijn op mensen met slikstoornissen.
- Longembolie, een stuk stolsel dat een longslagader afsluit. Een deel van de longen is
dan minder doorbloed en heeft minder weerstand tegen infecties.
Verschijnselen
Het kernprobleem is zwelling van de alveoli en lage luchtwegen, die de gaswisseling
belemmert. Dat leidt tot bloedgas veranderingen, die het ademcentrum extra prikkelen.
Koorts is een algemene reactie van het temperatuurcentrum bij infectie. Bij oudere en
verzwakte patiënten is de temperatuurstijging vaak minder.
Hoesten door zwelling en slijm. Bij bacteriële infectie geven de patiënten vaak purulent
(etterig) sputum op.
Dyspnoe is het gevoel van ademtekort. Kan een gevolg zijn van een slechte gaswisseling
door zwelling van de longblaasjes.
Pijn bij het ademen treedt op, wanneer ook de gevoelige longvliezen zijn ontstoken.
Onderzoek
Bij inspectie heeft de patiënt een snelle ademhaling. Dit wijst op een slechte gaswisseling.
Aan de zieke kant is de ademhaling vaak oppervlakkig door pijn. Bij ernstige pneumonie kan
centrale cyanose zichtbaar zijn.
, Bij percussie en auscultatie is te horen dat de ontstoken delen minder lucht bevatten doordat
het longweefsel meer vocht bevat.
Op röntgenopnamen is te zien welke longdelen meer vocht bevatten.
Met een direct sputum preparaat wordt opgehoest slijm met de microscoop bekeken. Vaak is
zo de vermoedelijke verwekker vast te stellen.
Bij een sputumkweek en resistentiebepaling worden de micro-organismen uit het
opgehoeste slijm gekweekt en onderzocht. In het onderzoek wordt ook gekeken naar de
gevoeligheid voor antibiotica. Na enkele dagen kan dan heel nauwkeurig de verwekker
worden vastgesteld en welke antibiotica nodig is.
Voor bloedgasanalyse wordt bloed afgenomen uit een slagader of haarvaten. Hier worden
de bloedgassen en zuurgraad gemeten.
Behandeling
Preventie:
- stoppen met roken, kou vermijden
- hoesten stimuleren en pijn bestrijden
- wisselligging en mobiliseren
- luchtwegverwijdende medicijnen toedienen
- besmetting voorkomen door bijvoorbeeld geïsoleerde verpleging
- nuchter houden/ maaghevel
- longembolie voorkomen
Curatieve therapie
De meeste patiënten krijgen tijdens het afwachten van de kweekuitslag een
breedspectrumantibiotica. Als dit niet aanslaat is de kweekuitslag van levensbelang.
Hiermee kun je namelijk een gericht antibiotica voorschrijven. .
Patiënten met slechte saturatie krijgen ook extra zuurstof.
7.3 Pneumothorax
Alleen begrippen leren.
Bij een pneumothorax is er lucht tussen de pleura visceralis en de pleura pariëtalis
gekomen, wat de ademarbeid verstoord. De ingeklapte long volgt de bewegingen van de
thoraxwand en diafragma niet meer, als het vacuüm tussen longvlies en borstvlies is
opgeheven.
Spanningspneumothorax: aandoening waarbij zich een toenemende hoeveelheid lucht in de
pleuraholte toeneemt. Er is een gat ontstaan waardoor de lucht naar binnen kan maar niet
meer naar buiten.
