Hoofdstuk 1: Analyse
1.1 Inleiding
Crew Resource Management, ook wel CRM, staat binnen Onderwijseenheid 12 centraal. Hierbij
wordt er kritisch gekeken naar het menselijke aandeel van fouten en wordt er geprobeerd middels
verbeteracties de gevolgen zoveel mogelijk te beperken. Door middel van een analyse op individueel,
team- en organisatieniveau wordt er gekeken welke factoren verantwoordelijk zijn voor het (bijna-)
incident, om een zo optimaal situatiebewustzijn te creëren. Dit om de patiëntveiligheid van de zorg
te optimaliseren. X is een topklinisch ziekenhuis en is aangesloten bij de Samenwerkenden
Topklinische opleidingsZiekenhuizen, ook wel STZ genoemd. Een ziekenhuis mag zichzelf Topklinisch
noemen wanneer er kwalitatieve patiëntenzorg geboden wordt, ruime opleidingsmogelijkheden zijn
en wanneer er regelmatig onderzoek gedaan wordt om de kwaliteit van zorg te verbeteren (X, 2022).
De missie van X luidt als volgt: ‘Met verstand van zaken en gevoel voor mensen dragen wij samen
zorg voor de gezondheid van alle inwoners in Noord-Limburg’ (X, 2023). Binnen X staat
patiëntveiligheid hoog in het vaandel. De medische blik wordt verrijkt door wetenschappelijk
onderzoek, opleiding en innovatie, dit leidt uiteindelijk tot kwalitatieve zorg waarin de
patiëntveiligheid gewaarborgd wordt (X, 2022).
Op 1 januari 2016 doet de wet Kwaliteit, Klacht en geschillen Zorg, ook wel WKKGZ, zijn intrede in
Nederland. In deze wet staat beschreven wat goede zorg is, de klachtenafhandeling, maar stelt
zorginstellingen ook verplicht om incidenten veilig te kunnen melden. Dit met als doel om van het
incident te leren en het in de toekomst te voorkomen (Rijksoverheid, 2016). Binnen X is er de
mogelijkheid om (bijna) incidenten te melden via VIM, ook wel Veilig Incident Melding genoemd. Op
de Interne Geneeskunde zijn er 3 verpleegkundige aangewezen tot coördinator van de VIM-
meldingen. De meldingen die gemaakt worden komen ook bij de teamleider binnen en worden
verdeeld op onderwerp onder de 3 coördinerend verpleegkundigen. Deze zijn verantwoordelijk voor
de analyse, inventarisatie en het uitzetten van verbeteracties. Daarnaast is er X breed ook een VIM
commissie, deze houden op de achtergrond de meldingen in de gaten en waar nodig trekken zij aan
de bel. Vanuit de VIM- commissie komen op organisatieniveau verbeteracties tot stand. Op
teamniveau komen verbeteracties tot stand in overleg met het team, de coördinerend
verpleegkundige en de teamleider.
1.2 Casus
De casus speelt zich af tijdens een late dienst waarin het bezoekuur bijna afgelopen is. Mevrouw
Janssen (fictieve naam) had koffie geknoeid op haar T-shirt en wilde daarom graag een nieuw shirtje
aan. Daarnaast was er nu nog bezoek aanwezig bij mw. Janssen welke het shirtje konden meenemen
om uit te wassen. Mw. Janssen is een 54-jarige vrouw en geheel zelfstandig. Echter doordat mw. een
infuus heeft moest ze toch de verpleging oproepen om te helpen, dit omdat de infuuslijn door de
kleding gehaald moest worden. Mijn collega ontving de oproep op het sein waarna ze naar de
desbetreffende kamer toe liep. Eenmaal duidelijk wat de hulpvraag is, maakt mijn collega de
gordijnen dicht waardoor je privacy, creëert. Ik liep naar de kast toe en pakte een nieuw T-shirtje
voor mevrouw, mijn collega zou zich ontfermen over het infuus. Toen ik mezelf omdraaide naar het
bed toe, om het nieuwe shirt aan te geven, zag ik mijn collega het infuus afkoppelen in plaats van de
infuuslijn door de kleding heen halen. We gaven mw. Janssen even wat privacy zodat zij het schone
shirtje aan kon trekken. Op het moment dat mw. het nieuwe shirtje aan had werd het infuus weer
aangekoppeld. In het protocol ‘Het afkoppelen van het infuus’ (X, 2023) (X, 2023) staat beschreven
dat wanneer je een infuus afkoppelt de infuuslijn binnen 24 uur vervangen dient te worden. In
bovenstaande casus is de infuuslijn niet binnen 24 uur vervangen. Het incident is niet gemeld volgens
VIM-procedure, dat blijkt uit een gesprek met de desbetreffende verpleegkundige. De
patiëntveiligheid van mevrouw Janssen had mogelijk in gevaar kunnen komen, dit doordat er micro-
,organismen via de openverbinding in de bloedbaan terecht konden komen. Daar de patiëntveiligheid
van mw. Janssen mogelijk in gevaar kon komen gebruik ik dit onderwerp voor mijn CRM-opdracht.
1.2 Klinisch redeneren
In het protocol ‘Het afkoppelen van een infuus’ staat beschreven dat wanneer je een infuus
afkoppelt je de infuuslijn binnen 24 uur dient te vervangen voor een nieuwe lijn. Dit protocol is
voor elke medewerker van X te raadplegen via Zenya. (X, 2023) (X, 2023) Ook beschrijft het RIVM
(2015) dat een eenmaal afgekoppeld infuussysteem niet meer opnieuw aangesloten mag
worden. Mocht dit wel gebeuren dient de lijn binnen 24 uur vervangen te worden. Handelingen
zoals het afkoppelen van het infuussysteem zijn belangrijke oorzaken van besmetting van het
infuussysteem. In het ziekenhuis heeft de patiënt een verhoogde kans op een infectie. Dit omdat
sommige bacteriën of virussen vaker rond circuleren in het ziekenhuis dan daarbuiten. Daarnaast
heeft de verpleging lichamelijk contact met verschillende zorgvragers die infecties bijdragen,
ondanks de handhygiëne die toegepast moet worden, blijft het mogelijk dat de verpleging
virussen of bacteriën bijdragen dit doordat bijv. de handhygiëne één keer vergeten is. Ook zijn de
mensen opgenomen in het ziekenhuis ziek waardoor ze een lagere weerstand hebben dan
normaal en ze dus gevoeliger zijn om gevat te worden door een infectie of bacterie. Door het
aanleggen van een infuus wordt de kans nog eens
verhoogd: via het infuus kunnen bacteriën in de bloedbaan komen. (Mens en Gezondheid, 2015)
Door een infuus af te koppelen verhoog je het infectiegevaar dit omdat het systeem contact
maakt met de buitenwereld en er bacteriën in het infuussysteem terecht kunnen komen.
Doordat je het infuussysteem niet vervangt, de bacteriën dus in de lijn blijven zitten en je de
infuuslijn blijft gebruiken kunnen deze bacteriën in de bloedbaan terecht komen van de
zorgvrager wat kan leiden tot vervelende complicaties denk bijv. aan een bloedvergiftiging.
Bacteriën in de bloedbaan is extra vervelend voor neutropene oncologische patiënten. Zij
hebben een tekort aan leukocyten in het bloed. Leukocyten worden aangemaakt in het
beenmerg en hebben als taak om bacteriën en virussen te vernietigen. Zorgvragers met een te
kort aan leukocyten kunnen zich moeilijk weren tegen de bacteriën en zijn hierdoor vatbaarder
voor ziekteverwekkers.
1.4 Analyse aan de hand van de vier aspecten van CRM
Situatiebewustzijn:
Situatiebewustzijn wordt onderverdeeld in drie niveaus:
1. De perceptie van de huidige situatie, waarbij een zo volledig mogelijk beeld wordt verkregen
van de huidige situatie (De Bruijne & Bleeker, 2013). Hierbij gaat het over hetgeen wat
iemand waarneemt.
2. De interpretatie van de waarneming, dat wil zeggen het interpreteren van de informatie, het
onderkennen van patronen en begrijpen van consequenties. (De Bruijne & Bleeker, 2013)
3. Op basis van niveau 1 en 2 kunnen anticiperen op de toekomst door te voorspellen wat zal
gebeuren als een actie wel of niet ondernomen wordt, ook wel projectie. (De Bruijne &
Bleeker, 2013)
In bovenstaand beschreven casus was de desbetreffende collega niet op de hoogte van het huidige
protocol, dit blijkt uit een gesprek met de collega. Het protocol is te vinden in Zenya, hierin
beschreven staat dat een afgekoppeld infuussysteem binnen 24 uur vervangen dient te worden.
Daarnaast gaf de collega aan dat haar stressniveau verhoogd was dit aangezien het bezoek wilde
gaan en zij graag het shirtje nog meenamen om uit te wassen. Tot slot gericht op interpretatie, het
betreft een jonge zelfstandige vrouw, die zo min mogelijk afhankelijk wil zijn van zorgprofessionals.
Dit blijkt uit een gesprek met de zorgvrager. De desbetreffende collega gaf tijdens een gesprek aan
dat ze mevrouw Janssen, middels het afkoppelen van het infuussysteem, privacy wilde bieden zodat
zij zelfstandig een nieuw shirt aan kon trekken en daarmee de wens van mevrouw Janssen nastreven.
De desbetreffende verpleegkundige binnen de casus was zich op het moment van handelen niet
bewust van de mogelijke consequenties.
,Op basis van niveau 1 en 2 kunnen anticiperen op de toekomst door te voorspellen wat er zal
gebeuren op een actie wel of niet wordt ondernomen.
Uit de analyse op basis van niveau één en twee blijkt dat de desbetreffende verpleegkundige niet
voldoende situatiebewust was en wat leidde tot verkeerd handelen, namelijk het niet naleven van
het protocol bij het tussentijds afkoppelen van het infuus. Uit het gesprek gevoerd met collega kan ik
concluderen dat het situatiebewustzijn van de verpleegkundige vooral is aangetast door een gebrek
aan kennis en leiderschap, het omgaan met stress en voldoen aan de wensen van de zorgvrager.
CRM op individueel niveau
Binnen CRM op individueel niveau spreken we van 3 facetten die worden geanalyseerd.
Communicatie
Over het algemeen zijn de collega’s binnen de Interne Geneeskunde zichzelf bewust van risicovolle
situaties die kunnen ontstaan. Wanneer een collega zichzelf niet bevoegd en bekwaam voelt om een
handeling uit te voeren wordt zowel het protocol als een andere collega geraadpleegd, dit om de
patiënt veilige zorg te bieden. In de casus was er geen sprake van miscommunicatie met collega’s of
mevrouw Janssen. De betreffende verpleegkundige heeft een eigen invulling gegeven aan de
handeling en niet de verantwoordelijkheid genomen om het protocol of andere collega’s te
raadplegen. Daarnaast vinden er op de afdeling Interne Geneeskunde dagelijks geplande
evaluatiemomenten plaats na iedere dagdienst. Het incident vond echter in een avonddienst plaats
en na afloop van een late dienst vindt er geen evaluatiemoment plaats. Het niet structureel
inplannen van momenten om te evalueren leidt tot het uit elkaar groeien van ieders beeld van de
werkelijkheid (situatiebewustzijn) (De Bruijne & Bleeker, 2013). Het aanspreken van collega’s kan ook
buiten de evaluatiemomenten plaatsvinden, dit is echter in deze casus niet gebeurd terwijl de collega
wel op de hoogte was van de situatie. Dit zou te maken kunnen hebben met de mate waarin collega’s
elkaar feedback durven te geven, iets wat ik wil onderzoeken in het praktijkonderzoek.
Omgaan met stress
In de klassieke wet van Yeskes-Dodsen (2016) staat beschreven dat een optimaal stressniveau van
belang is voor het leveren van prestaties daarnaast is het belangrijk dat het stressniveau gemanaged
wordt. Tijdens deze evaluaties heb je als verpleegkundige de mogelijkheid om uit te spreken waar je
die dag tegen aan gelopen bent, of wat er in het vervolg beter kan, of juist wat er goed ging. De
teamleider probeert ook dagelijks bij de geplande evaluaties te zitten na elke dagdienst. Deze
managet het team en het daar bijhorende stressniveau en pakt actief aandachtspunten op. Binnen
de afdeling Interne Geneeskunde is er sprake van een hoge werkdruk, dit blijkt uit eerdere werklast
metingen van X zelf die ik heb verkregen van de teamleider. De desbetreffende verpleegkundige
geeft aan dit ook zo te ervaren. Stress heeft een rol gespeeld bij het incident. De familie van
mevrouw Janssen stond op het punt om te vertrekken, daar het bezoekuur bijna afgelopen was, toen
mevrouw koffie knoeide over haar T-shirt. De verpleegkundige kreeg de indruk dat het bezoek wilde
gaan en haar op de vingers aan het kijken was toen ze mevrouw Janssen aan het helpen was met het
infuussysteem. De verpleegkundige gaf aan zichzelf in de beschreven situatie nerveus en opgelaten
te voelen.
Persoonlijkheid
De persoonlijkheid van de verpleegkundige kan tijdens het incident ook een rol hebben gespeeld. De
verpleegkundige is al een aantal jaar werkzaam en dacht de handeling, het tussentijds afkoppelen
van het infuus, volgens protocol uit te voeren. Wat in de casus mist is het kritisch kijken van de
verpleegkundige naar het eigen handelen. Dit zegt zowel iets over de persoonlijkheid, als het
leiderschap van de verpleegkundige. Daarnaast voelde de betrokken verpleegkundige zichzelf
nerveus en opgelaten door het toekijken van het bezoek. De verpleegkundige heeft zich niet
uitgesproken over haar gevoelens tijdens de patiënt, het bezoek of collega’s. De verpleegkundige in
kwestie gaf aan dit als persoonlijk falen te zien, dit aangezien ze al jaren werkzaam is als
afgestudeerd verpleegkundige is en geregeld te maken krijgt met bezoekers van zorgvragers die
aanwezig zijn op het moment dat er een handeling wordt verricht.
, CRM op teamniveau
Het boek Medisch teamwork (2013) schrijft dat een team minimaal uit twee personen bestaat die
aan een gezamenlijk doel werken, ieder met eigen expertise en in wederzijdse afhankelijkheid.
Communicatie is voor een goedlopende samenwerking ontzettend belangrijk. Onder goede
communicatie valt onder andere het zorgen voor volledige mondelinge en schriftelijke overdrachten
op deze manier hebben de collega’s een volledig overzicht van de situatie. Binnen de afdeling Interne
Geneeskunde staat men tijdens een late dienst in totaal met 2 verpleegkundige op een gang,
bestaande uit 12 patiënten. Onderling stemmen de verpleegkundigen af wie de voorkant op zich
neemt en wie de achterkant, op deze manier neemt men als verpleegkundigen 6 patiënt onder de
hoede. Doordat men de zorg draagt van 6 patiënten kan het erg druk zijn in de late diensten, zo ook
de dienst van het incident. De collega met wie de desbetreffende collega van het incident
samenwerkte was op het moment dat de oproep van mevrouw Janssen binnenkwam druk bezig met
het verlenen van zorg aan een andere patiënt. De desbetreffende collega geeft aan dat ze wel hulp
had kunnen vragen maar heeft dit niet gedaan omdat ze dit zag als falen maar ook omdat het een
eenvoudige hulpvraag was en haar collega druk bezig was met een andere patiënt en haar niet wilde
storen. Situationeel leiderschap speelt een belangrijke rol bij het ontwikkelen van een goed
situatiebewustzijn. Zowel de leidinggevende als de verpleegkundige kunnen een belangrijke rol
spelen door zich te richten op het formuleren van doelen en het bewaken hiervan. Naast het
formuleren van doelen is het een taak van de leider, om ervoor te zorgen dat er juist wordt
gecommuniceerd, stress wordt verminderd, teamleden worden gemotiveerd, conflicten worden
opgelost en evaluaties worden georganiseerd (De Bruijne & Bleeker, 2013). De teamleider stimuleert
de verpleegkundige om leiderschap te tonen. Hij heeft ervaring op het gebied van
kwaliteitsverbetering en zet interventies uit, en maakt verpleegkundige verantwoordelijk voor
bepaalde procedures en bijbehorende audits. Een groot deel van de verpleegkundige toont
leiderschap in onder andere het naleven van protocollen. Echter wordt er bij veelal dagelijkse,
eenvoudige handelingen, zoals het afkoppelen van het infuus, niet het protocol geraadpleegd. Men
spreekt elkaar daar ook niet snel op aan, dit blijkt uit verschillende gesprekken die ik met collega’s
heb gevoerd. Waarom er bij alledaagse handelingen minder vaak een protocol wordt geraadpleegd
komt terug in het praktijkonderzoek. Wel worden er op de Interne Geneeskunde adequaat VIM-
meldingen gemaakt en iedereen is vrij om elkaar aan te spreken of bepaalde onderwerpen op te
brengen in de dagelijkse evaluatie ronde. Situatiebewustzijn in relatie tot het eigen gevoel bij een
handeling, persoonlijkheid en stress rondom de werkzaamheden en de evt. gevolgen hiervan worden
niet expliciet benoemt tijdens de huidige evaluaties.
Het monitoren van elkaars taakuitvoering
Het monitoren van elkaars taakuitvoering gebeurt binnen de Interne Geneeskunde niet optimaal. Je
werkt samen met andere verpleegkundige, elke verpleegkundige heeft een andere taak bijv. de
medicatiedienst of het doen van de visite. Samen stem je de werkzaamheden op elkaar af en zorg je
ervoor dat elke zorgvrager de nodige zorg ontvangt. Er wordt gewerkt met to-do lijstjes en er zijn
regelmatig terugkoppel momenten, dit zorgt voor een goed overzicht van wat er nog moet gebeuren
en dat de verpleegkundige up to date zijn van de zorgsituatie van de patiënten. Echter worden de
taken verdeeld en voert de verpleegkundige in de meeste gevallen de taken zelfstandig uit. Op deze
manier is er een beperkte supervisie over of de handelingen via protocol uitgevoerd worden. Tuurlijk
is er ruimte om te een collega raad te plegen om te sparren over het protocol of de juiste uitvoering
van een handeling, echter ligt het initiatief bij de verpleegkundige en is het afhankelijk van zijn of
haar leiderschap. Neem het voorbeeld van bovenstaande casus, de verpleegkundige helpt de patiënt
met haar wens door het infuus af te koppelen zodat de patiënt in privacy een nieuw shirtje aan kan
trekken. De andere verpleegkundige van de gang heeft geen controle over hoe de handeling is
uitgevoerd en of deze uitvoering overeenkomt met het protocol. De wederzijdse ondersteuning
Binnen de afdeling Interne Geneeskunde is er sprake van wederzijdse ondersteuning. Het team is
close met elkaar en kunnen open en eerlijk met en naar elkaar communiceren. Het verbeteren van
de kwaliteit van zorg staat hoog in het vaandel, dit blijkt uit verschillende gesprekken met zowel
