Samenvatting casus 5
Algemene voorbereiding: KRIP en CT toets
Ultra-high-risk schizotypische / schizoïde
persoonlijkheidstrekken eenmalige psychotische symptomen
schizofrenie
Je ontwikkelt niet opeens schizofrenie, maar er gaat een prodrome fase aan vooraf. Hierbij is er een
psychotisch continuüm in plaats van een dichotome indeling (je hebt het wel/niet). Het psychotische
fenotype kan zich op verschillende manieren uiten, zonder dat je direct schizofrenie hebt. Op dit
moment wordt er veel onderzoek gedaan naar het eventueel kunnen voorspellen van prodromale
criteria van schizofrenie. Het behandelen van een prodromale fase zou de ziektelast van de hierop
volgend ontstane schizofrenie kunnen verlagen.
Schizoïde spectrum of schizofreniespectrum is een term die wordt gebruikt voor de visie dat een
schizoïde stoornis en daaraan verwante aandoeningen een continuüm vormen, waarbij de
symptomen als een glijdende schaal kunnen worden beschreven. Het schizoïde spectrum sluit aan
op het autismespectrum. Afwijkingen in het schizoïdespectrum ontstaan meestal rond de 15-20 jaar.
Vaak was er bij deze mensen in de jeugd een vermoeden van een afwijking in het autismespectrum.
Aandoeningen die in het schizoïde spectrum vallen zijn:
- Autistische schizofrenie
- Schizoïde persoonlijkheidsstoornis
- Schizotypische persoonlijkheidsstoornis
- Schizofrenie
- Gedesorganiseerde schizofrenie
- Paranoïde schizofrenie
- Catatone schizofrenie
- Defect schizofrenie
- Bipolaire stoornis
Vroegpreventie: symptomen en behandeling van At-Risk-Mental-
state en Ultra-High-Risk: de mogelijk prodromale groep
Patiënten in een prodromale fase hebben een verhoogd risico op een psychose in de nabije
toekomst. Deze patiënten hebben vaak co-morbide angst- en stemmingsklachten.
Een psychose ontstaat vaak in de adolescentie of op jongvolwassen leeftijd: 14-35 jaar. Het beloop
premorbide via prodromale fase naar een psychose gaat vaak geleidelijk en kan maanden tot jaren
duren.
De prodromale fase wordt in prospectief onderzoek de at risk mental state (arms) of ultra high
risk(uhr)-fase genoemd: een fase waarin de persoon een risico loopt om psychotisch te worden. 13-
54% van de mensen met arms krijgt binnen 1 jaar een psychose.
De ultra-high-risk status wordt bepaald door de CAARMS of door een combinatie van verhoogde
genetische kwetsbaarheid en verminderd functioneren. Van de jongeren die zich in deze groep
bevinden, ontwikkelt 10% binnen een jaar een psychose. Alarmsymptomen zijn een achteruitgang in
functioneren, met name sociaal terugtrek gedrag, mogelijk i.c.m. familiaire belasting voor psychosen.
Er zijn drie subgroepen. Wanneer patiënten in 1 van deze groepen vallen, én een daling in
functioneren hebben, hebben zij een verhoogd risico:
- Patiënten die zelf een schizotypische persoonlijkheidsstoornis of een eerstegraads familielid
met een psychose hebben.
Charlotte de Breet – Samenvatting Jaar 3 – Cluster PMP
, - Patiënten met subklinische psychotische symptomen.
- Patiënten die een kortdurende psychose hebben doorgemaakt, waarbij de symptomen niet
langer dan één week aanwezig waren en spontaan verdwenen : brief limited and intermittent
psychotic symptoms (blips).
Detectie van jongeren met een verhoogd risico in een vroeg stadium heeft mogelijk grote voordelen:
- Volgen van de ontwikkeling van de klachten, en eerdere behandeling bij overgang naar
psychose, waardoor de duur van de psychose korter is en de prognose verbetert.
- Preventieve behandeling van klachten met als doel het uitstellen of voorkomen van een
psychose. Op dit moment is er nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor preventieve
interventies zoals psychotherapie of medicatie in de praktijk.
Diagnostiek van prodromale stadia
75% van de patiënten met schizofrenie heeft een prodromale fase doorgemaakt met
stemmingsklachten en negatieve symptomen. Screening in de 2 e lijn is mogelijk, omdat sommige
patiënten hulp zoeken voor stemmings- en angstklachten.
Daarentegen is screening in de algemene bevolking lastig: er is een lage incidentie van psychotische
stoornissen en schizofrenie, en psychotische symptomen komen ook vaak voor in de algemene
bevolking zonder dat er sprake is van een stoornis.
Om toch diagnostiek te doen kan gebruik worden gemaakt van;
- Screeningslijsten: bijv. de ‘Prodromal Questionnaire’.
- Structural Interview for Prodromal Symptoms (SIPS): van de mensen met een positieve
score ontwikkelde 35,5% een psychotische stoornis binnen 2,5 jaar, meestal in de eerste
maanden.
- Vervolgens kan bij voldoende symptomen een gestructureerd interview worden afgenomen
zoals de ‘Comprehensive Assessment of At Risk Mental States’ (caarms): uitvragen van
(subklinische) psychotische gedachten (ongewone gedachte-inhoud, nietbizarre ideeën,
waarnemingsstoornissen, gedesorganiseerde spraak). Dit is niet in te zetten in de normale
populatie, omdat er een groot aantal fout-positieven uit komt. Het is wel mogelijk om dit in te
zetten in een risicogroep voor psychosen. Hierbij zijn de negatieve symptomen gemeten door
de CAARMS voorspellend voor de ontwikkeling van een psychose, maar de positieve
symptomen niet. Met de CAARMS is het mogelijk om een UHR-status vast te stellen. Een lage
score op de CAARMS sluit niet uit dat iemand een psychose ontwikkelt.
- ‘Social and Occupational Functioning Scale’ (sofas): bepalen van algemeen functioneren.
Behandeling in prodromale fase
In de prodromale fase is er enkel sprake van kortdurende, voorbijgaande psychotische
verschijnselen, die niet ernstig genoeg zijn om te kunnen spreken van een psychotische stoornis, of
van verzwakte psychotische verschijnselen. Dat kunnen merkwaardige ideeën zijn, ervaringen die
lijken op het horen van stemmen en sociaal terugtrek gedrag.
Behandeling is dan ook controversieel; de meeste psychiaters behandelen bij ernstige voortekenen
van een psychose met medicijnen, maar hier is geen algemeen aanvaarde norm voor. Behandeling
zou mogelijk wel de prognose verbeteren, door het voorkómen of uitstellen van de eerste
psychotische episode. Deze behandeling kan bestaan uit:
- Begeleidende en ondersteunende interventies: training van sociale vaardigheden, cognitieve
gedragstherapie, woontraining etc.
- Behandeling van co-morbiditeiten: fobische klachten, sociale angst, depressies,
slaapstoornissen etc. m.b.v. bijv. cognitieve gedragstherapie of medicatie.
- Halfjaarlijkse controle van mensen met weinig klachten.
- Behandeling met antipsychotica indien psychose nabij lijkt: lage dosering van een atypisch
antipsychoticum.
Charlotte de Breet – Samenvatting Jaar 3 – Cluster PMP
, - Familie intensief begeleiden en voorlichten, met name bij jonge patiënten. Dit leidt tot
minder kans op spanningen in het gezin, en zo een minder grote kans op een psychotische
episode.
De UHR-patiënten worden niet farmacologisch behandeld, omdat dit niet statistisch significant een
psychose voorkomt, en ernstige bijwerkingen geeft.
Stadia bij schizofrenie
Ondanks een zeer wisselend en variabel beloop zijn er een aantal stadia bij schizofrenie te
onderscheiden die het natuurlijke beloop van de ziekte meestal kenmerken:
1. Premorbide fase: fase van 0-10 jaar, voorafgaand aan de manifeste ziekte. Er zijn in deze fase
géén duidelijke aanwijzingen voor een zich later ontwikkelende schizofrenie. Enkel achteraf
zijn er soms geringe problemen in het functioneren aan te wijzen: bijv. onaangepast gedrag
op school, en een wat vertraagde ontwikkeling van motorische en andere vaardigheden.
2. Prodromale fase: kan duren van 10-20 jaar, maar ook veel korter. Hierin zijn de 1e
voortekenen zichtbaar zoals teruggetrokken gedrag en voorliefde voor magische theorieën.
Deze fase duurt tot de 1e psychotische episode, waarna meestal de diagnose wordt gesteld.
3. Progressieve fase: een periode van psychotische episoden na de prodromale fase. Tijdens
deze fase is er minstens 1 psychotische episode, maar meestal zijn er meerderen,
afgewisseld met periodes waarin er minder verschijnselen optreden.
De eerste psychotische episode ontstaat meestal rond het 25e jaar, maar soms ook al rond
het 15e jaar of nog vroeger, of juist pas laat na het 25 e jaar, tot op 60-jarige leeftijd.
4. Stabiele fase met terugvallen: De progressieve fase duurt totdat er stabilisatie optreedt: de
psychotische episoden volgen elkaar minder snel op, of de symptomen van een voortdurende
psychose verminderen sterk. Dan spreken we van de stabiele fase met terugvallen. Dit
ontstaat meestal tussen de 30-50 jaar.
Psychotische stoornis vs. autisme spectrumstoornissen
In de DD bij autisme spectrumstoornissen bij volwassenen staan met name:
- Een aantal persoonlijkheidsstoornissen: schizoïde-, ontwijkende-, dwangmatige- en
schizotypische persoonlijkheidsstoornissen.
- Negatieve symptomen bij schizofrenie.
Differentiatie kan gemaakt worden op basis van de ontwikkelingsanamnese. Het huidige
toestandsbeeld kan namelijk aan de andere DD’s voldoen. Daarnaast kan schizofrenie ook voorkomen
bij iemand met een premorbide autismespectrumstoornis.
Autisme en schizofrenie op genetisch niveau
Er is nog niet heel veel duidelijk over de genetica van autisme en schizofrenie. Beiden zijn wel
erfelijke aandoeningen, waarbij waarschijnlijk de afwezigheid van bepaalde genen tot een van of
beiden ziektebeelden kan leiden; bijv. het 22-q11 deletiesyndroom, dat zowel symptomen van
autisme als schizofrenie heeft. Waarschijnlijk is er ook genetische overlap tussen beiden.
Autisme en schizofrenie op cognitief niveau
Op cognitief niveau hebben kinderen met autisme een beperktere cognitieve flexibiliteit en een
beperktere theory of mind dan kinderen met schizofrenie. Echter, de beperkingen kunnen wel met
elkaar vergeleken worden. Mogelijk bestaat er ook overlap op het gebied van centrale coherentie (het
samenvoegen van afzonderlijke prikkels tot een betekenisvol geheel). Op volwassen niveau zijn deze
verschillen echter niet aanwezig.
Theory of mind: het vermogen om zich een beeld te vormen van het perspectief van een ander (wat
ziet, voelt of denkt iemand) en indirect ook van zichzelf; vanuit zijn eigen perspectief.
Autisme en schizofrenie op gedragsmatig niveau
Charlotte de Breet – Samenvatting Jaar 3 – Cluster PMP
, De negatieve symptomen van schizofrenie zijn ook aanwezig bij autisme: vlak affect, gedachte
armoede, spraakarmoede, apathie. De negatieve symptomen bij autisme ontstaan waarschijnlijk
door beperkingen op het gebied van sociaal gedrag en communicatie.
Daarnaast hebben zowel schizofrenie als autisme: desorganisatie, moeite met veranderingen,
verminderd voorstellingsvermogen en detailgerichtheid.
Duidelijke verschillen tussen beiden zijn op het gebied van:
- Sociaal gedrag: Patiënten met autisme hebben meer beperkingen in hun sociaal inzicht en
sociale gedrag. De sociale beperkingen zijn daarom een van de primaire kenmerken van
autisme, terwijl ze bij schizofrenie vaak alleen gerelateerd zijn aan psychotische episoden.
- Positieve symptomen: heeft autisme niet.
Overlap criteria DSM-IV
Hieronder zijn de overlappende symptomen/criteria met schizofrenie aangegeven in de criteria voor
autisme spectrumstoornissen.
Criteria autisme spectrumstoornis
Voor de diagnose autisme spectrumstoornis moet er een totaal van zes (of meer) items van de
domeinen A, B en C voorkomen, met tenminste twee items uit domein A1, en uit domein A2 en A3
elk één.
A. Aanwijzingen voor het volgende:
1. Kwalitatieve beperkingen in de sociale interacties zoals blijkt uit ten minste twee van de
volgende items:
a. Duidelijke stoornissen in het gebruik van verschillende vormen van non-verbaal
gedrag, zoals oogcontact, gelaatsuitdrukkingen, lichaamshoudingen en gebaren om
de sociale interactie te bepalen;
b. Er niet in slagen met leeftijdgenoten tot relaties te komen, die passen bij het
ontwikkelingsniveau;
c. Tekort in het spontaan proberen met anderen plezier, bezigheden of prestaties te
delen (bijvoorbeeld het niet laten zien, brengen of aanwijzingen van voorwerpen die
van betekenis zijn);
d. Afwezigheid van sociale of emotionele wederkerigheid.
2. Kwalitatieve beperkingen in de communicatie zoals blijkt uit ten minste één van de volgende
items:
a. Achterstand in of volledige afwezigheid van de ontwikkeling van de gesproken taal
(niet samengaand met een poging dit te compenseren met alternatieve
communicatiemiddelen zoals gebaren of mimiek)
b. Bij individuen met voldoende spraak duidelijke beperkingen in het vermogen een
gesprek met anderen te beginnen of te onderhouden
c. Stereotiep en herhaald taalgebruik of eigenaardig woordgebruik
d. Afwezigheid van gevarieerd spontaan fantasiespel ("doen-alsof spelletjes") of sociaal
imiterend spel ("nadoen" spelletjes) passend bij het ontwikkelingsniveau
3. Beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten
zoals blijkt uit ten minste één van de volgende items:
a. sterke preoccupatie met één of meer stereotiepe en beperkte patronen van
belangstelling die abnormaal is ofwel in intensiteit ofwel in richting
b. duidelijke rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines of rituelen
c. stereotiepe en zich herhalende motorische maniërismen (bijvoorbeeld fladderen of
draaien met hand of vingers of complexe bewegingen met het hele lichaam)
Charlotte de Breet – Samenvatting Jaar 3 – Cluster PMP
