Recente ontwikkelingen in risicogedrag
Cursus studierichting Risicogedrag – periode 1
Literatuur hoorcollege 1
Schellekens, A., Dijkstra, B., Vink, J. & de Kanter, W. Beschouw tabaksverslaving niet als leefstijl, maar
als verslaving.
Tabaksverslaving is een verslaving zoals alle andere, waarbij biologische, psychologische en sociale
factoren een interacterende rol spelen. Door tabaksverslaving niet langer te beschouwen als een
leefstijlprobleem maar als een verslavingsziekte, zal de bereidheid van zorgmedewerkers om het
probleem bespreekbaar te maken, groter worden. Dat vergroot ook de bereidheid van rokers om in
behandeling te gaan. Tabaksverslaving wordt echter, in tegenstelling tot verslaving aan alcohol en
drugs, vaak ten onrechte gezien als een ongezonde leefstijl, een leefstijlprobleem. In dit artikel
betogen wij dat een verschuiving in de visie op tabaksverslaving van leefstijlprobleem naar echte
verslaving bijdraagt aan betere zorg voor patiënten met een tabaksverslaving.
Casus
Een 25-jarige man rookt en heeft luchtwegklachten. Hij heeft al meerdere malen geprobeerd te
stoppen met roken maar zonder succes. Hij heeft gehoord dat mensen ondersteuning krijgen bij het
stoppen van roken maar hij durft dit niet aan te kaarten bij zijn huisarts.
De aandoening
Van de Nederlandse bevolking van 12 jaar en ouder rookt gemiddeld 15% dagelijks. 1 Er is een
verband tussen dagelijks roken, een lager opleidingsniveau en een lager inkomen. 2 In Nederland is
het percentage dagelijkse rokers onder hoogopgeleiden ongeveer 8%; onder mensen met een
middelbaar en laag opleidingsniveau is dat 19 tot 23%. 3 Van de laagopgeleide mannen tussen 25 en
45 jaar rookt zelfs 50%. Ook zwaar roken (minstens 20 sigaretten per dag) komt meer voor onder
lager opgeleiden (6%) dan onder hoogopgeleiden (nauwelijks). Ruim de helft van de mensen die
blijven roken sterft aan de gevolgen hiervan. Dit betreft in Nederland ongeveer 19.000 mensen per
jaar.
De kern van tabaksverslaving is controleverlies, waardoor van een keuze voor gedrag geen sprake is.
Veranderingen in de hersengebieden die betrokken zijn bij beloning en cognitieve controle vertonen
grote overlap met hersenveranderingen bij andere verslavingen. 6 Bovendien spelen erfelijke factoren
een grote rol bij het ontwikkelen van tabaksverslaving; 75% van het risico op tabaksverslaving is terug
te voeren op genetische factoren.
De behandeling
Er zijn effectieve behandelingen beschikbaar, toch krijgt een belangrijk deel van de Nederlandse
rokers niet de juiste zorg. Eerstelijns programma wordt volledig vergoedt, is er meer zorg nodig dan
dit wordt het niet vergoed.
Er zijn drie bewezen effectieve middelen in Nederland geregistreerd: nicotinevervangende middelen,
varenicline en bupropion. Tevens vermeldt de richtlijn nortriptyline als evidencebased off-label
alternatief. Nicotinevervangende middelen (NVM) kunnen worden gezien als substitutietherapie. Het
is goedkoop, veilig, effectief en heeft relatief weinig bijwerkingen. De antidepressiva bupropion en
nortriptyline hebben effect op het beloningscircuit in het brein, waardoor zucht naar tabak afneemt
en een stoppoging meer kans van slagen heeft.
Bewijs
Zonder begeleiding is de stopkans 5%. Wanneer behandeling geboden wordt – in een combinatie van
cognitieve gedragstherapie en medicamenteuze ondersteuning – is de kans op succes na een jaar
,ongeveer 30%. Voor farmacologische interventies geldt dat de kans op succesvol stoppen bij
varenicline groter is dan bij de andere medicamenten. Vanwege de veiligheid zijn NVM de middelen
van eerste keuze. Comorbiditeit in de vorm van depressie of ADHD kan een argument zijn om eerder
te kiezen voor nortriptyline of bupropion.
Het verwachte resultaat
Als tabaksverslaving niet langer wordt beschouwd als een leefstijlprobleem maar als een
verslavingsziekte, wordt tabaksverslaving meer serieus genomen als ernstige aandoening. Dit zal
bijdragen aan de bereidheid van zorgmedewerkers om het probleem bespreekbaar te maken en van
rokers om in behandeling te gaan, zodat ook de patiënt in de casus aan het begin van dit artikel de
behandeling kan krijgen die hij nodig heeft om van zijn tabaksverslaving af te komen. Dit zal
uiteindelijk leiden tot gezondheidswinst en verkleining van gezondheidsongelijkheid in Nederland.
Schellekens, A., Luijten, M., Dijkstra, B., van de Graaf, R., van der Meer, M. & Vink, J. Verslaving aan
tabak is een echte verslaving
Inleiding
Roken staat in veel landen, inclusief Nederland, op de eerste plaats van determinanten van ziekten.
Van de totale ziektelast in Nederland kan 13% toegeschreven worden aan roken. Men schat dat
wereldwijd 12% van alle sterfte kan worden toegeschreven aan roken, in Nederland is dat 21%. Roken
behoort tot de meest dodelijke van alle verslavingen is er nog altijd sprake van een sociaal
accepterende norm. Er zijn effectieve behandelingen beschikbaar maar belangrijk deel van de
Nederlanders krijgt niet de juiste zorg. Wel is er nu een volledige vergoeding van een eerstelijns
stoppen-met-roken programma.
In dit artikel beargumenteren wij dat een stoornis in het gebruik van tabak (rook)verslaving niet
anders is dan andere verslavingen. Dit artikel biedt een narratief overzicht van wetenschappelijke
inzichten in mechanismen die bijdragen aan het ontwikkelen van tabaksverslaving en de beschikbare
effectieve behandel- en preventiemogelijkheden. We benadrukken daarbij de overeenkomsten
tussen tabaksverslaving en andere verslavingen.
Symptomen van tabaksverslaving
Verslavingen worden gekenmerkt door preoccupatie met gebruik van het middel in combinatie met
controleverlies over het gebruik, persisterend gebruik ondanks negatieve consequenties, risicovol
gebruik en lichamelijke afhankelijkheid. Misschien wel het belangrijkste criterium voor een
tabaksverslaving (net als bij andere verslavingen) is de hunkering, zucht of trek naar het gebruik van
tabak. Onder sociale beperkingen ten gevolge van tabaksgebruik wordt verstaan dat belangrijke
rolverplichtingen niet worden nagekomen op werk, school of thuis. Onder lichamelijke
afhankelijkheid wordt het optreden van tolerantie of gewenning bij geregeld tabaksgebruik verstaan
en onthouding of onttrekkingssymptomen bij staken van gebruik. Als gevolg van gewenning ontstaan
onttrekkingssymptomen. Het tabaksonthoudingssyndroom bestaat vooral uit psychische klachten,
zoals prikkelbaarheid, angst, concentratieproblemen, rusteloosheid, sombere stemming,
slapeloosheid en toegenomen eetlust. Deze klachten duren meestal een tot twee weken na het
stoppen met roken en verdwijnen vrijwel altijd binnen een maand, behoudens toegenomen eetlust.
De rol van erfelijke en omgevingsfactoren bij tabaksverslaving
In Nederland groeien zo’n 825.000 kinderen op bij ouders die roken. Deze kinderen hebben een 2 tot
3 keer grotere kans om zelf te gaan roken, net als kinderen van ouders met een alcohol- en/of
drugsverslaving ook meer kans hebben om deze verslavingen te ontwikkelen. Als we kijken naar
tabaksverslaving, dan zien we dat erfelijke factoren een zeer grote rol spelen (75%). Daarnaast blijkt
er substantiële overlap te zijn tussen de erfelijke factoren die rookgedrag beïnvloeden en de erfelijke
factoren die een rol spelen bij alcohol, koffie en cannabisgebruik. Zo is er bijvoorbeeld een genetische
,correlatie tussen het aantal sigaretten per dag en het aantal alcoholische drankjes per week (0.44:
0=geen enkele samenhang, 1=volledig hetzelfde).
Neurobiologie van tabaksverslaving
Meerdere processen in de hersenen zijn betrokken bij de ontwikkeling van verslaving, deze processen
zijn op te delen in automatische en controlerende processen. Automatische processen hebben
betrekking op de hersenprocessen betrokken bij emotionele en automatische reacties, bijvoorbeeld
de reactie bij het zien van ‘triggers’ (cues) die met de verslaving te maken hebben. Onder
controlerende processen verstaan we die hersenprocessen die worden aangewend om bepaalde
gevoelens en gedragingen te onderdrukken, bijvoorbeeld het onderdrukken van de drang om te
roken.
Studies hebben aangetoond dat mensen met een tabaksverslaving minder goed zijn in het
controleren en onderdrukken van automatisch gedrag. Daarnaast hebben zij een sterke automatische
reactie in het beloningssysteem wanneer zij triggers waarnemen die te maken hebben met roken.
Wat te doen aan tabaksverslaving?
In het Nationaal Preventieakkoord zet de Nederlandse overheid in op bewezen effectieve
preventiemaatregelen (verminderen van beschikbaarheid, betaalbaarheid en acceptatie van tabak).
Deze preventieve maatregelen moeten uiteindelijk leiden tot een rookvrije generatie in 2040.
Er zijn effectieve behandelingen, zowel psychologisch als farmacologische, een combinatie hiervan
geeft ook positieve resultaten. Denk bij psychologische behandelingen aan psycho-educatie, advies
op maat, steunend contact en cognitieve gedragstherapie. Voor de farmacologische behandeling van
een tabaksverslaving zijn vier bewezen effectieve middelen: nicotine vervangende middelen,
varenicline, bupropion en nortryptiline.
De e-sigaret is op de markt gebracht als nicotinevervanger om rokers te helpen stoppen met roken.
Deze e-sigaretten zijn erg populair onder de jeugd en dit lijkt een makkelijk opstapje te zijn naar het
roken van gewone sigaretten.
De partiële nicotine receptor agonist varenicline heeft een vergelijkbaar werkingsprincipe als NVM en
vermindert het effect van het gebruik van nicotine door het competitieve antagonisme op de
receptor.
De antidepressiva bupropion en nortriptyline hebben effect op het beloningscircuit in het brein,
waardoor zucht naar tabak afneemt en een stoppoging meer kans van slagen heeft.
Beschouwing
Tabaksverslaving is een behandelbare verslaving net als andere verslavingen. Tabaksverslaving is
misschien meer dan andere verslavingen geassocieerd met lagere sociaal economische status en
vergroot daardoor gezondheidsongelijkheid. De behandeling van tabaksverslaving zou volledig
vergoedt moeten worden vanuit het basispakket. Tabaksverslaving zien als een echte verslaving
vraagt om een cultuuromslag in het denken over tabaksgebruik.
, Hoorcollege 1
Trends in middelengebruik en verslavend gedrag
Wat verstaan we onder risicogedrag? Met name adolescentie en jong-volwassenheid zijn periode
waarin risicovolle gedragingen plaatsvinden. Denk aan krantenkoppen over de schermtijd, ‘kwart van
de jongeren te zwaar’, ‘vechtpartij tussen drie jongeren in Utrecht’, ‘comazuipen bij jongeren’ etc.
Over deze onderwerpen wordt in deze cursus aandacht gegeven; alcohol/drugs, eetgedrag en
agressie.
Casus alcohol tijdens zeilkamp
Mevrouw is mentor bij zeilkamp en er mag geen alcohol gedronken worden omdat nog niet iedereen
meerderjarig is. Ook tijdens de stapavond is alcohol verboden en iedereen houdt zich hieraan. Zo’n
10 jaar geleden was dat heel anders, toch mocht alcohol nog vanaf leeftijd van 16 jaar.
De regel van alcoholgebruik is verhoogd van 16 naar 18 jaar. Je ziet in grafieken terug dat dit zeker zin
heeft gehad want er was een afname in alcoholgebruik in de minderjarige leeftijdsgroep. Wat kan de
reden zijn van de afname van alcohol:
- De wet is veranderd.
- Alcohol is duurder geworden.
- Meer kennis over de gevolgen van alcoholgebruik.
- Bepaalde campagnes over alcohol.
Hoe komt het dat er een stagnatie kwam in de daling van gebruik?
- Er is een bode bereikt?
- Misschien is niet iedereen gevoelig voor campagnes.
- Lastig om de norm van alcohol te veranderen (denk aan het vieren van dingen met een
glaasje champagne, alcohol wordt gezien als iets goeds en leuks).
Is er ook een impact van de coronacrisis? Studenten dronken gemiddeld minder alcohol tijdens de
eerste lockdown in mei 2020. Daarna nam het alcoholgebruik weer toe, er lijkt zelfs sprake van een
inhaalslag. Wat is hiervoor de reden? Veel studenten hadden nog niet van het uitgaansleven als
student kunnen genieten dus zodra er uitgaansmogelijkheden open gingen leek het alsof studenten
hun verloren tijd wilden inhalen wat vaak gepaard ging met een glas alcohol.
Wat verwachten jullie wat betreft de trends voor roken? Als we kijken naar de leeftijd van 12 t/m 16
jaar is er een afname van de groep die rookt. Als je kijkt naar de groep 16-20 jaar lijkt de groep niet-
rokers toe te nemen sinds 2014 maar deze groep daalde in 2021/2022. Wat is de reden van deze
verandering?
- Verbod op tabaksreclame.
- Een rookverbod in de trein.
- Rookvrije werkplek.
- Rookverbod in de horeca.
- Leeftijdsgrens van 16 naar 18 jaar gegaan.
- De prijs is in 10 jaar tijd verdubbeld.
- Voor roken is er een sterkere normverandering geweest. Op een feestje zou er nooit geen
bier/wijn zijn maar het is wel normaal geworden dat er geen glas met sigaretten meer op
tafel staat.
Waarom lijkt er ondanks al deze maatregelen toch een stijging te zijn onder de jongeren die roken?
- De e-sigaret is erg populair onder jeugd. Deze wordt vaak al gebruikt op jonge leeftijd
vanwege de lekkere smaakjes.
- Rol van infuencers (vapen is cool)
