Stem jaar 2
Voorkennis & samenhang
De volgende kennis en vaardigheden worden verondersteld:
- leerdoelen en vaardigheden kennis bij stem jaar 1 blok b
- leerdoelen en vaardigheden stem jaar 1 blok d
- anatomie en fysiologie van de stemgeving (zie samenvatting van jaar 1)
‘Stemstoornissen’ de Bodt e.a.
Hoofdstuk 2 Diagnose stemstoornissen
Multidisciplinaire benadering
De beoordeling van de stem gebeurt het best vanuit verschillende invalshoeken. De neus- keel en oorarts
onderzoekt het stemorgaan (het strottenhoofd, de stemplooien) dat aan de basis ligt van het stemgeluid en
situeert het probleem binnen de totale gezondheidscontext van de patiënt. De logopedist doet een aantal
stemfunctieproeve die toelaten een uitspraak te doen over toonhoogte, luidheid en kwaliteit. Alleen
wanneer alle gegevens worden samengebracht, kan een zinvolle uitspraak gedaan worden.
Anamnese
Leeftijd Het stemorgaan verandert tijdens het normale verouderingsproces.
Stemklacht Het is belangrijk de patiënt in zijn eigen woorden de stemklacht te laten
omschrijven. We onderscheiden acute van chronische stemproblemen.
Een navraag met specifieke beschrijving van de stemklacht helpt om de
probleemzone te lokaliseren:
- Schorheid, vaak het gevolg van afwijkingen thv de vibrerende rand van
de stemplooien, littekenweefsel of massa-effect van letsel
- Ruis/ wilde lucht, vaak veroorzaakt door onvolledige glottissluiting
door poliepen, parese of cricoarytenoïd dysfunctie
- Vermoeidheid door heesheid, bereikverlies, onstabiliteit van de stem
- Volumeverstoringen (te luid/ te zacht)
- Frequentieverstoringen door verlies toonbereik
- Pijn in de hals tijdens zingen of spreken (vaak geassocieerd met MTD)
- Globusgevoel
Hoogdringendheid probleem Rekening houden met hoogdringendheid van het probleem
(zangers, acteurs).
Eerder gevolgde stemtraining Stemgebruik zonder correcte training kan verantwoordelijk zijn voor het
stemprobleem en de ‘spontaan’ aangeleerde technieken zijn moeilijk te
doorbreken en te corrigeren.
Repetities Stemoefeningen, stemopwarming, stemafkoeling
Stemmisbruik Diverse dagelijkse bezigheden gaan gepaard met stemmisbruik en dit
moet actief nagevraagd worden, patiënten zijn zich niet bewust van
onbewust stemmisbruik.
Algemene gezondheid - Spierconditionering
- Psychologische factoren
Blootstelling aan fysische - Stof, huisstofmijt
irritantia - Airconditioning, droge lucht
- Achtergrondlawaai
, Bespelen muziekinstrument Langdurig spreken of zingen in een niet-optimale lichaamshouding kan
leiden tot abnormale spierspanning in het lichaam, de hals, het
strottenhoofd met een negatieve impact op de stem.
Heelkunde - Chirurgische procedures buiten de larynx:
tonsillectomie, hals- thoracale en abdominale heelkunde, intubatie
Heelkunde in de hals
→ verlittekening extrinsieke laryngale musculatuur
Cervicale spieren
→ larynxpositie en stabiliteit larynxskelet
N. laryngeus superior en recurrens
→ dysfunctie heeft ernstige stemlast als gevolg
Thoracale en/of abdominale heelkunde
→ respiratoire en abdominale steun
Neurologische klachten Specifieke vragen rond neurologische pathologie zijn nodig omdat de
patiënt wellicht niet bewust is van de relatie met de stemklacht.
Neurologische stemstoornissen worden gezien bij Parkinson, tremor, MS
en dystonieën.
Allergie Allergie kan inflammatie (ontsteking) veroorzaken aan het slijmvlies.
Hoesten en keelschrapen zijn traumatische stemplooi activiteiten en
kunnen heesheid uitlokken. Medicatie voor allergie kan tegelijk ook weer
klachten veroorzaken zoals uitdrogende en slijm indikkende bijwerkingen.
Respiratoire klachten Respiratoire klachten zijn belangrijk bij stempatiënten omdat deze de
krachtbron van de stem kunnen aantasten.
Auditieve problemen Beperkingen van het gehoor kunnen bron zijn voor het stemprobleem.
Auditieve feedback is essentieel bij spreken en zingen en afwezigheid
hiervan kan leiden tot vlakke, niet-gemoduleerde stem.
Endocriene (hormonale) De menselijke stem is gevoelig voor hormonale veranderingen wat zich
dysfunctie kan uiten in veranderingen van vloeistofinhoud lamina propria waardoor
veranderingen ontstaan in de massa en vorm van de stemplooien.
Laryngopharyngeale reflux Laryngitis is op basis van reflux van maaginhoud frequent bij
(LR) stempatiënten. Typische klachten zijn heesheid, verlengde opwarmtijd
voor de stem, halitosis (ademgeur), onaangename smaak in de mond en
het gevoel van een ‘’bol in de keel’’.
Musculoskeletale problemen Het musculoskeletaal systeem zorgt voor steun bij ademhaling en fonatie.
Problemen in de cervicale wervel kunnen stemproblemen veroorzaken
door spierspanning in de nek en hoofdpositionering.
Blootstelling aan chemische Blootstelling aan chemische irritantia kan leiden tot laryngitis.
irritantia
Klinisch NKO-onderzoek
Een uitgebreid neus, keel en oor onderzoek wordt uitgevoerd bij alle stemgebruikers met een
stemprobleem. Tijdens het gesprek kan een inschatting gemaakt worden van normale
gelaatsbeweeglijkheid en/of afwijkingen. Een otologisch onderzoek is kritisch bij de evaluatie van de
stemgebruiker, gehoorverlies kan interfereren met de noodzakelijke auditieve feedback.
,Onderzoek neus: uitwendig (misvorming), inwendig (neusschelp, slijmvliesveranderingen)
Onderzoek mondholte (slijmvliesveranderingen, dentitie en toestand gebit)
Onderzoek tongbewegingen (lateralisatie, protrusie, heffing, tonsillen, orofarynx, asymmetrie palatum)
Visualisatie van de nasofarynx (dorsale einden neusschelpen, uitmonding Eustachius, nasofarynx)
Observatie craniale zenuwen (oogbeweeglijkheid, faciale bewegingen, wurgreflex)
De perceptuele beoordeling van de stem
Een geoefend luisteraar is in staat om de stem op basis van het gehoor te beschrijven. Alhoewel dit
subjectief is, is het wel een goede indicator van de ernst en het type van de stemstoornis. Het oor is
essentieel als onderzoeksinstrument in de spraakpathologie.
Methodes van perceptuele evaluatie
GRBAS De GRBAS schaal scoort de 5 parameters van de stem met een vier puntenschaal van 0 tot 3.
0 = normaal
1 = lichte afwijking
2 = matige afwijking
3 = ernstige afwijking
G graad, ernst van de afwijking
R ruwheid, schorheid, onregelmatigheid stemplooi trilling
B wilde lucht, hoeveelheid lekkage lucht door glottis, heesheid
A krachteloosheid, zwakheid
S gespannenheid, geknepenheid, hoge f0
De resultaten worden genoteerd door middel van een letter-cijfer combinatie, bijvoorbeeld
G1R1B2A2S1.
Ademhaling
Stem komt tot stand door lucht uit de longen. Het vitale capaciteit (VC) wordt gemeten met een spirometer.
VC is de hoeveelheid lucht in ml die kan worden uitgeademd na een zo diep mogelijke inademing.
Ademtype • Claviculair
- hoge, schouderademhaling
- oppervlakkige ademhaling
- gering ademvolume
- veroorzaakt spanning rond en in strottenhoofd
• Thoracaal
- borstademhaling
- minder negatief qua volume en spanning dan claviculair
• Abdominaal
- lage, buikademhaling
- optimaal voor stemgebruik
- groot volume met lage spanning in laryngeale regio
Adembeheersing Beheersing zegt iets over het verbruik in functie van het resultaat:
- wordt er gesproken op reservelucht?
- wordt er onverwacht en frequent bij geademd?
- is er sprake van ademsteun?
, Maximale Fonatie Tijd De MFT is de grootste tijdduur in seconde gedurende dewelke de
(MFT) stemgeving voor een klinker onmiddellijk na een maximale inademing kan
worden gerekt. Bij mannen is dit gemiddeld 22 seconden en bij vrouwen
gemiddeld 16 seconden.
Fonatie quotiënt (FQ) De FQ is de waarde in ml/sec die wordt bekomen door de vitale capaciteit te
delen door de maximale fonatie tijd. De berekening is VC/MFT = FQ.
S/Z ratio De S/Z ratio is de maximale duur van de s en de z bij maximale inademing.
Je neemt van beiden metingen de beste resultaten en deelt S/Z.
Een S/Z > 1,4 is een sterke verdenking van een sluitingsdefect.
Is de z korter dan de s, is dit ook een indicatie voor een sluitingsdefect.
Een S/Z van 1 is de perfecte S/Z ratio.
Fonetografie
In fonetografie registreer je de laryngale mogelijkheden van de frequentie en intensiteit. Op de horizontale
as noteer je de hoogste en laagste frequentiewaarden waarop de stemplooien in trilling gebracht worden en
op de verticale as noteer je de maximale en minimale intensiteitswaarden waarop de klank geproduceerd
kan worden. Het fonetogram kan manueel of automatisch worden afgenomen. Bij de manuele methode
worden een toongenerator en geluidsdrukmeter gebruikt.
Fundamentele Toonhoogte f0 Toonhoogte is gevoelig
frequentie habitueel voor massaverandering
laagste, hoogste en spanningswijzigingen
van de glottis.
Intensiteit Luidheid dB Habituele luidheid is
habitueel informatief voor
laagste, hoogste spreekgewoonten.
Perturbatiemetingen Variatie van periode tot Jitter (frequentie) Hoge perturbatie wordt
periode in amplitude en Shimmer (amplitude) gerelateerd aan
frequentie verminderde
stemkwaliteit.
Signaal-ruis verhouding Ruis componenten in SNR in dB/ % Een lagere SNR/HNR
het akoestisch signaal HNR in dB/ % representeert een
minder goede
stemkwaliteit.
Spectrale kenmerken Toonhoogte, luidheid en Spectrogram
ruis samen observeren Lijnspectrum
Stemkwaliteitsindexen
De Dysphonia Severity Index (DSI)
De DSI is een objectief/ kwantitatieve stemindex. Voor het bepalen van de DSI worden verschillende
metingen in een welbepaalde verhouding tegenover elkaar afgewogen, namelijk de laagste intensiteit, de
hoogste frequentie (f0 high), de jitter en de maximale fonatietijd.
De DSI varieert tussen 5 (goede stem) en -5 (slechte stem) maar kan deze uitersten ook overschrijden. Een
DSI hoger dan 5 is een excellente stem en lager dan -5 is extreem slecht. Een van de belangrijkste
beperkingen van de DSI is dat de index gebaseerd is op enkel gerekte vocalen. Dat is relatief eenvoudig en
gemakkelijk standaardiseerbaar, niet beïnvloed door spreektempo, stress, fonetische context of pauzes.
Anderzijds reflecteren vocalen niet de dagelijkse spraakpatronen.
