MINOR CRITICAL CARE
SAMENVATTING
Lesweek 1
,ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk:
Hoofdstuk 1; wat is klinisch redeneren?
Klinisch redeneren is het denkproces met betrekking tot het opmerken, herkennen en verzamelen
van klachten, de informatie interpreteren, interventies plannen en uitvoeren, uitkomsten evalueren,
reflecteren en leren. Het klinisch redeneren is gericht op de ziekte of aandoening voor de arts. Het
klinisch redeneren is gericht op de klinische toestand voor vele zorgprofessionals. Hiervoor wordt het
ICF-model gebruikt. Met begrippen als; functies, functiestoornissen, beperkingen,
participatieprobleem, externe factoren en persoonlijke factoren. Een goed opgeleide
verpleegkundige kan goed observeren, analyseren en communiceren. Signalen worden herkend,
onderscheiden en geïdentificeerd.
Hoofdstuk 2; patiëntgerichte zorg
Bij patiëntgerichte zorg horen compassie, uniek zijn, autonomie en zorgdoelen. Als zorgverlener mag
je een patiënt geen zorg onthouden, maar ook niet opdringen. Voor de patiënt geldt ook dat zorg een
recht is, maar niet afgedwongen kan worden. Een medische behandeling moet altijd
gerechtvaardigd worden. Medisch zinloos handelen is niet toegestaan. Dit wordt beoordeeld door te
kijken naar de effectiviteit, proportionaliteit en het behalen van een minimumniveau van
functioneren.
Hoofdstuk 3; time-out-praktijkmodel
Het time-out-praktijkmodel staat in het punt van; welbevinden, functies en functioneren van de
patiënt. Hierbij komt ook het observeren, analyseren, communiceren, medische kennis en
reflecteren kijken.
Hoofdstuk 4; drie basisberoepsvaardigheden
Het bewaken en diagnosticeren van de algehele klinische toestand wordt gedaan op basis van
klachten, niet-pluissignalen, klinimetrie, scoresystemen, bloedwaarden en specifieke monitoring.
De zorgfocus in trias bevat de thema's welbevinden, functies en functioneren - zelfredzaamheid.
Vaak is er een onderlinge samenhang. Dat kan gunstig zijn (compensatiemechanisme) of ongunstig
(probleemversterkend). Als verpleegkundige kan je meedenken aan aanbevelingen doen ten aanzien
van; aanvullend onderzoek, interventies, het consulteren van andere zorgprofessionals, welbevinden
en van zelfredzaamheid en functioneren.
Klinisch redeneren met de ABCDE-methode:
Hoofdstuk 1; herkennen van de vitaal bedreigde patiënt
De vitale functies bestaan uit de ademhaling, de circulatie en het bewustzijn. Een patiënt met
disfunctie van 1 van deze, verkeert in direct levensgevaar. Bijvoorbeeld bij een circulatiestilstand is
vaak 8 uur van tevoren al een afwijking te zien in de ademhaling. Vitale parameters zijn afwijkend
als:
AF < 9 of > 30
O2 < 90%
HF < 40 of > 130
BD < 90 of > 200
Bewustzijn bij afname van 2+ punten op GCS of volgens AVPU (alert, verbaal, pijn,
unresponsive)
Urineproductie < 75 ml per 4 uur
De punten worden gescoord op de schaal van MEWS. (early warning signs)
Hypoxemie oftewel een verlaagd zuurstofsaturatie kan worden veroorzaakt door een
longaandoening, pijn bij het ademen, sepsis of een verlaagde ademhalingsprikkel. Een saturatiemeter
is onbetrouwbaar bij hypothermie of bij het gebruik van nagellak.
,The Glasgow Coma Scale geeft het bewustzijn aan met de EMV-score. Eye opening, Motor response
en Verbal response. Bijvoorbeeld E2M2V1 = 5
Bij verschillen links en recht, wordt de beste motorische reactie aangehouden. Bij 8 of minder punten
spreekt men van een trauma capitis (ernstig hersenletsel) of van een comateuze toestand. Dan
worden patiënten vaak geïntubeerd, omdat de Airway bedreigd wordt. Bij 9 - 12 punten is er matig-
en 13 - 15 licht hersenletsel.
Bij zuigelingen en jonge kinderen wordt vooral gebruik gemaakt van de APVU-score. Het is de
versimpelde versie van de EMV. Het staat voor Alert, Vocal, Pain, Unresponsive. Bij een kind dat
alleen reageert op pijnprikkels (AVPU = P) of op geen enkele prikkel (AVPU = U), is sprake van een
ernstig verminderd bewustzijn. De AVPU is minder betrouwbaar, aangezien een kind op verschillende
manier kan reageren op een pijnprikkel. De pijn moet gelokaliseerd worden door het kind. Zo ja, dan
is de EMV-score hoger. Bij een lage score op de APVU of MEWS, moet een SIT (spoed
interventieteam) worden ingeschakeld. Dit wordt gedaan door de hoofdbehandelaar, deze mag zelf
ook eerst een behandelplan invoeren voor maximaal 1 uur.
Werkcollege:
Primary survey: een evaluatie van de ABCDE. Het is de analyse en behandeling van de
levensbedreigende zaken.
Secundary survey: Dit komt na de primary survey. Het is een top-tot-teen onderzoek met
bijbehorende diagnostiek. Het zijn alle niet-levensbedreigende zaken.
Methodieken en redeneerhulpen voorbeelden;
SBAR -> Verzorging van snelle overdracht
EWS -> Early Warning Signs voor het beoordelen van de vitale functies
EMV -> Beoordeling voor het bewustzijn van een patiënt
NRS of VAS -> Pijnschaal
AMPLE -> Voorgeschiedenis in kaart brengen (Allergie, Medicatie, Past medical history of
Pregnancy, Last meal, Event)
Lesweek 2
ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk:
Zorgthema; luchtwegen
,Onder de hoge luchtwegen verstaan we de neus/mond, keelholte, strottenhoofd en trachea. De
lucht wordt hier bevochtigt en verwarmt en daar bevindt zich de spraak en slikfunctie. Dan beginnen
de lage luchtwegen; bronchiën en bronchioli en alveoli. Een ademstilstand zal zonder behandeling
binnen 5 tot 10 minuten leiden tot hersenschade en een circulatiestilstand. Bij een licht
achterovergebogen positie van het hoofd liggen de larynx en farynx ideaal ten opzichte van elkaar,
dit wordt ook wel de 'sniffing position' genoemd. In de lage luchtwegen zit de hoestreflex. Een droge
hoest wordt meestal veroorzaakt door een virusinfectie. Sputum vaak door bacteriële infecties.
Problemen die kunnen voorkomen bij de hoge luchtwegen:
Luchtwegobstructie door tong. Door het uitvallen van de slikreflex, zeker bij EMV < 8
(bewusteloosheid).
Neurologische uitval slikreflex. Vaak eerste weken na een CVA.
Geen hoestprikkel. Groot risico op longontsteking.
Overmatige hoestprikkel.
OSAS (obstructieve slaapapneusyndroom). De bovenste luchtweg klapt dicht als gevolg van
tonusverlies in de mond- of keelspieren.
Zwelling of oedeem in de keel.
Corpus alienum. Is een lichaamsvreemd voorwerp.
Tumor.
Trismus. Ook wel kaakklem of kaakspierrigiditeit genoemd. De mond kan nauwelijks geopend
worden.
Hoge luchtweginfectie.
Problemen die kunnen voorkomen bij de lage luchtwegen:
Astma-bronchiale aanval, exacerbatie COPD, bronchospasme. De bronchioli vernauwen
ernstig. Vooral moeite met uitademen.
Sputumvorming, taai slijm. Symptoom van bronchitis, pneumonie en cystic fibrosis.
Bronchiëctasieën. Het zijn blijvende verwijdingen van de wand van de bronchiën.
Aspiratie. Er is iets anders ingeademd dan lucht.
Verdrinking.
Corpus alienum.
Atelectase/alveolaire collaps. Een deel van de long krijgt geen lucht, waardoor de alveoli
daar zullen samenvallen.
Lage luchtweginfectie. Bijvoorbeeld pneumonie (ontsteking van alveoli) of bronchiolitis (een
acute ontsteking van onderste luchtwegen).
Er moeten een paar vragen gesteld worden over hoesten, een productieve hoest en neusbloedingen.
Daarnaast moet de hoestprikkel en sputumproductie geobserveerd worden, de ademgeluiden
beluisterd en een mondinspectie. Een gedeeltelijke obstructie in de hoge luchtwegen zorgen voor
een hoog, gierend geluid. Vernauwde lage luchtwegen geven een piepend of brommend geluid.
Gezonde geluiden wordt VAG genoemd, vesiculair ademgeruis. Verdachte ademgeluiden zijn;
Ronchi of reutelgeluiden; oedeem, slijm of sputum
Crepiteren; pneumothorax, pneumonie, pleuravocht of oedeem
Inspiratoire stridor; laryngospasme, glottisoedeem of epiglottis
Expiratoire stridor; bronchospasme
Gorgelen; corpus alienum, braaksel, bloedstolsel of slijm
Snurken; verslapping en verzakking van de tong.
Bij een paradoxale ademhaling is de ademhaling beweging tegengesteld aan normaal. Bij inademen
zet de buik uit terwijl de borstkas intrekt en er worden hulpademhalingsspieren gebruikt.
Wervelfracturen ten hoogte van de ademhalingszenuw (C2-C4) zijn erg gevaarlijk. Ook fracturen bij
,de dens zijn bijzonder gevaarlijk. Hier moet je alert op wezen bij een patiënt na trauma, ophanging,
met bewegingsbeperkingen of een tumor in de cervicale wervels.
Zorgthema; ademhaling
Zuurstof wordt opgenomen naar behoefte van het metabolisme en het geproduceerde kooldioxide
wordt uitgescheiden. De ademhaling past zich aan na; de activiteitenfactor, de stressfactor en de
lichaamstemperatuur. De ademprikkel is voor het aansturen van de spieren die betrokken zijn bij de
ademarbeid, waardoor er longventilatie ontstaat. Het ademcentrum is gevoelig voor pCO2 en pH. Een
grote prikkeling leidt tot tachypneu, maar ook tot een verdieping van de ademhaling. Het
ademcentrum is een centrale sensor (hersenstam), maar er zijn ook perifere sensoren in de
aortaboog en de arteria carotis. Deze bevatten ook pO 2-sensoren. Hypoxie geeft vasoconstrictie, en
zuurstof geeft dus vasodilatatie. De 'hypoxic drive' bij COPD-patiënten die zuurstof krijgen is dus een
mythe gebleken.
Bij stress en pijn wordt er onbewust dieper en sneller ademgehaald. Bij psychogene hyperventilatie
raakt de patiënt veel CO2 kwijt. Daardoor neemt de stress toe en zo ontstaat een vicieuze cirkel.
Bepaalde medicatie en drugs (speed, cocaïne, amfetamine en xtc) hebben een sterk stimulerend
effect op het ademcentrum. Ook kan het gedempt worden, wat een ademdepressie kan
veroorzaken. De patiënt wordt rood, zwetend en suf. Ook neurologische schade kan goed het
ademcentrum beschadigen. Bij een complete dwarslaesie tussen C5 en Th2 heeft de patiënt geen
hulpademhaling meer en kan ook niet meer hoesten.
Ademen gebeurt op basis van spierarbeid, er wordt spierkracht geleverd voor de longventilatie. Het
ventilerend volume is heel flexibel. Gemiddeld is het 6-8 ml/kg inademen. Het uitzettingsvermogen
van de longen tijdens de inspiratie noemen we compliantie. Het vermogen om weer in te krimpen
noemen we elasticiteit. Bij longemfyseem is de compliantie erg hoog, de elasticiteitsvezels
verdwijnen grotendeels, het uitademen wordt zwaar. Bij cystic fibrosis hebben de longen juist een
erg lage compliantie. Het inademen is dan erg uitputtend. Een normale waarde voor de compliantie
in beademingssituaties is 25-50ml/cmH2O (teugvolume van 500 delen door inspiratiedruk van 20). De
ribben, het borstbeen en de wervelkolom vormen samen de thoraxkooi.
Gaswisseling vindt plaats door middel van diffusie. Het is het spontane deeltjesverplaatsing van een
hoge naar lage concentratie. Het zorgt voor uitwisseling van in- en uitademingsgassen. De pO 2 in de
alveoli is door voortdurende ventilatie wat hoger dan in het langsstromende bloed. Als de
diffusieweg verlengd of verdikt door ontstekingsvocht, longoedeem of beschadiging (longcontusie),
dan kan de diffusie te traag worden. Er zal een te laag pO 2 in het bloed zitten. Als de ventilatie
onvoldoende is ten opzichte van de doorbloeding van de long ontstaat 'shunting'. Er komt dus
zuurstofarm bloed uit de longen in de grote circulatie terecht.
Er wordt gesproken van een 'ventilatie-perfusie-verhouding'. Wanneer de bloedstroom door de
longen (pulmonale bloedflow) toeneemt, dan neemt ook de ventilatie toe. Bij shunting is de V < P. Bij
dode-ruimteventilatie is de V > P. Er stroomt te weinig bloed door de longen en het bloed dat wel
door de longen stroomt, wordt overgeventileerd. Dit zorgt voor een lage CO 2 en een goede saturatie.
In de bovenste delen van de long is daarom een lichte mate van dode-ruimteventilatie.
Problemen die kunnen voorkomen met de ademprikkel:
Medicatie/drugs.
Onrijpheid/prematuriteit.
Centrale slaapapneu. Ademhaling wordt onvoldoende gestimuleerd.
Overmatige zuurstoftoediening.
Hypothermie.
Metabole alkalose. Een te hoge zuurgraad, zorgt voor een verminderde ademprikkel.
, Metabole acidose. Kussmaul-ademhaling.
Inklemming, ischemie, hersenstam.
Epileptisch insult.
Psychogene stress/hyperventilatiesyndroom.
Beademingsgewenning.
Hoge dwarslaesie.
Regionale anesthesie.
Problemen die kunnen voorkomen met de ademarbeid:
Uitputting van de ademhalingspieren.
Te hoge/te lage compliantie.
Dwarslaesie.
Medicatie/drugs.
Diafragmahoogstand.
Neuromusculaire aandoeningen.
Pijn bij ademhaling.
Ribfracturen, pneumothorax.
Regionale anesthesie.
Problemen die kunnen voorkomen met de gaswisseling:
Alveolaire ontstekingsprocessen.
Cardiaal longoedeem.
ARDS (acute respiratory distress syndrome)/shocklong. Het alveolaire membraan is
doorlaatbaar geworden voor eiwitten.
Afwezigheid van surfactant. Te weinig eiwit dat zorgt ervoor dat compliantie afneemt.
Te klein diffusieoppervlak.
Verhoogde concentratie schadelijke gassen.
Een rechts-linksshunt. Zuurstofarm bloed uit de rechterharthelft loopt rechtstreeks naar de
linkerharthelft.
Problemen die kunnen voorkomen met de pulmonale doorbloeding:
Pulmonale hypertensie.
Pulmonale stuwing. De linkerharthelft pompt niet adequaat, waardoor druk in de alveoli
hoog wordt en zorgt voor alveoli vocht.
Hoge beademingsdruk.
Dode-ruimteventilatie.
Bij klachten moet er gevraagd worden naar: allergieën, kortademigheid, pijn, hoesten, sputum,
stridor en roken. Observaties zijn gericht op: ademhaling tellen, symmetrie, kleur, ademgeluid,
saturatie, CO2 en ademvolume. Een atactische ademhaling is een chaotisch patroon van
adembewegingen, dit komt voor bij neurologische laesies van bepaalde hersendelen. Cheyne-Stokes-
ademen is het afwisselen van hyperventilatie en apneu. Kussmaul-ademen is een krachtige, diepe en
regelmatige hyperventilatie. Centrale cyanose wordt gezien bij een Hb van 9 mmol/l en O 2 < 67% en
bij een Hb van 6 mmol/l en O2 < 50%. Een pulsoximeter is niet meer betrouwbaar onder de 80%.
Metingen kunnen heel makkelijk beïnvloed worden, door bijvoorbeeld huidskleur of omgevingslicht.
De polsgolf (plethysmogram) geeft dan duidelijkheid over vasoconstrictie/dilatatie.
Anemische hypoxie is onder te verdelen in 2 vormen. Absolute komt door onvoldoende
hemoglobine. Relatieve komt doordat er wat mis is met de hemoglobine. Beide vormen van anemie
leiden tot tachycardie. Ischemie betekent een lokaal zuurstoftekort door onvoldoende doorbloeding.
Cytotoxische hypoxie is het gevolg van vergiftiging die de celademhaling verstoort. Er wordt van
