Learning cognitive behavior therapy: An illustrative guide (Wright,
Basco, Thase, 2006)
Hoofdstuk 1
CBT is gebaseerd op twee stellingen: 1. Cognities hebben een controlerende invloed op
gedrag en emotie, en 2. Hoe we ons gedragen, kan invloed hebben op onze
gedachtepatronen en emoties. Beck was de eerste die cognitieve methoden bedacht
voor de behandeling van psychopathologie. Hij focuste in eerste instantie op maladaptief
informatie verwerken in depressie en angst, waaruit zijn cognitieve triade volgde:
negatief beeld van zelf, wereld en toekomst. Het gedragscomponent van CBT komt uit de
jaren ‘50/’60 met behavioristen als Skinner & Pavlov. Wolpe en Eysenck kwamen met
systematische desensitisatie en relaxatie. De nadruk lag op exposure. Later werden
cognitieve en gedragsmatige componenten samengevoegd door onder andere
Meichenbaum en Lewinsohn, volgens hen voegde het cognitief perspectief diepte, context
en begrip toe aan gedragsinterventies. Ook Beck was voor de inclusie van
gedragsmethoden in de cognitieve methoden omdat hij noemde dat er een nauwe relatie
was tussen gedrag en cognitie (zie paniekstoornis: catastrofale gedachten en
vermijdingsgedrag (Clark en Barlow)).
In het cognitief-gedrag model (figuur 1.1)
heeft cognitive appraisal (cognitieve evaluatie) een
centrale rol. Mensen evalueren constant de
significantie van gebeurtenissen in de omgeving en de
cognities die hierbij komen kijken beïnvloeden emotie. Wanneer een situatie wordt
vermeden vindt reinforcement van de negatieve cognities plaats en ontstaat een
vicieuze cirkel van gedachten, emoties en gedrag wat het in stand houdt. CBT gaat in
op alle drie de gebieden: gedachten (vb. herkennen en veranderen gedachten),
gevoelens (vb. relaxatie) en gedrag (vb. stap-voor-stap exposure).
Er zijn complexe interacties tussen biologische processen (neurotransmitters, genetica),
omgevings- en interpersoonlijke invloeden en cognitief-gedragsmatige elementen in de
behandeling van stoornissen. Cognitieve en gedragsmatige veranderingen worden
gemoduleerd door biologische processen. Biologische behandelingen (als medicatie)
beïnvloeden dan ook cognitie. Na aanleiding van onderzoeken wordt gesuggereert dat
cognitieve en biologische interventies interacteren, wat verder bewezen wordt door de
verbeterde effecten van therapie als medicatie wordt toegevoegd.
Samenvatting Cognitive behavior interventions 1
,Beck en collega’s hebben onderscheid gemaakt tussen drie niveaus van cognitieve
verwerking:
1. Consciousness (bewustzijn): het hoogste niveau, hierop kunnen beslissingen op een
rationele basis worden gemaakt. Therapeuten moedigen de ontwikkeling en het
gebruik rationeel denken en probleem oplossen aan. Ook wordt de cliënt geholpen
pathologisch denken te veranderen (welke optreden in de volgende twee lagen van
verwerking) Bewustzijn stelt ons in staat om:
• Interacties met de omgeving te beoordelen en te monitoren
• Herinneringen uit het verleden aan huidige ervaringen te linken
• Toekomstige acties te controleren en plannen
2. Automatische gedachten: zijn we ons niet volledig bewust van (preconscious)
3. Schema’s: kernovertuigingen welke patronen of onderliggende regels vormen voor
informatie verwerking. Ze vervullen een rol in het scannen, coderen en
betekenisgeven van de omgeving.
Waar psychodynamische theorieën ervan uitgaan dat er verdedigingsmechanismen zijn
die ervoor zorgen dat gedachten niet bewust worden, gaat CBT ervan uit dat je kunt
denken over denken en dat gedachten veranderd kunnen worden.
Automatische gedachten worden door Clark en collega’s ‘preconscious’ genoemd,
omdat ze bewust en begrepen kunnen worden als de aandacht er op wordt gevestigd.
Automatische gedachten gaan snel door ons hoofd bij het evalueren van situaties. In
psychopathologie is er vaak sprake van maladaptieve of vervormde automatische
gedachten. Een indicator voor de aanwezigheid van automatische gedachten zijn sterke
emoties (hangen sterk samen). Een therapeut kan bewust worden van zijn eigen
cognitieve en gedragspatronen welke de therapeutische relatie kunnen beïnvloeden door
zijn eigen automatische gedachten te herkennen.
Denkstoornissen spelen een belangrijke rol in pathologische stijlen van informatie
verwerken. Beck en collega’s beschreven zes hoofdcategorieën van cognitieve fouten
(tabel 1.1):
• Selectieve abstractie (ignoring the evidence): een conclusie wordt getrokken na
het bestuderen van slechts een klein deel van de informatie. Een deel van de
informatie wordt genegeerd om de vertekende kijk op de situatie te bevestigen.
• Arbitrary inference: een conclusie wordt getrokken op basis van tegenstrijdig
bewijs of in het ontbreken van bewijs.
Samenvatting Cognitive behavior interventions 2
,• Overgeneralisatie: een conclusie over een of meer losstaande incidenten wordt
toegepast op een breed gebied van functioneren.
• Magnification en minimization: het belang van een gebeurtenis of gevoel wordt
overdreven of geminimaliseerd
• Personalization: geloven dat externe gebeurtenissen op de persoon zijn gericht.
Iemand voelt zich extreem verantwoordelijk of schuldig voor negatieve
gebeurtenissen.
• Absolutistic (dichotoom, alles-of-niets denken): oordelen over zelf, ervaringen
of anderen wordt in een van twee categorieën geplaatst, vb.: goed/fout.
Schema’s worden gezien als regels of patronen van informatie verwerking welke ten
grondslag liggen aan automatische gedachten. Het zijn langdurige principes waarvan de
vorming begint in de kindertijd en beïnvloed worden door levensgebeurtenissen. Ze zijn
nodig om de grote hoeveelheden informatie die binnenkomt te verwerken. In therapie
wordt geprobeerd adaptieve schema’s te identificeren en op te bouwen en om de invloed
van maladaptieve schema’s af te doen nemen of ze te veranderen. Er is altijd een mix
van adaptieve en maladaptieve schema’s. Volgens Clark zijn er drie hoofdcategorieën
schema’s:
• Simpele schema’s: regels over de fysieke aard van de omgeving, praktisch beheer
van alledaagse activiteiten of regels welke (bijna) geen effect hebben op
psychopathologie
• Intermediary beliefs en assumptions: voorwaardelijke regels zoals als…dan
uitspraken, welke zelfvertrouwen en emotieregulatie beïnvloeden
• Kernovertuigingen over zelf: globale en absolute regels waarmee informatie uit
de omgeving in relatie tot het zelfvertrouwen worden geïnterpreteerd.
De relatie tussen automatische gedachten en schema’s wordt getoond in de stress-
diathesis hypothese. Maladaptieve schema’s kunnen op de achtergrond blijven totdat ze
geactiveerd worden door een levensgebeurtenis. Het schema wordt dan versterkt tot het
punt dat het negatieve automatische gedachten stimuleert en aanstuurt.
Bij depressies is er een associatie tussen hopeloosheid en suïcidaliteit. Een CBT
interventie welke het risico op suïcide kan verkleinen is het schrijven van een anti-suïcide
actie plan. Depressieven geven vervormde betekenis aan levensgebeurtenissen in drie
domeinen:
• Intern vs. extern: depressieve mensen geven de schuld van gebeurtenissen aan
interne factoren i.p.v. aan externe factoren (bad-luck) zoals gezonde mensen.
Samenvatting Cognitive behavior interventions 3
, • Globaal vs. specifiek: depressieven geloven dat negatieve gebeurtenissen
verstrekkende, globale, allesomvattende gevolgen heeft. Gezonde mensen kunnen
negatieve gebeurtenissen naast zich neerleggen zodat het geen negatieve effecten
heeft op het zelfvertrouwen en gedrag.
• Vaststaand vs. veranderbaar: negatieve situaties worden door depressieven als
onveranderbaar gezien. Gezonde mensen denken dat het met de tijd wel minder erg
zal worden.
Depressieve mensen onderschatten hiernaast het aantal positieve feedback dat ze
krijgen, dit in tegenstelling tot gezonde individuen welke een positive-self-serving bias
laten zien (denken dat ze meer positieve feedback kregen of zwakken negatieve
feedback af). Hiernaast steken depressieven minder moeite in een taak nadat ze is
verteld dat ze slecht presteren. Ook hangt het samen met lage concentratie, leren en
geheugen. Ook problemen met probleem oplossen en prestatie op taken worden gezien
in zowel angst als depressie. Deze cognitieve problemen worden in CBT aangepakt door
o.a. structureren, herhalen en psychoeducatie.
In angststoornissen is een verhoogde aandacht voor potentiele bedreigingen in de
omgeving. Deze stimuli worden verwacht schade te veroorzaken of gevaarlijk te zijn.
Mensen met angststoornissen onderschatten hun vermogen om met beangstigende
situaties om te gaan, hebben een gevoel van oncontroleerbaarheid, veel negatieve self-
statements, misinterpretaties van lichamelijke signalen, en overschatten de kans op
rampen in de toekomst.
Voordat bij een cliënt aan de slag gegaan wordt met specifieke CBT technieken, moet
een case conceptualisation gemaakt worden. Hierin worden cognitieve-
gedragstheorieën toegepast op de casus. CBT bestaat over het algemeen uit 5-20 sessies
(kan langer zijn bij complexe problemen, comorbiditeit of bij terugkerende stoornissen en
de vorm van boostersessies eens in de zoveel tijd) van 45-50 minuten. Bij stoornissen
welke zorgen voor een lage concentratie kunnen sessies korter duren, bij
angststoornissen kunnen ze langer duren. De focus van CBT ligt op het hier en nu
(problem-oriented approach), omdat het helpt actieplannen te maken om symptomen
aan te pakken. De geschiedenis van de persoon moet wel uitgevraagd worden om de
cliënt te begrijpen en behandelingen te plannen.
De therapeutische relatie (TR) in CBT is deels anders dan in andere therapieën. Het is
meer gericht op samenwerken, heeft een empirische focus en gebruikt meer actie
georiënteerde interventies. Beck noemde de TR in CBT ‘collaborative empiricism’, wat
de samenwerking tussen cliënt en therapeut aangeeft om de klacht te onderzoeken en
hypotheses op te stellen en de klacht vervolgens aan te pakken. Ook heeft de cliënt
Samenvatting Cognitive behavior interventions 4
