UU PSY PSYCHOPATHOLOGIE – stof deeltentamen 1
Artikel Stein et al. (2022)
De psychiatrie werd in de loop van de geschiedenis gekenmerkt door verschillende modellen
en benaderingen, elk gekenmerkt door zowel positieve als negatieve kenmerken. De DSM
was van het grootste belang in de psychiatrische nosologie, het bood een aanpak die
probeerde verschillende etiologiemodellen te vermijden en richtte zich op betrouwbare
diagnostische constructen. DSM werd bekritiseerd vanuit de psychoanalytische psychiatrie
omdat fundamentele psychische verschijnselen zouden ontbreken. Veel mensen hebben
gepleit voor nieuwe paradigma’s voor classificatie – zoals de Research Domein Criteria
(RDoC), de Hierarchial Taxonomy of Psychopathology (HiTOP).
Over het algemeen focust de intramurale psychiatrie zich op ernstige psychische stoornissen,
zoals schizofrenie en bipolaire stoornissen. De ambulante psychiatrie richt zich op
veelvoorkomende psychische stoornissen, zoals depressie, angststoornissen en
middelengebruik. In een intramurale setting zijn psychiaters vaak leiders van een
multidisciplinair team.
Verschuiving in 20e eeuw: proces van de-institutionalisering. Voornamelijk in landen met een
hoog inkomen. Zorgde voor een afname in gespecialiseerde psychiatrische ziekenhuizen,
maar toename in algemene medische ziekenhuizen.
Het DSM-systeem wordt vaker gebruikt door onderzoekers, terwijl de ICD een wettelijk
verplichte standaard is voor gezondheidsgegevens. De operationele criteria en de
diagnostische richtlijnen in de DSM en de ICD vergroten de betrouwbaarheid van de
diagnose, maar hebben ook een klinische bruikbaarheid. Het biedt artsen een aanpak om
stoornissen te conceptualiseren en erover te communiceren.
Er is echter ook kritiek op de afhankelijkheid van de psychiatrie van de DSM en ICD. In de
dagelijkse praktijk worden de DSM- en ICD-criteria zelden formeel toegepast door artsen,
overmatig vertrouwen op die criteria leidt tot een checklistbenadering bij de beoordeling die
relevante symptomen en belangrijke contextuele kwesties negeert. Daarnaast hebben
psychiatrische diagnoses geen wetenschappelijke validiteit, huidige nosologieen zijn
vertekend door invloeden van bijvoorbeeld de farmaceutische industrie.
Biopsychosociaal model: er is een breed scala aan risico- en beschermende factoren
betrokken bij de ontwikkeling en instandhouding van psychische stoornissen. Het hanteert
een systeemgebaseerde aanpak die rekening houdt met een breed scala aan variabelen die
van invloed zijn op het ontstaan van het beloop van de ziekte, en rekening houdt met de
relevante biomedische ziekte en de ziekte-ervaring van de patiënt. Kritiek is dat de
benadering eclectisch en vaag is. Door te zeggen dat alle stoornissen biologische,
psychologische en sociale factoren hebben die bijdragen, zijn we niet in staat specifiek te zijn
over een bepaalde aandoening.
De behandelingskloof verwijst naar de bevindingen dat veel mensen met psychische
stoornissen over de hele wereld geen toegang hebben tot de geestelijke gezondheidszorg. De
onderzoekspraktijkkloof (ook wel: wetenschapspraktijk of bewijspraktijkkloof) verwijst naar
verschillen tussen behandelingen die in de standaardzorg worden geleverd en de
,behandelingen die door wetenschappelijk bewijs worden ondersteund. Artsen werden
bekritiseerd omdat ze zich niet voldoende houden aan op bewijs gebaseerde klinische
richtlijnen en omdat ze geen op metingen gebaseerde zorg toepassen. De behandelingskloof
en onderzoekspraktijkkloof geven bewijs voor onderdiagnose en onderbehandeling, van
verkeerde diagnoses en ongepaste behandeling, en van ontoereikende kwaliteit van de
behandeling. Personen met psychische stoornissen die gespecialiseerde, multisectoriële zorg
ontvangen, melden vaker dan andere patiënten dat ze ‘veel’ geholpen zijn.
Verschuiving psychiatrie 20e eeuw: van psychoanalytische naar biologische psychiatrie.
Kritiek hierop is dat de DSM en de ICD niet gebaseerd zijn op neurowetenschap. Symptomen
kunnen zorgen voor het optreden van specifieke neurobiologische mechanismen, welke
aanwezig kunnen zijn bij verschillende diagnoses. Onderzoek laat zien dat er een overlap van
genetische architectuur is bij verschillende DSM en ICD mentale stoornissen. Het paradigma
beschouwt de psychiatrie als een klinische neurowetenschap, die moet rusten op een stevige
basis van neurobiologische kennis. Het RDoC legt de nadruk op domeinen van functioneren
die worden ondersteund door specifieke neurobiologische mechanismen. Verstoringen op
deze domeinen kunnen leiden tot diverse klachten en beperkingen. Vanuit RDoC-perspectief
kunnen veel psychische aandoeningen worden gezien als neurologische
ontwikkelingsstoornissen, waarbij de rijping van het zenuwstelsel in wisselwerking staat met
een reeks externe invloeden.
Een klinische neurowetenschappelijke benadering heeft bijgedragen aan de
herconceptualisering van angststoornissen en aanverwante stoornissen en aan de
introductie van nieuwe therapeutische benaderingen voor deze aandoeningen. Daarnaast
heeft het benadrukt dat blootstelling aan de omgeving biologisch ingebed raakt, vroege
tegenslag gaat gepaard met veranderingen in het lichaam en de hersenen, die optreden
ongeacht de diagnostische categorie van de DSM.
Beperkingen van RDoC-aanpak:
RDoC lijkt niet een geheel nieuw paradigma als wel een herformulering van
bestaande ideeën in de biologische psychiatrie.
De neurobiologie van een bepaald RDoC-construct kan enorm complex zijn, zodat
alternatieve benaderingen voor het afbakenen van de mechanismen die betrokken
zijn bij bepaalde psychische stoornissen voor meer grip kunnen zorgen.
De methoden die worden gebruikt om de domeinen van het RDoC te meten zijn
mogelijk niet beschikbaar voor artsen. Hoe verder men zich verplaatst van de
academische centra naar de praktijk van de psychiatrie in de eerstelijnszorg van de
hele wereld, hoe minder relevant een RDoC-raamwerk kan zijn voor dagelijks klinisch
werk.
Klinische neurowetenschap biedt een conceptueel raamwerk dat nuttige klinische inzichten
kan opleveren, dat bijzonder nuttig kan zijn bij het begeleiden van klinisch onderzoek. De
bewering dat bepaalde laboratoriumretoriek, neuroimaging of genetische vondst de klinische
praktijk dramatisch zal veranderen, zou een alarmsignaal moeten oproepen. De
neurobiologie van gedrag en psychopathologie is complex, de reproduceerbaarheid van
bevindingen is een voortdurend belangrijke kwestie, en klinische neurowetenschappelijke
onderzoeken hebben slechts af en toe invloed op de klinische praktijk.
,Voorbeelden van taxonomieën zijn het periodiek systeem der elementen en Systema
Naturae van Linnaeus. Ziektetaxomonieen hebben geprobeerd een gedeelde, op bewijs
gebaseerde, klinisch betekenisvolle, alomvattende classificatie te bieden die gebaseerd is op
etiologie en therapieën. Het idee dat onder het waarneembare syndroom een causale
entiniteit schuilt, die we moeten onderzoeken en behandelen, vormt de kern van de praktijk.
De psychiatrie heeft lange tijd te maken gehad met de uitdaging om een causale nosologie te
ontwikkelen die in staat is de behandeling te sturen.
DSM en ICD zijn bekritiseerd omdat ze zich te veel richten op betrouwbaarheid, ten koste van
de validiteit. In de visie van taxomonie kunnen schizofrenie en bipolaire stoornis echte ziekte-
entiteiten zijn, maar onze syndromale definitie ontbeert specificiteit, en er zijn waarschijnlijk
verschillende causale routes die leiden tot klinisch betekenisvolle subtypes van deze
stoornissen. HiTOP stelt een hiërarchisch raamwerk voor dat, gebaseerd op de waargenomen
covariatie van dimensionale kenmerken, in staat is om latente kenmerken te identificeren. In
plaats van vast te houden aan twijfelachtige grenzen, stelt deze benadering dimensionale
drempels voor, die empirisch bepaald zijn en geen enkel verschil in natura met zich
meebrengen. Door gelijktijdig voorkomende symptomen binnen hetzelfde syndroom te
groeperen, en niet-optredende symptomen afzonderlijk, wordt de heterogeniteit binnen de
stoornis verminderd. En door overlappende syndromen aan dezelfde niet-geobserveerde
spectra toe te wijzen, wordt de overmatige comorbiditeit die wordt aangetroffen bij het
gebruik van de huidige categorieën verklaard.
De netwerkbenadering van de psychopathologie gaat ervan uit dat psychische stoornissen
kunnen worden opgevat als ‘levensproblemen’, en dat ze het best kunnen worden begrepen
op het niveau van wat waarneembaar is. Wanordelijke toestanden worden volledig verklaard
door de interactie tussen tekenen en symptomen. Een stoornis is eenvoudigweg een
alternatieve ‘stabiele toestand’ van sterk met elkaar verbonden symptoomnetwerken. Een
conceptualisering van stoornissen als ‘problemen in het leven’ maakt een einde aan de
medische notie van een ziekte als een onderliggend noodzakelijk entiteit. Symptomen
kunnen worden geactiveerd door verstoringen die voortkomen uit het externe veld. Of een
individu een nieuw, sterk verbonden netwerk van symptomen ontwikkelt in het licht van een
stressor, hangt af van zijn/haar kwetsbaarheid die gebaseerd is op de connectiviteit van het
netwerk.
Het werk aan de HiTOP- en netwerkanalyse is in een aantal opzichten belangrijk en nuttig
geweest:
1. Onbevooroordeelde datagestuurde benaderingen spelen een belangrijke rol bij het
versterken van de relevante wetenschap, of het nu gaat om de nosologie of om
gebieden als genetica. Netwerkanalyse heeft inzichten bijgedragen in de presentatie
van sommige stoornissen.
2. Enkele dimensionale constructies, waaronder die van internaliserende en
externaliserende stoornissen hebben klinisch nut. De associatie tussen symptomen
van twee verschillende stoornissen kan sterker zijn dan associaties ‘binnen’ elke
stoornis. T
3. Het gebruik van nieuwe statistische methoden om causale gevolgtrekkingen te
trekken heeft belangrijke inzichten opgeleverd in het risico op en de veerkracht bij
, psychische stoornissen. Netwerkanalyse biedt een genuanceerde basis voor gerichte
behandeling van de kernsymptomen van sommige psychische stoornissen.
Opvallend is dat categorische en dimensionale benaderingen onderling verwisselbaar zijn:
elke dimensie kan in een categorie worden omgezet, en elke categorie kan in een dimensie
worden omgezet. Er is dus geen reden om psychische stoornissen als uitsluitend
dimensionaal te conceptualiseren.
HiTOP gebruikt DSM-terminologie op stoornisniveau. Netwerkanalyse biedt een bruikbaar
model om de verspreiding van symptomen te begrijpen, therapeutische doelen te
identificeren en de effectiviteit van symptomatische interventies te verklaren.
Netwerkanalyse specificeert echter niet de specifieke niveaus van verklaring die ten
grondslag liggen aan een netwerkstructuur; het is onduidelijk of het nieuwe inzichten zal
verschaffen in de onderliggende etiologische mechanismen.
In plaats van aan te nemen dat alle depressieve stoornissen in de DSM en sommige
angst-/stressgerelateerde stoornissen worden verklaard door een latente factor die ‘distress’
wordt genoemd, en die zelf valt onder een spectrum dat ‘internaliserende stoornissen’ wordt
genoemd, kan er een op theorie gebaseerde structuur aan de modellen worden opgelegd
om te proberen te identificeren wat de overlap veroorzaakt.
Oplossing voor nosologische uitdagingen in de psychiatrie ligt in het voortzetten van het
nederige, moeizame, iteratieve werk van systematische klinische observatie, nauwgezet
onderzoek en creatief denken.
Hoofdstuk 7: Cognitieve gedragstherapie
CGT is een gestructureerde vorm van psychotherapie waarin mensen leren om anders tegen
problematische situaties aan te kijken en er anders mee om te gaan. De
gedragstherapeutische component richt zich op het veranderen van het gedrag, de manier
waarop iemand zich gedraagt bepaalt in grote mate hoe iemand zich voelt. De cognitieve
component richt zich op de invloed van gedachten (cognities) op gevoel en gedrag.
Gedragstherapie ontstond in de jaren ’50 en ’60 van de vorige eeuw als reactie op de
heersende psychodynamische visie op psychopathologie en probleemgedrag. Eyseneck was
grondlegger van de leertheorie, welke ervan uitgaat dat ongewenst gedrag aangeleerd is.
Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen klassieke en operante conditionering. Klassieke
conditionering – ook wel stimulus-respons / stimulus-stimulus leren genoemd – wil zeggen
dat verschillende prikkels die in eerste instantie niets met elkaar te maken hebben op een
bepaald moment met elkaar in verband worden gebracht. Bij operante conditionering leert
men door de gevolgen van gedrag. Gedrag heeft namelijk altijd bepaalde consequenties die
de kans vergroten dat het gedrag in de toekomst opnieuw zal optreden of juist nagelaten zal
worden. Een bekrachtiger vergroot de kans dat dezelfde reactie in de toekomst weer zal
optreden, een bestraffer verkleint die kans.
Gedragstherapeuten gaan ervan uit dat als je gedrag kunt aanleren, je het ook weer kunt
afleren. Ze maken hierbij gebruik van klassieke en operante conditioneringsprincipes ->
bijvoorbeeld door extinctie (klassiek) of gewenst gedrag te bekrachtigen en ongewenst
