KLINISCHE PSYCHOLOGIE 2
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING
Samenvatting
Beste lezer,
Deze samenvatting vat alle tentamenstof uit het boek Klinische Psychologie 2 samen en houdt de volgorde van
het boek aan. De samenvatting leest zo intuïtief mogelijk, waarvoor veel enters gebruikt zijn om het overzicht
te behouden en ruimte te laten voor het maken van aantekeningen. De afbeeldingen zijn in zwart-wit zodat dit
document ook geprint goed leesbaar is. Alle begrippen die in het boek dikgedrukt in de kantlijn staan zijn in dit
document cursief aangegeven, met de definitie ernaast. In het aanvullende document is voor elk hoofdstuk een
begrippenlijst, als ook een overzicht van het hoofdstuk en de leerdoelen en vragen van Brightspace bijgevoegd.
Het aanvullende document bevat grotendeels dezelfde stof als dit document, maar is meer ingericht op revisie,
waar dit document het beste gebruikt kan worden als het alweer een tijdje geleden is dat je het boek hebt
gelezen.
Veel succes met het leren van de stof en met het uiteindelijke tentamen!
HOOFDSTUKKEN ONDERWERP BLADZIJDE
HOOFDSTUK 1 PSYCHODIAGNOSTIEK BLZ. 2
HOOFDSTUK 2 INDICATIESTELLING BLZ. 8
HOOFDSTUK 3 TRANSDIAGNOSTISCHE BENADERING BLZ. 11
HOOFDSTUK 4 FARMACOTHERAPIE EN ANDERE NIET THERAPEUTISCHE BLZ. 15
BEHANDELVORMEN
HOOFDSTUK 6 CLIËNTGERICHTE BEHANDELING VAN PSYCHOPATHOLOGIE BLZ. 23
HOOFDSTUK 7 COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE BLZ. 27
HOOFDSTUK 8 INTERPERSOONLIJKE THERAPIE BLZ. 37
HOOFDSTUK 9 ANGSTSTOORNISSEN BLZ. 42
HOOFDSTUK 10 STEMMINGSSTOORNISSEN BLZ. 49
HOOFDSTUK 11 POSTTRAUMATISCHE-STRESSSTOORNIS BLZ. 55
HOOFDSTUK 12 DISSOCIATIEVE STOORNISSEN BLZ. 59
HOOFDSTUK 13 PSYCHOTISCHE STOORNISSEN BLZ. 65
HOOFDSTUK 14 OBSESSIEVE-COMPULSIEVE EN VERWANTE STOORNISSEN BLZ. 71
HOOFDSTUK 15 DISRUPTIEVE, IMPULSBEHEERSINGS- EN ANDERE BLZ. 76
GEDRAGSSTOORNISSEN
HOOFDSTUK 16 MIDDELGERELATEERDE EN VERSLAVINGSSTOORNISSEN BLZ. 81
HOOFDSTUK 17 PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN BLZ. 86
HOOFDSTUK 19 SOMATISCH-SYMPTOOMSTOORNIS EN VERWANTE STOORNISSEN BLZ. 92
HOOFDSTUK 20 EETSTOORNISSEN BLZ. 97
Succes!
,Hoofdstuk 1: Psychodiagnostiek
Vragen in de diagnostiek:
1. Wat zijn deze klachten, hoe zien ze er concreet uit?
2. Wat is de aanleiding van de klachten, hoe zijn ze ontstaan, hoe worden ze in stand gehouden?
3. Wat is de bijdrage van maatschappelijke omstandigheden en de situatie van de cliënt?
4. Wat is de bijdrage van de persoon, geschiedenis, intelligentie en persoonlijkheid?
5. Welke behandelingen? Welke factoren in gedrag, denken en voelen waar de cliënt verandering kan
aanbrengen waardoor klachten verminderen?
Instrumenten voor het beantwoorden van deze vragen:
- Onderzoeksgesprekken
- Gedragsobservaties
- Psychologische tests en vragenlijsten
1.1 De rol van psychodiagnostiek
Stepped care model: Afhankelijk van de ernst en hardnekkigheid van de klachten kiest men voor meer
uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek. Dit is zinvol wanneer:
- Er tijdens de intake de indruk ontstaat dat klachten zijn toe te schrijven aan intelligentie,
ontwikkelingsproblematiek, persoonlijkheidskenmerken of cognitief disfunctioneren.
- Er al meerdere psychologische behandelingen zijn gevolgd zonder het gewenste resultaat. Het kan dan
zijn dat er bovengenoemde factoren in het spel zijn die niet eerder zijn opgemerkt.
- De cliënt gebaat is bij langere / intensievere behandeling door persoonlijkheidsproblematiek die
tijdens de behandeling zichtbaar is geworden.
Intaker: In het eerste contact met de cliënt uitzoeken wat er aan de hand is
Diagnosticus: Klachten en problemen kaderen
Psychodiagnosticus: De klachten en problemen diepgaand begrijpen
1.2 De diagnostische cyclus
Klachtanalyse – Probleemanalyse – Verklaringsanalyse – Indicatieanalyse
1.3 Klachtanalyse: wat is de vraag?
- Wat is de aanleiding om een onderzoek aan te vragen?
o Verschillen tussen aanvraag: rechtbank, huisarts of cliënt zelf
- Wat verwacht de aanvrager van het onderzoek?
- Wat is de hulpvraag van de aanvrager? ‘
Wanneer een cliënt wordt doorverwezen met een specifieke vraag: ‘Is er hier sprake van
persoonlijkheidsproblematiek’ is het verstandiger om deze vraag te falsificeren dan verifiëren. Bij de hypothese
dat de problemen verklaard worden door een persoonlijkheidsstoornis, zou de nulhypothese eerst getoetst
moeten worden: ‘de problemen worden niet verklaard door een persoonlijkheidsstoornis. Een alternatieve
hypothese had dan meer kans gemaakt en hierdoor wordt tunnelvisie vermeden.
2
,1.4 Probleemanalyse: wat is het probleem?
Er wordt voor de probleemanalyse gebruik gemaakt van informatie over de cliënt die in de intakeprocedure
verzameld is in anamneses (= intakegesprek / ziektegeschiedenis). Dit bestaat uit:
- Gestandaardiseerde klachteninventarisatie
- Speciële anamnese
- Psychiatrische anamnese
- Observaties tijdens onderzoeksgesprekken
- Biografische anamese en heteroanamnese
- Huidig functioneren
- Beschrijvende diagnostiek
1.4.1 Gestandaardiseerde klachtinventarisatie
Ter ondersteuning van de probleemanalyse worden gestandaardiseerde vragenlijsten gebruikt die breed
screenen op psychische klachten of specifieke symptoomvragenlijsten die de ernst van symptomen uitvragen.
- Routine Outcome Monitoring (ROM) -procedure: wordt binnen veel ggz-instellingen gebruikt en is primair
bedoeld voor het waarborgen van de kwaliteit van de zorg. Het is echter ook geschikt voor het monitoren van
behandelresultaten.
- Outcome Questionnaire (OQ-45): meet drie functiedomeinen: intrapsychisch, interpersoonlijk en sociale
rolvervulling. De OQ-45 kan inzicht geven in de aard en ontstaanswijze van de klachten waarmee de cliënt zich
meld, vooral als de antwoorden op de OQ-45 andere problemen laat zien dan die door de cliënt gemeld in het
interview.
1.4.2 Speciële anamnese
Speciële anamnese: is een intakegesprek waarbij de intaker de specifieke klachten van de cliënt in beeld
probeert te brengen, waarbij het accent ligt op de huidige problemen.
Luxerende factoren: zijn gebeurtenissen die een psychiatrische aandoening uitlokken zoals verlies of ontslag.
Interferentie: is de mate waarin sociale, relationele en functionele aspecten in het leven van de cliënt
belemmerd worden door de problemen.
De onderzoeker voert als eerste gesprek een intakegesprek uit, wat al onderdeel kan uitmaken van het
psychodiagnostisch onderzoek. Hierin wordt gevraagd naar speciële anamnese, luxerende factoren en de aard
en ernst van de problemen. Vervolgens gaat de onderzoeker na wat voor verklaring de cliënt zelf heeft voor
zijn problemen. Hierna wordt nagegaan of er sprake is van interferentie. Tot slot informeert de onderzoeker
naar de maatregelen die de cliënt zelf al dan niet genomen heeft. De onderzoeker kan met deze intake een
eerste beeld vormen van het beoordelingsvermogen en ziekte-inzicht van de cliënt. Als er meerdere problemen
zijn wordt met de cliënt besproken welke hij als eerste wil aanpakken.
3
,1.4.3 Psychiatrische anamnese
Psychiatrische anamnese: richt zich op het systematisch samenvatten van de psychiatrische symptomen van de
cliënt: zowel objectieve als subjectieve waargenomen symptomen worden meegenomen.
De intaker bestudeert de onderstaande aspecten van de cliënt:
- Verschijning en psychomotoriek:
o gedrag, verschijning (lichaamsbouw, hygiëne, oogcontact) en psychomotoriek (bewuste
bewegingen, zoals grove en fijne motoriek)
- Oriëntatie:
o Bewustzijn van datum en tijd, plaats en persoon (functie / relatie tot anderen aanwezig)
- Aandacht en geheugen:
o Aandacht (arousal, volgehouden aandacht, afleidbaarheid, gerichte aandacht, verdeelde
aandacht) en geheugen (kortetermijn geheugen, langetermijngeheugen, visueel geheugen)
- Waarneming:
o Zintuigelijke informatie (hallucinaties, pseudo-hallucinaties of illusionaire vervalsingen)
- Spraak en denken:
o Afwijkingen in spraak (tempo, snelheid, vloeiendheid) Stoornissen in de vorm van het denken
zoals te traag, te snel of wijdlopig denken? Of een pathologische gedachteninhoud (suïcidale
gedachten, obsessies of overwaardige denkbeelden?)
- Stemming en affect:
o Is de stemming gebaseerd op de ervaren emotie of combinatie van emoties over langere tijd?
Hoe geeft de cliënt uiting aan zijn emoties (affect) zoals te zien in het gedrag (bv. Blozen,
trillend, stem)
- Persoonlijkheid:
o Hoe is de persoonlijkheid gelet op stabiele gedrags- en reactiepatronen (introversie,
perfectionisme, losbandigheid)
1.4.4 Observaties tijdens de onderzoeksgesprekken
De observaties tijdens de onderzoeksgesprekken omvatten vooral de minder tastbare aspecten van hoe de
cliënt overkomt. Een paar voorbeelden zijn:
- Hoe stevig of kwetsbaar de cliënt overkomt
- Manier van omgaan met gevoelens: humor of sociaal geaccepteerd gedrag zoals meer werken of
sporten. Of juist gevoelens ontkennen (loochening) of toeschrijven aan een andere persoon of externe
oorzaak (projectie).
1.4.5 Biografische anamnese en heteroanamnese
Bij beide vormen wordt gevraagd naar factoren uit de levensgeschiedenis van de cliënt die de cliënt
beschermen of juist ontvankelijk maken voor het ontwikkelen van psychopathologie.
Biografische anamnese: is het uitvragen van deze informatie bij de cliënt zelf
Heteroanamnese: is het uitvragen van deze informatie bij belangrijke informanten zoals ouders of verzorgers.
Vooral als bij de problematiek de (vroege) kindertijd een rol speelt is betrouwbare informatie vanuit
heteroanamnese belangrijk: hoe verliep de lichamelijke, psychische, seksuele, sociale en intellectuele
ontwikkeling in verschillende levensfasen? Was er sprake van ontwikkelingsstoornissen, was er sprake van
verwaarlozing, seksuele mishandeling etc. Waren er andere gedragsstoornissen of aandachtsproblemen etc.
En komen psychiatrische stoornissen voor in de familie?
4
,1.4.6 Huidig functioneren
- Kwaliteit van sociale relaties
o Kwaliteit van het sociale netwerk
o Hoeveelheid sociale steun
- Maatschappelijke situatie
o Functioneren tijdens opleiding of werk
o Financiële situatie
o Huisvesting
o Hobby’s
- Organische (medische) factoren
o Lichamelijk onderzoek door een arts of psychiater
1.4.7 Beschrijvende diagnostiek
De intake kan worden afgesloten met beschrijvende diagnostiek waarbij wordt aangegeven wat de
belangrijkste krachten zijn, hoe ernstig deze zijn, wat de aanleiding is van die klachten en hoe de klachten
begrepen kunnen worden op basis van huidige wetenschappelijke kennis.
Onderkennende diagnostiek: is diagnostiek waarin een omschrijving wordt gegeven maar geen verklaring.
Onderdeel van de beschrijvende diagnostiek is de classificatie van de symptomen. Het meest gebruikte
systeem hiervoor is de DSM-5 waarin individueel probleemgedrag (stoornis) wordt toegewezen aan een
categorie of het cluster uit het classificatiesysteem voor probleemgedrag. De klachten (symptomen) kunnen zo
gerelateerd worden aan wetenschappelijke kennis en op basis daarvan kan een passende behandeling
geselecteerd worden.
1.5 Verklaringsanalyse: waar komen de problemen vandaan?
Verklaringsanalyse: onderzoekt waar de klachten vandaan komen en hoe ze verklaard kunnen worden.
Er kunnen verscheidene instrumenten worden ingezet voor het verklaren van de klachten namelijk:
vragenlijsten, interviews en tests
1.5.1 Onderzoeksvraagstellingen en hypothesen
Welke kenmerken van de persoon zorgen dat de klachten versterkt worden en is er bij een cliënt meer aan de
hand dan de reeds beschreven classificatie? Voor dit soort vragen worden hypothesen opgesteld. Net als bij
wetenschappelijk onderzoek is een hypothese een veronderstelling die empirische getoetst kan worden en dus
falsifieerbaar is.
1.5.2 Keuze van instrumenten en methode
Van elke hypothese moet vooraf duidelijk zijn onder welke voorwaarden deze kan worden verworpen. Het
gebruik van gestructureerde interviews zorgt ervoor dat zowel informatie wordt uitgevraagd die hypothesen
kan bevestigen als falsificeren.
- Semi gestructureerde interviews: worden gebruikt om op systematische wijze informatie te
verzamelen, en de vragen en antwoordmogelijkheden zijn voor een groot deel al vastgelegd.
o The Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders: is een brede systematische checklist
van criteria voor stoornissen die veel gebruikt wordt.
- Capaciteitentests kunnen worden gebruikt om bepaalde vaardigheden en intelligentie te meten en
vergelijken met een normgroep. Er dient hier rekening te worden gehouden met de cultuur en
taalvaardigheid van de cliënt en zo nodig te kiezen voor een non-verbale test. De uitkomsten van een
capaciteitentest kunnen soms niet eerder verklaarde symptomen verklaren (bijv. bij LVB).
5
, - Zelfrapportage vragenlijsten: kunnen een beeld gevormd worden van klachten, persoonlijkheid,
coping- en sociale vaardigheden etc. De gekozen lijsten dienen aan te sluiten op de hypothesen.
- Indirecte methoden: meten informatie waar cliënt zich niet direct bewust van is. Projectieve tests
kunnen gebruikt worden om spanning op te bouwen en te kijken hoe de cliënt in zo’n situatie reageert
met onzekerheid of stress. Projectieve tests kunnen worden gebruikt als de cliënt in
zelfrapportagevragenlijsten een heel sociaal wenselijk beeld laat zien. In de test blijkt een meer
impulsieve en boze indruk.
- Gestructureerd persoonlijkheidsinterview: is onderdeel van de psychodynamische theorie. Deze
onderscheidt drie persoonlijkheidsorganisaties: neurotisch, borderline, en psychotische
persoonlijkheidsorganisatie. Door bewust weinig structuur te bieden in het gesprek wordt de cliënt
gedwongen om zelf helderheid te scheppen. Door structuur los te laten en te confronteren bij
tegenstrijdigheden in het verhaal wordt spanning gecreëerd waardoor de afweermechanismen bij de
cliënt worden geactiveerd.
o Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek: heeft inmiddels een theorie gestuurd raamwerk om
hypothesen over persoonlijkheidsorganisaties te toetsen, de interviews worden aangevuld
met vragenlijsten en projectieve tests, maar het blijft licht controversieel.
1.5.3 Uitvoering van het onderzoek
Tijdens de uitvoering is het belangrijk ervoor te zorgen dat de onderzoeksmiddelen goed worden toegepast.
Voor capaciteitstesten dient de omgeving gecontroleerd te worden om ervoor te zorgen dat stress of geluid
geen afleiding vormen. Bij vragenlijsten dient gecontroleerd te worden of vragenlijsten serieus zijn ingevuld en
niet overal hetzelfde antwoord staat of er sprake is van ‘sociaal wenselijke’ antwoorden.
1.5.4 Interpretatie van de resultaten
Antwoorden op vragenlijsten worden verwerkt volgens de handleiding van het instrument en daarna
vergeleken met de normgroep. Deze genormeerde scores worden gerapporteerd en gebruikt om de
hypothesen te toetsen.
1.5.5 Integratie van de onderzoeksresultaten
Het is belangrijk om testresultaten in samenhang met andere informatie te beschouwen. De informatie uit de
voorgeschiedenis, intake, onderzoek gesprekken en testonderzoeken kunnen nu misschien een antwoord
geven op de onderzoeksvraag. Ook kan geprobeerd worden te bepalen welke omgevingsinvloeden er ten
grondslag liggen aan de klachten van de cliënt.
1.5.6 Terugkoppelingsgesprek
Het terugkoppelingsgesprek maakt ook onderdeel uit van de rapportage: de resultaten worden aan de cliënt
gerapporteerd, en deze krijgt de kans om deze te bevestigen, ontkrachten of nuanceren. Soms ageert de cliënt
tegen de onderzoeksresultaten, wat onbedoeld de resultaten kan onderbouwen: wanneer veronderstelde
onderliggende boosheid naar boven komt.
1.6 Indicatieanalyse: wat is de beste aanpak?
1.6.1 Predictie
Predictie: is een uitspraak doen over de veranderbaarheid van de klachten en het probleemgedrag in de
toekomst, en de voorwaarden van deze veranderbaarheid. Soms dienen onderliggende problemen behandeld
te worden om de klachten of het probleemgedrag te doen verdwijnen. Voorspelling kan op empirische gronden
gegeven worden door gebruik te maken van gevalideerde risicotaxatie-instrumenten, en op klinische indruk.
6
,1.6.2 Indicatie
Indicatieanalyse: is een voorstel voor behandeling gebaseerd op de resultaten van het diagnostisch proces en
de wensen en mogelijkheden van de cliënt. Hiervoor zijn verschillende invalshoeken die nader besproken
worden in hoofdstuk 2.
1.6.3 Gebruik van psychodiagnostisch onderzoek in de behandeling
De indicatie is gebaseerd op de getoetste hypothesen. Bij de indicatie zijn er expliciet of impliciet op nieuw
hypothesen geformuleerd die in de behandeling getoetst worden. Causale hypothesen over de onderliggende
oorzaak van klachten kan onderzocht worden met experimenten. Ook tijdens de behandeling wordt de
diagnostische cyclus doorlopen, door de effecten van de behandeling te meten en te evalueren.
1.7 van wetenschap naar praktijk
In de praktijk van de ggz worden hypothesen vaak minder expliciet getoetst of beschreven omdat de capaciteit
beschikbaar niet groot genoeg is voor psychodiagnostisch onderzoek. Sommige praktijken roosteren tijd voor
psychodiagnostiek in per psycholoog. Anderen richten een expertisecentrum in rondom een bepaalde
onderzoeksfocus zoals een autismekenniscentrum. De betrouwbaarheid van de onderzoeksresultaten kan ook
beïnvloed worden door middelengebruik of symptomen van angst of psychose, of zijn de cliënten zelf niet
gemotiveerd voor het onderzoek.
Confirmation bias ligt ook altijd op de loer: de neiging om informatie te zoeken en als zodanig te interpreteren
die de eerste klinische indruk bevestigen.
7
,Hoofdstuk 2: Indicatiestelling
2.1 Indicatiestelling: een besluitvormingsproces
Het proces van indicatiestelling bestaat uit vijf stappen:
1. Diagnose: Om professionele hulp te krijgen binnen de basis- of specialistische ggz dient een psychische
stoornis te zijn geclassificeerd met een DSM-diagnose.
2. Behandeldoelen: Er moeten keuzes gemaakt worden tot een versmalling van een groot aantal
problemen tot één of enkele behandeldoelen die worden vastgelegd in een behandelplan waarin
zowel de cliënt als de indicatiesteller zich kunnen vinden.
3. Therapieaanbod: Per stoornis bestaan verschillende behandelmogelijkheden: vormen van
psychotherapie soms aangevuld met farmacotherapie. Waar mogelijk wordt gekozen voor evidence-
based behandelingen die worden toegespitst op de individuele situatie van de cliënt.
4. Behandelcontext: ambulant, in deeltijd of klinisch. Daarnaast kunnen behandelingen individueel of in
groep. Ook kan er gekozen worden voor systeemaanpak of gezinstherapie.
5. Therapeut: Heeft de cliënt voorkeuren voor man / vrouw of andere therapeutkenmerken.
2.2 Modellen voor indicatiestelling
Er zijn vier modellen voor indicatiestelling:
1. Het Expertmodel: de clinicus is de expert die de mogelijkheden afweegt op basis van zijn kennis en het
uiteindelijke voorstel met de cliënt deelt. De besluitvorming ligt voornamelijk bij de clinicus.
2. Het vertegenwoordigingsmodel: De clinicus weegt op basis van kennis en cliëntenperspectief de
mogelijkheden af. De cliënt kan zelf oordelen in hoeverre verschillende behandelopties aansluiten bij
zijn levensstijl, voorkeuren en verwachtingen.
3. Het Consumentenmodel: de clinicus geeft de cliënt alle mogelijke relevante informatie die belangrijk is
voor de besluitvorming. De cliënt neemt uiteindelijk de beslissing
4. Het Overlegmodel / Collaborative Care: Er is overleg tussen de cliënt en clinicus en eventuele anderen.
Verschillende behandelopties worden besproken waarbij rekening wordt gehouden met de individuele
context van de cliënt. De cliënt en clinicus bereiken een consensus over welke behandeloptie het
meest passend is. Dit doet recht aan het cliëntenperspectief maar ook aan de zorgstandaarden.
Model 4 is momenteel het populairste model. Overigens wordt bij een psychotische cliënt eerder gekozen voor
een expertmodel en bij borderline-persoonlijkheidsstoornissen voor een consumentenmodel dus het beste
model is afhankelijk van de situatie en cliënt.
2.3 Voorwaarden voor indicatiestelling
De indicatiesteller (clinicus) moet goed tuis zijn in de lokale behandelmogelijkheden en kennis hebben van
verschillende behandelvormen en behandelaars: cliënten met een angststoornis naar een angstpolikliniek etc.
Bij comorbiditeit is die keus lastige: de indicatiesteller zal moeten kiezen welk probleem als eerst zal worden
behandeld. In samenspraak met de cliënt wordt ook de keuze gemaakt tussen psychotherapie en/of
farmacotherapie. Zowel cliëntfactoren als therapeutfactoren, als factoren binnen de therapeutische relatie zijn
van invloed op de behandelresultaten. Recent is er meer aandacht voor het perspectief van de cliënt: wanneer
er consensus is tussen de behandelaar en cliënt is de inzet bij de behandeling en therapietrouw waarschijnlijk
groter.
8
,2.4 Voorspellers en behandelresultaten
2.4.1 Evidence-based behandelen
Het ministerie van VWS ontwikkelde een multidisciplinaire richtlijn voor diverse clusters van stoornissen met
aanbevelingen voor eerstekeusbehandelingen en ‘best practices’ gebaseerd op wetenschappelijk bewijs voor
bepaalde interventies. Dit werd echter weinig in de praktijk toegepast, deels doordat ze niet goed toepasbaar
bleken in behandelsetting. Ook ontbrak het cliëntenperspectief grotendeels in de richtlijnen.
Zorgstandaarden: hebben de multidisciplinaire richtlijn inmiddels (2013) vervangen. Deze is gebaseerd op de
multidisciplinaire richtlijn maar neemt het cliëntenperspectief mee. Waar wetenschappelijk bewijs ontbreekt
wordt het oordeel van de expert in dat gebied gebruikt. Hierdoor sluiten de zorgstandaarden beter aan op de
dagelijkse klinische praktijk.
Generieke zorgstandaarden: zijn transdiagnostisch (over de stoornissen heen) toepasbaar. Een voorbeeld
hiervan is psychotherapie: een psychotherapeutisch proces in algemene zin, dat niet aan specifieke stoornissen
gekoppeld is.
2.4.2 Cliëntvariabelen
- Ernst van de psychopathologie: ernstigere psychische klachten hebben een slechtere
behandelprognose, maar kunnen wel meer verbetering boeken
- Comorbiditeit: comorbiditeit is een complicerende factor maar hoeft geen invloed te hebben op het
behandelplan. Een angststoornis met persoonlijkheidsproblemen kan nog steeds behandeld worden
met een angstbehandeling
- Voorgeschiedenis: is er een eerdere behandeling geweest en had dat zin?
- Levensfase: de overeenkomsten in stoornissen tussen levensfasen zijn groter dan verschillen, maar er
bestaan ook leeftijdsfasespecifieke stoornissen: separatie angststoornis bij jeugdigen, dementie bij
ouderen
- Persoonlijke kenmerken: hechtingstijl, behulpzaamheid, motivatie, neiging tot zelfreflectie
Motivatie en therapietrouw zijn essentieel maar niet eenvoudig: ze zijn dynamisch en afhankelijk van het
verloop en resultaat van de behandeling en de werkrelatie met de therapeut. Als een vorm van prétherapie
worden twee soorten gespreksvoering gebruikt:
- Motiverende gespreksvoering: gaat vooraf aan de behandeling
- Socratisch motiveren: vooral gebruikt als de cliënt is doorverwezen en niet zelf gemotiveerd is voor
behandeling
2.4.3 Therapeutkenmerken
Therapeutkenmerken bestaan uit vier groepen:
1. Demografische kenmerken (leeftijd & geslacht)
2. Professionele kenmerken (training & ervaring)
3. Relatief stabiele karaktertrekken (emotionele stabiliteit & normen en waarden)
4. Variabele gedragingen (houden aan behandelprotocollen & goede therapeutische relatie bouwen)
De laatste twee hebben het meeste effect op de behandeling. Therapeuten met flexibele modelgetrouwheid
presteren het best: wel behandelprotocollen volgen maar flexibel aanpassen aan de behoeften van de cliënt.
Een ‘goede behandelaar’ wordt voornamelijk gedefinieerd door hoe zij omgaan met ‘moeilijke’ cliënten:
agressief, zwijgzaam of afhankelijk.
9
, 2.4.4 Context van de Behandeling
Groepsbehandeling: Cliënten met een sociale angststoornis kunnen profiteren van een groepsbehandeling
vanwege het exposure element. Hier kunnen ze sociale vaardigheden oefenen. Ook behandelen van
emotieregulatie bij borderline wordt vaak in een groep gedaan.
Ambulant: Intensiveren van ambulante behandeling kan tot sneller behandelresultaat leiden bij oa.
Angststoornissen en obsessieve-compulsieve stoornissen.
Deeltijdbehandelingen: lijken geïndiceerd wanneer de klachten ernstig zijn en er een hoog risico is op suicide,
geweld of psychotische decompressie.
Intensieve behandeling is voor cliënten met ernstige psychische aandoeningen (EPA) die zorg mijden. Vooral
cliënten met psychosen, schizofrenie of ernstige persoonlijkheidsproblematiek. Een FACT team helpt hierbij
(flexibele assertive community treatment).
2.5 Indicaties en contra-indicaties
Soms is het starten van een behandeling van psychische stoornissen weinig zinvol door de aanwezigheid van
andere problemen en stressoren waardoor de cliënt onvoldoende emotionele ruimte heeft om met de
psychische klachten aan de slag te gaan. Ook moeten normale levensfenomenen niet gemedicaliseerd en
psychologiseerd worden.
2.6 Basis-ggz en specialistische ggz
Basis-ggz:
Voor indiceren naar de basis-ggz moeten cliënten aan vijf criteria voldoen:
1. Er moet sprake zijn van een psychische stoornis volgens DSM-criteria
2. Er moet sprake zijn van lichte tot matig ernstige problematiek
3. De risico’s zijn laag tot matig (suïcide, geweld, psychotische decompensatie)
4. Het is een enkelvoudig beeld met lage complexiteit
5. De klachten zijn aanhoudend en persisterend.
KOP-model: K = klachten, O = omgeving, P = persoonlijke stijl wordt gebruikt om het behandelproduct te
kiezen. Er zijn 4 behandelproducten in de Basis-ggz:
Behandelproduct Aantal contacten Problemen Behandeling
Kort 5 contacten Omgeving Werken aan probleemoplossende
vaardigheden
Middel 8 contacten Persoonlijke stijl Coping strategieën
Intensief 12 contacten Ernstig en invaliderende Therapeutisch werken aan
klachten psychische klachten
Chronisch 12 contacten per jaar Ernstige klachten uit S- Als mogelijk met 12 sessies, zo
ggz niet terug naar de S-ggz
Specialistische ggz
Voor indiceren naar de specialistische ggz moeten cliënten aan 3 criteria voldoen:
1. Er is sprake van acute, ernstige tot zeer ernstige klachten
2. Er is sprake van een hoog complex beeld
3. Er is sprake van een hoog risico (suïcide, automutilatie, huiselijk geweld, psychotische decompensatie)
10
