HC Week 4 Bloed- en vaatwandpathologie
‘Anatomie en fysiologie, Martni’
11.3.3. Structuur en functe hemoglobine
Moleculen hemoglobine (Hb) vormen meer dan 95% van de eiwiten in rode bloedcellen.
Hemoglobine is verantwoordelijk voor het vermogen van de cel om zuurstof en
koolstofdioxide te vervoeren.
2 paar globulaire eiwiten zijn tot één enkel hemoglobinemolecuul verbonden. Hemoglobine
is een globulair eiwit dat uit 4 subeenheden bestaat. Elke sub-eenheid bevat 1 enkel
molecuul haem dat één zuurstofmolecuul kan binden en afstaan. Elk haemmolecuul bevat
een ijzerion dat met een zuurstofmolecuul kan reageren. De binding van ijzer aan zuurstof is
erg zwak en kan makkelijk worden verbroken. De hoeveelheid zuurstof die aan elke rode
bloedcel is gebonden, is afankelijk van de omstandigheden in het omringende bloedplasma.
Als er veel zuurstof in het bloedplasma aanwezig is, binden de hemoglobinemoleculen
zuurstof tot alle haemmocluen zijn verzadigd. Naarmate de zuurstofconcentrate in het
bloedplasma daalt, nemt de concentrate koolstofdioxide toe. Onder deze omstandigheden
geven hemoglobinemoleculen hun zuurstofreserves af en het globinegedeelte van elk
hemoglobinemolecuul begint koolstofdioxidemoleculen te binden.
Een normale mate van actviteit is alleen mogelijk als de zuurstofconcentrate in de weefsels
binnen normale grenzen wordt gehouden. Het bloed van iemand met een laag hematocriet,
of van iemand bij wie de rode bloedcellen minder hemoglobine bevaten, kan minder
zuurstof vervoeren. bloedarmoede/anemie.
Klinisch aantekenig; Afwijkend hemoglobine
De 2 bekendste ziekten met een afwijkend hemoglobine: thalassemie en sikkelcelanemie
(SCA).
De verschillende vormen van thalassemie ontstaan wanneer iemand te weinig van het
globulaire eiwit kan vormen (dat een onderdeel is van hemoglobine). Daardoor worden per
tjdseenheid minder rode bloedcellen gevormd en zijn de volwassen rode bloedcellen
kwetsbaar en leven ze kort. Doordat er minder gezonde rode bloedcellen zijn, kan het bloed
minder zuurstof vervoeren, waardoor problemen ontstaan met de groei en ontwikkeling.
Mensen met ernstge thalassemie moeten regelmatg een bloedtransfusie krijgen; hierbij
worden bloedonderdelen toegediend zo krijgt iemand weer genoeg rode bloedcellen.
Sikkelcelanemie (SCA) is het gevolg van een mutate die van invloed is op de
aminozuurvolgorde van één paar van de globulaire eiwiten van het hemoglobinemolecuul.
Wanneer bloed een overmaat zuurstof bevat, zien de hemoglobinemoleculen en de rode
bloedcellen waari ze zich bevinden, er normaal uit. Maar als het afwijkende hemoglobine
genoeg van de opgeslagen zuurstof afgeef, reageren de aangrenzende
hemoglobinemoleculen met elkaar en veranderen de cellen van vorm, waardor ze stjf
worden en gebogen. Door deze ‘sikkelvorming’ worden ze kwetsbaarder en raken
gemakkelijker beschadigd, het heef geen invloed op het zuurstofvervoerend vermogen van
de rode bloedcellen. Door de vroegtjdige aaraak van dergelijke sikkelvormige rode
bloedcellen ontstaat een kenmerkende hemolytsche anemie (bloedarmoede als gevolg van
overmatge aaraak van rode bloedcellen). Als een rode bloedcel in een smal capillair is
dubbelgevouwen en zijn zuurstof aan het omringende weefsel afgeef, kan de cel klem
,komen te ziten wanneer hij een sikkelvorm aanneemt. Hierdoor wordt de bloedstroom
geblokkeerd en krijgen de nabij gelegen weefsels te weinig zuurstof.
‘Klinische pathologie, Heycop’
8.4 Atherosclerose
Ongeveer een 3e van de Nederlandders sterf aan hart- en vaatziekten, die bijna altjd een
gevolg zijn van atherosclerose. Het gaat om geleidelijk dichtslibben van slagaders door
afzetting van vet, stolsels en verkalkend bindweefsel in de vaatwand.
Risicofactoren atherosclerose
Risicofactoren voor atherosclerose zijn:
Erfelijkheid (diverse genen spelen een rol)
Leefijd (hoe ouder, hoe meer de arteriën zijn aangetast)
Mannelijk geslacht (oestrogenen beschermen tegen atherosclerose)
Verzadigd vet (veten die stollen)
Overgewicht (vooral de buikomvang telt)
Gebrek aan beweging (beweging bevordert de vorming van nieuwe vaatjes)
Roken (dit stmuleert o.a. stolselvorming)
Hypertensie (jong met RR>140/90 of oud met RR>160/95, bevordert vaatschade)
Diabetes mellitus (vooral bij hoge bloedglucose treedt atherosclerose versneld op)
Erfelijke factoren en verzadigd vet in de voeding zijn bepalend voor het (slechte) LDL-
cholesterol-gehalte. Dit zijn deeltjes, die cholesterol van de lever transporteren naar o.a. de
arteriën. HDL cholesteroldeeltjes nemen juist veten op uit de slagaders en lozen deze via
lever en galwegen. Oestrogenen verhogen het HDL-cholesterol, waardoor arteriën bij
vrouwen tot de menopauze meestal doorgankelijk en soepel blijven.
Verschijnselen atherosclerose
In het algemeen zijn klachten afankelijk van de ernst en plek van de vaatvernauwing.
Zolang stenose (vernauwing) minder dan 50% is, ontvangt het weefsel erachter meestal nog
voldoende zuurstof. Gewoonlijk treedt pas ischemisch pijn (=pijn door zuurstofekort) op als
arteriën voor meer dan de helf zijn afgesloten. ij een stenose van ongeveer 50%-80%
treden de klachten op bij inspanning (of stress) en verdwijnen ze weer in rust.
Snelle volledige afsluitng door bijvoorbeeld een stolstel kan leiden tot een infarct
(weefselversterf door zuurstofgebrek). In de ledematen spreekt men van necrose (versterf)
of gangreen, als het dode weefsel geïnfecteerd is.
Het klachtenpatroon en de behandeling hangen sterk af van de plek van vernauwing:
coronair sclerose (kransslagaderverkalking) kan pijn op borst veroorzaken, ischemische
problemen in benen geven vooral pijn bij lopen of necrose van voeten, atherosclerose in
arteriën naar hersenen kan leiden tot een beroerte.
Onderzoek atherosclerose
Anamnese: Pijnklachten in het stroomgebied van de vernauwde arterie bij inspanning zijn
een aanwijzing voor atherosclerose. De anamnese kan ook een sterke erfelijke belastng
aannemelijk maken, als veel familieleden vroeg hart- en vaatziekten kregen.
ij inspecte wordt gelet op kleur, dyspnoe(kortademigheid), eventueel pijngedrag en
zweten. Een vaatgeruis bij auscultate kan op een stenose wijzen.
, Palpate: Ontbreken van vaatpulsates en een koude ledemaat pleiten sterk voor arteriële
afsluitng. Perifeer van de vernauwing is het kloppen van het hart niet meer te voelen en er
komt ook minder centraal opgewarmd bloed aan.
Bloeddrukmetng (hypertensie?) en bloedonderzoek (cholesterol) kunnen risicofactoren
voor atherosclerose aantonen.
Elektrocardiografe (ECG) kan informate geven over ischemie, infarcten en ritmestoornissen
in het hart. Vooral registrate tjdens inspanning geef belangrijke informate over
zuurstofgebrek. ij een ECG worden op de ledematen en op de borst van de patënt
elektroden aangebracht, die minimale stroompjes van de hartactviteit opvangen. Deze
stroompjes worden versterkt en weergegeven in een grafek.
Oppervlakkige vaten kunnen goed afgebeeld worden met een echo/dopper (duplex). Het
apparaat geef ultrageluid af dat weerkaatst wordt door vaatwand en langsstromende
erotrocyten. De ontvanger maakt van deze echo’s een plaatje van de vaatwand en dankzij
het Dopplerefect is ook de stroomsnelheid te beoordelen. ij een stenose is de
stroomsnelheid hoger.
Dieper gelegen arteriën zijn te beoordelen met angiografe/arteriografe. Dat kan door een
katheter (vanuit een slagader in lies of arm) via de aorta op te schuiven tot in de te
onderzoeken arterie. Dan wordt een wolkje contrast ingespote en onmiddellijk een
röntgenaaeelding gemaakt. ij CTA (Computertomografsche Angiografe) wordt contrast in
arteriën nog beter zichtbaar. Patënt schuif een soort tunnel in, waaromheen een
röntgenbron en een detector draaien. Tegelijk wordt jodiumcontrast in het af te beelden vat
gebracht om stenosen zichtbaar te maken. Een computer slaat punt voor punt de
doorgelaten stralen op en geef vervolgens doorsneden van het lichaam weer.
Een alternatef is MRA (Magnetc Resonance Angiografe). ij MRA worden waterstofatomen
gericht in een sterk magnetsch veld en vervolgens in trilling gebracht met radiopulsen. ij
terugkeer nar hun gewone toestand geven de waterstofernen energie af, die in alle
gewenste vlakken is af te beelden.
Vaatngrepen bij atherosclerose
Desobstructe is het uitruimen van een dichtgeslipd vat. De chirurg kan het vat voor en na de
vernauwing dichtbinden om dit vervolgens leeg te schrappen. Ook kunnen emboliën
(versleepte stukken stolsel) met een catheterballonnetje verwijderd worden.
ij ballondilatate of doterenwordt via de pols- of liesslagader een katheter met een lege
ballon opgeschoven tot in de vernauwde arterie. Dan wordt de katheterballon opgeblazen,
waardoor de stenose wordt verwijd. Ook kan tegelijk een stent (metalen matje) ingebracht
worden om het vat langer open te houden. Een stent is een buisje, dat ingebracht wordt in
een stenose.
Restenosering (opnieuw dichtslibben) treedt minder snel op dan na ballondilatate alleen.
Sommige stents geven lokaal antstolling af, of stofen die de bindweefselvorming remmen
om bloedvaten nog langer op te houden.
Een bypass is een operate, waarbij een soort wegomleiding wordt aangelegd. Doel ervan is
het bloed om de vernauwde plek te leiden. De bypass wordt gemaakt van een ader uit been
of van kunststof. Men hecht dan een eind vast voor de stenose en het andere einde na de
stenose.
Een bifurcateprothese bestaat uit kunststof en wordt in de aortasplitsing en arteriae illacae
gelegd. Zo’n broekprothese kan worden ingebracht vanwege aneurysma aortae abdominale
(verwijding van de buikaorta) om groter worden en knappe te voorkomen. Ook stenosen in
