Psychopathologie samengevat deeltentamen 2 & artikelen
Hoofdstuk 3 Transdiagnostiek:
Een intakeverslag wordt altijd afgesloten met één of meer DSM-diagnosen en een
globaal behandelvoorstel. Bij de start van de behandeling wordt dat globale
behandelvoorstel aangevuld tot een concreet behandelplan dat vervolgens wordt
uitgevoerd.
Stoornisspecifieke benadering: de werkwijze waarbij een (DSM-)diagnose een
centrale rol speelt
Behandelrichtlijnen zijn expliciet over de aanpak van specifieke stoornissen, maar over de
werkwijze bij comorbiditeit vermeldt de DSM weinig. Het is dan de vraag in welke volgorde je
bepaalde interventies moet uitvoeren > kritiek op de stoornisspecifieke benadering.
De derde DSM-versie die in 1980 werd gepubliceerd was een trendbreuk. Anders dan zijn
voorgangers streefde de DSM3 ernaar om classificaties van de paar honderd emotionele
stoornissen zo veel mogelijk te objectiveren, door de subjectieve interpretaties van
de clinicus slechts een zeer beperkte rol te geven.
Van elke stoornis werden symptomen en kenmerken opgesomd
Kritiek op de DSM:
- Het is geen diagnostisch systeem maar een classificatiesysteem. De DSM doet
geen uitspraken over etiologie, beloop en prognose van een stoornis, wat bij een echt
diagnostisch systeem wel zo zou zijn.
- DSM gaat uit van een categoriale indeling i.p.v. dimensionale indeling
- Het DSM-systeem zorgt voor een wildgroei aan emotionele stoornissen, waardoor
de prevalentie cijfers verkeerd kunnen zijn
>> wel heeft de DSM vanaf de 3e editie een uiterst belangrijke rol gespeeld bij de
ontwikkeling van de huidige evidence based behandelprotocollen > er kon nu gerichter
samen gewerkt worden om te kijken welke interventies het beste werken bij welke diagnosen
Transdiagnostische benadering: een benadering als aanvulling op de stoornisspecifieke
behandelingen waarbij men zich meer richt op aspecten van de problematiek of behandeling
die de specifieke stoornissen en behandelingen overstijgen of die zij gemeenschappelijk
hebben
Binnen psychologische behandelingen, zoals CGT, zijn er naast het aantal therapiefasen ook
verschillende therapeutische niveaus die worden onderscheiden:
1. Therapeutisch aangrijpingspunt: wat moet er cognitief en/of gedragsmatig
veranderen?
o Wordt in CGT als het belangrijkste beschouwd
o Moet de patiënt met bijv. exposure of schematherapie behandeld worden?
o Welke aspecten in het denken en doen veroorzaken problemen?
2. Therapeutische context: hoe kan dat veranderingsproces het beste worden
gefaciliteerd?
o Patiënt stimuleren om de interventies met de juiste inzet uit te voeren
o Motiveren, overbrengen geloofwaardig rationale, structureren etc.
o Organisatorische aspecten van de zorg kunnen ook invloed hebben op de mate
van succesvolle behandeling
3. Therapeutisch systeem: is het wenselijk om ook andere personen in te
schakelen opdat de veranderingen beter beklijven?
o Moeten de partner, kinderen of huisarts betrokken worden?
>> deze spelen zich simultaan op allerlei momenten in de behandeling af. De therapeut wordt
beschouwd als veranderingsagent die zich telkens met de drie kwesties tegelijk bezighoudt.
Therapeutische context
De therapeutische relatie is een belangrijk aspect van de therapeutische context.
Er moet nagegaan worden vanuit welke attitude en met welke gespreks- en relationele
,vaardigheden de therapeut de patiënt het beste kan helpen. Empathie, echtheid en
onvoorwaardelijke acceptie worden gezien als belangrijke voorwaarden. Vanuit CGT
ligt de nadruk meer op het socratische dialoog en vanuit gedragstherapie ligt de nadruk meer
op het didactische coach-pupilmodel > in beide gevallen gaat de therapeut op zoek
naar factoren die de problemen veroorzaken en in stand houden
Er zijn verschillen in de wijze waarop deze probleem- en instandhoudende factoren gezocht
worden. Bij collaborative empiricism stelt de therapeut zich nieuwsgierig op en tracht door
leidende vragen te stellen de patiënt zelf op het spoor te brengen van diens eigen
gedragingen.
Transdiagnostische kenmerken van de therapeutische relatie
Common factors-benadering: gemeenschappelijke factoren die in elke therapie aanwezig
moeten zijn, zijn volgens dit model erg belangrijk. Er moet aan de criteria voldoen zijn,
wil de therapie werkzaam zijn:
- Er bestaat een intense en vertrouwelijke relatie tussen patiënt en behandelaar
- Er bestaat een context waarbinnen genezing wordt verwacht
- De behandeling verloopt volgens een voor de patiënt geloofwaardige rationale
- De behandeling kent een procedure of ritueel die zich op deze rationale voortborduurt
Andere relevante transdiagnostische aspecten binnen de therapeutische context:
- Gestructureerde behandelingen: wanneer heldere en concrete therapiedoelen
worden geformuleerd, is de behandeling effectiever dan wanneer doelen amper een rol
spelen.
- Een actieve patiëntparticipatie
- Behandelintensiteit: het is effectiever om intensief te starten met behandeling om de
frequentie later weer uit te kunnen dunnen
Therapeutisch aangrijpingspunt interventies
Alle globale evidence based behandelprotocollen moeten worden geïndividualiseerd en
toegespitst op de patiënt. Hiervoor wordt er een beroep gedaan op de traditionele
psychotherapeutische zoekschema’s voor individuele probleemanalyse en interventiekeuze
> binnen CGT: functie -en betekenisanalyses
In een functieanalyse (FA) wordt een hypothese geformuleerd over problematische
factoren
Door een FA te formuleren over wat iemands problematisch gedrag is, kan de therapeut
een specifiek therapieplan ontwerpen om daarmee aan de generieke richtlijn voor het
probleem te voldoen
In een betekenisanalyse (BA) wordt een hypothese geformuleerd over de persoonlijke
associaties die verantwoordelijk zijn voor de disfunctionele betekenissen die de patiënt
toekent aan problematische situaties
Idiosyncratische zoekschema’s zoals de functieanalyse en betekenisanalyse zijn
generiek en transdiagnostisch
Ze dienen ertoe om generieke voorschriften van de behandelrichtlijnen op iedere
afzonderlijke patiënt persoonlijk af te stemmen
Daarbij worden ze ook gebruikt om nieuwe aanvullende behandeldoelen aan te wijzen
waarop de rechtstreeks uit de behandelrichtlijnen voortvloeiende interventies niet of
onvoldoende zijn gericht
Emotionele, cognitieve en gedragsmatige kwetsbaarheden zijn transdiagnostisch,
doordat symptomen uit deze categorieën vaak bij veel verschillende stoornissen voorkomen:
perfectionisme komt bijv. voor bij eetpathologie maar ook bij dwangstoornis en
slaapproblemen komen voor bij depressie en angst etc.
Onderzoek naar informatieverwerking biedt aangrijpingspunten voor transdiagnostisch
behandelen. Dit kan door de inzet van zogenoemde cognitieve biasmodificatie (CBM)
,trainingen, welke geautomatiseerde op computer gebaseerde trainingen zijn om de
automatische informatieverwerkingsprocessen te beïnvloeden.
Interventies om de aandachtsbias, interpretatiebias of disfunctionele automatische
toenadering (approach/avoidance tendencies) aan te pakken
Deze interventies zijn transdiagnostisch omdat ze niet rechtstreeks op het
specifieke klachten en symptomenpatroon ingrijpen, maar juist ingrijpen op een
verondersteld onderliggend mechanisme dat niet beperkt is tot de specifieke diagnose
van de patiënt.
Ook hebben persoonskenmerken en gedragingen transdiagnostische kenmerken.
Deze kunnen de ontwikkeling van psychopathologie en emotionele problemen belemmeren
terwijl zij tegelijk het herstel ervan kunnen helpen bevorderen. Een voorbeeld is het
welbevinden. Een goed welbevinden zou beschermen tegen de ontwikkeling van emotionele
problemen en de veerkracht bevorderen
- Het welbevinden wordt door meerdere factoren bepaald en kan emotionele
problemen in positieve zin beïnvloeden waardoor het een transdiagnostische factor is
Samenvoegen van onderling integreren van afzonderlijke protocollen:
Het unified protocol is een poging om de verschillende protocollen die nu nog worden
toegepast bij de diverse angst- en stemmingsstoornissen terug te brengen tot een enkel
protocol
Door unified protocol is er vastgesteld dat:
- Er bestaat een hoge parallelle en sequentiële comorbiditeit tussen de verschillende
stoornissen
- Er bestaat een forse overeenkomst tussen diverse effectief gebleken stoornisspecifieke
behandelprotocollen die bij deze stoornissen worden toegepast
- Een effectieve behandeling voor de ene stoornis heeft een gunstig effect op het beloop
van de andere
- Het bouwt voort op het toenemende aantal aanwijzingen dat de stoornissen
waarschijnlijk worden gekenmerkt door negatief affect
Unified protocol kan tussen 12-18 sessies worden doorlopen. Naast drie modules voor
motivatieversterking, informatieverstrekkingen en terugvalpreventie, richten 5
modules zich rechtstreeks op het niveau van het therapeutische aangrijpingspunt,
waaronder:
1. Bewustwording van emotionele ervaringen
2. Cognitieve flexibiliteit en het vermogen om te herinterpreteren
3. Tegengaan van gedragsmatige en emotionele vermijding
4. Identificeren van lichamelijke sensaties en deze leren verdragen
5. Interoceptieve en situationele exposure aan emotionerende triggers
>> Het unified protocol is transdiagnostisch omdat alle 8 modules bij verschillende
specifieke stoornissen kunnen worden toegepast
Een ander voorbeeld van het onderling integreren van afzonderlijke protocollen is Fairburn’s
enhanced CBT (CBT-e). Het transdiagnostische aspect van enhanced CBT (CBT-e) richt zich
uitsluitend op de groep van eetstoornissen. Daarbinnen maakt hij geen onderscheid meer
tussen de verschillende typen eetstoornissen.
- Patiënten met een lagere BMI (<17,5) worden langer behandeld
- Anorexia, Boulimia en eetbuistoornis worden binnen CBT-e op identieke wijze
behandeld
- Verschillen tussen de stoornissen zijn volgens Fairburn klein, terwijl de overeenkomsten
groot zijn
Een netwerkmodel voor psychopathologie
Volgens het netwerkmodel stuurt niet een onderliggende specifieke stoornis de symptomen
van de patiënt aan, maar sturen in netwerken georganiseerde symptomen zichzelf en
elkaar onderling aan. Sommige symptomen hebben sterke onderlinge associaties, terwijl
andere symptomen veel lossere verbanden hebben.
, Het netwerkmodel is eerder a-diagnostisch dan transdiagnostisch. Het netwerkmodel
gaat in zijn uiterste consequentie geheel voorbij aan het idee van aparte, categoriaal in te
delen stoornissen en stelt een geheel ander systeem voor om emotionele problemen in kaart
te brengen.
Volgens de netwerkanalyse gaat het om een inventarisatie van specifieke, individuele
klachten, symptomen, emoties en andere relevante kenmerken.
Het is daarmee een sterk gepersonifieerd model, waarin ieder individu gekenmerkt
wordt door zijn eigen netwerk van symptomen, klachten en krachten
Vanuit de netwerkgedachte wordt er veel belang gehecht aan intensieve willekeurige
registratie van symptomen en andere relevante gegevens. Een voorbeeld hiervan is de
experience sampling method (ESM), waarbij er op meerdere willekeurige momenten
symptomen kort uitgevraagd worden, waardoor er een individueel beeld kan worden gegeven
van de fluctuatie van symptomen over tijd en plaats.
Op basis hiervan kan men symptoomclusters identificeren en spelen dus een centrale
rol in het aanzetten van weer andere symptomen.
Alsnog is het netwerkmodel transdiagnostisch, omdat het niet uitgaat van afzonderlijke
specifieke diagnosen, maar van losse klachten, symptomen en andere kenmerken die in
allerlei samenstellingen kunnen voorkomen. Ook laat het gemakkelijk ruimte over voor het
versterken van positieve, beschermende kenmerken, waar het stoornisgerichte DSM-systeem
dat niet doet.
Hoofdstuk 4 Farmacotherapie en andere niet-psychotherapeutische
behandelvormen:
Biologisch (farmacotherapie) en psychiatrische aangrijpingspunten van behandeling zijn
integraal onderdeel van een algehele behandeling, waarin zowel de geest als sociale
omgeving een rol speelt.
Psychofarmaca kunnen op verschillende manieren worden toegediend en verschillend werken,
hieronder valt de farmacokinetiek, de farmacodynamiek en de klinische
werkingsprincipes
Farmacokinetiek
Er wordt gesproken van farmacokinetiek wanneer er gekeken wordt naar wat het lichaam
doet met een geneesmiddel. Hieronder vallen meerdere processen:
- Absorptie: een geneesmiddel wordt via de mond ingenomen en zal worden
opgenomen in het bloed via het maagdarmstelsel om vervolgens naar de hersenen
getransporteerd te worden
o De bloed-hersenbarrière zorgt ervoor dat stoffen in het bloed niet zomaar de
hersenen kunnen bereiken, waarmee de hersenen beschermd worden tegen
potentieel schadelijke stoffen
- Verdeling: wanneer het middel geabsorbeerd is, verspreidt het zich over het lichaam.
Ze kunnen vrij opgelost zijn in het bloed of gebonden zijn aan bloedeiwitten.
- Metabolisme: het middel wordt afgebroken, vooral door de leverenzymen en het P450
systeem
- Uitscheiding: het middel wordt het lichaam uitgescheiden
Een belangrijke maat voor het metabolisme en uitscheiding is de halfwaardetijd: de tijd die
het lichaam nodig heeft om een bepaalde concentratie van het geneesmiddel in het bloed tot
de helft terug te brengen.
Bepaalt de duur van de werking en bijwerkingen van een geneesmiddel
Farmacodynamiek
Er wordt gesproken van farmacodynamiek wanneer er gekeken wordt naar de effecten van
een bepaald geneesmiddel op het lichaam.
