H3: Transdiagnostische benadering
De transdiagnostische benadering is een andere manier om tegen
problematiek van cliënten aan te kijken en om met het indiceren van de
behandeling om te gaan.
Het concrete behandelplan is gebaseerd op behandelrichtlijnen waarbij de
vastgestelde diagnosen vrijwel automatisch verwijzen naar evidence-
based behandelprotocollen. Deze werkwijze, waarbij de (DSM-)diagnose
een centrale rol speelt, staat bekend als ‘stoornisspecifieke’ of
‘diagnosespecifieke’ benadering.
Controverses wat betreft stoornisspecifieke benadering:
Mag wat in de DSM een diagnose wordt genoemd wel die naam
hebben?
Wat moet de behandelaar doen wanneer bij een patiënt meerdere
diagnosen tegelijk worden vastgesteld?
Behandelrichtlijnen vermelden weinig over werkwijze bij comorbiditeit.
Meestal voert men afzonderlijk de verschillende interventies uit die bij de
vastgestelde diagnosen passen.
De DSM-III was een trendbreuk: anders dan de voorgangers streefde deze
uitgave ernaar om de classificatie van emotionele stoornissen zo veel
mogelijk te objectiveren, door de subjectieve interpretaties van de clinicus
een zeer beperkte rol te geven. Kritiek op de DSM-III en de
daaropvolgende versies van de DSM is dat het geen diagnostisch maar
classificatiesysteem is. De DSM doet geen uitspraken over etiologie,
beloop en prognose van een stoornis, zoals bij een diagnostisch systeem
wel het geval zou zijn. De wijze van classificeren (symptomen vaststellen
en groeperen) leidt ertoe dat veel patiënten comorbide stoornissen
hebben.
Ander kritiekpunt: DSM gaat uit van een categoriale indeling en niet van
een dimensionale. Volgens de DSM heb je een aandoening of heb je hem
niet. Volgens critici wordt daarmee tekortgedaan aan de werkelijkheid
waar veel klinische en subklinische symptomen naast en door elkaar heen
bestaan. In de klinische praktijk wordt dit ondervangen door te spreken
van “trekken van…”.
Het DSM-systeem heeft daarnaast geleid tot een wildgroei in emotionele
stoornissen. Deze wildgroei komt ook tot uitdrukking in de
prevalentiecijfers. Mede doordat criteria verlaagd worden en omdat
nieuwe stoornissen worden ‘ontdekt’.
Ondanks deze kritiek heeft het DSM-systeem vanaf de DSM-III een
belangrijke rol gespeeld bij de ontwikkeling van de huidige evidence-based
behandelprotocollen. Daarnaast konden clinici gerichter samenwerken om
na te gaan welke interventies het beste werken bij welke diagnosen.
Transdiagnostische visie: meer richten op aspecten van de problematiek of
behandeling die de specifieke stoornissen en behandelingen overstijgen of
die zij gemeenschappelijk hebben. Psychotherapeutische behandelingen
zijn traditioneel grotendeels transdiagnostisch.
,Drie therapeutische niveaus, die niet zozeer sequentieel in de tijd
afspelen, maar eerder simultaan op allerlei momenten in de behandeling.
De therapeut wordt beschouwd als een ‘veranderingsagent’ die zich
telkens met drie kwesties tegelijk bezighoudt:
1. Wat moet cognitief en/of gedragsmatig bij de patiënt veranderen,
oftewel het niveau van het therapeutisch aangrijpingspunt
2. Hoe kan dat veranderingsproces het beste worden gefaciliteerd,
oftewel het niveau van de therapeutische context
3. Is het wenselijk om ook andere personen in te schakelen opdat de
veranderingen beter beklijven, oftewel het niveau van het
therapeutisch systeem
In de cognitieve gedragstherapie wordt het eerste niveau als het
belangrijkste beschouwd.
Met betrekking tot het transdiagnostisch behandelen zijn vooral de
niveaus van de therapeutische context en het therapeutisch
aangrijpingspunt relevant. Bij de therapeutische context gaat het over een
grote hoeveelheid factoren die het behandelbeloop en de kansen op
succes kunnen beïnvloeden. Deze factoren storen zich niet of nauwelijks
aan de diagnose van de patiënt en zijn dus transdiagnostisch.
Een belangrijk aspect vanuit de therapeutische context is de
therapeutische relatie. Omdat de kenmerken van een goede
therapeutische relatie deels diagnose-onafhankelijk zijn, kunnen zij als
transdiagnostisch worden beschouwd.
Vanuit de cognitieve tak wordt de waarde van het collaborative
empiricism, al dan niet in combinatie met de socratische dialoog,
benadrukt, terwijl vanuit de gedragstherapeutische traditie meer het
didactische coach-pupilmodel wordt onderschreven. Bij collaborative
empiricism en de daarmee nauw samenhangende socratische dialoog stelt
de therapeut zich vooral nieuwsgierig op en tracht door ‘leidende vragen’
te stellen de patiënt zelf op het spoor te brengen van diens disfunctionele
opvattingen en gedragingen. Binnen het didactische model stelt de
therapeut zich eerder als een deskundige op die naast aanmoediging ook
uitleg, toelichting en richting geeft.
De common factors-benadering bestrijkt een terrein dat breder is dan de
therapeutische relatie. Diagnosespecifieke technieken hebben een zeer
beperkte rol, belangrijker zijn de gemeenschappelijke factoren die in elke
therapie aanwezig moeten zijn, ongeacht de diagnose van de patiënt.
Volgens dit model zijn therapieën werkzaam zodra ze aan de volgende
criteria voldoen:
Er bestaat een intense en vertrouwelijke relatie tussen patiënt en
behandelaar
Er bestaat een context waarbinnen genezing wordt verwacht
De behandeling verloopt volgens een voor de patiënt geloofwaardige
rationale
De behandeling kent een procedure of ritueel die op deze rationale
voortborduurt en die bij zowel de patiënt als de therapeut om actie
vraagt
,Dit gaat ook op voor alternatieve geneeswijzen, zoals Winti,
handoplegging en horoscooptrekken.
Gestructureerde behandelingen blijken effectiever te zijn dan
ongestructureerde. Wanneer heldere en concrete therapiedoelen worden
geformuleerd, waarbij die doelen voortdurend op de voorgrond staan, is de
behandeling effectiever dan wanneer dergelijke doelen niet of nauwelijks
een rol spelen. Daarnaast is adequate inzet van de patiënt een
noodzakelijke voorwaarde. Het mobiliseren van de inzet is ook, ongeacht
de diagnose van de patiënt, een belangrijke transdiagnostische factor. Ten
slotte maakt de behandelintensiteit uit. Het blijkt voordelig te zijn om
behandelingen intensief te starten, waarna de frequentie weer kan worden
uitgedund. Ook deze werkwijze lijkt betrekkelijk onafhankelijk te zijn van
de diagnose van de patiënt en is dus transdiagnostisch.
Op het niveau van het therapeutisch aangrijpingspunt vraagt de therapeut
zich af welke aspecten in het denken, doen en laten van de patiënt
moeten veranderen om aan diens hulpvraag tegemoet te komen.
Uiteindelijk moeten alle globale evidence-based behandelprotocollen
worden geïndividualiseerd. Om dit te realiseren wordt een beroep gedaan
op de traditionele psychotherapeutische zoekschema’s voor individuele
probleemanalyse en interventiekeuze. Binnen CGT gaat het om
functieanalyses en/of betekenisanalysen:
In een functieanalyse wordt een hypothese geformuleerd over de
factoren die problematisch gedrag in stand houden. Door een FA te
formuleren kan de therapeut een specifiek geïndividualiseerd
therapieplan ontwerpen om daarmee aan het generieke voorschrift
van de richtlijn te voldoen op een voor de specifieke problemen
optimale wijze.
In de betekenisanalyse wordt een hypothese geformuleerd over de
persoonlijke associaties die verantwoordelijk zijn voor de
disfunctionele betekenissen die de patiënt toekent aan feitelijk niet-
problematische situaties of gebeurtenissen.
Bij het opstellen van dergelijke analyses doet het in eerste instantie niet
toe welke specifieke aandoening de patiënt heeft. De vorm van de
schema’s is altijd hetzelfde. Pas bij het invullen van de inhoud van de
schema’s ontstaat onderscheid.
Generalistische schema’s voor individuspecifieke (idiosyncratische)
probleemanalyse en interventies worden ook gebruikt om nieuwe
aanvullende behandeldoelen aan te wijzen waarop de rechtstreeks uit de
behandelrichtlijnen voortvloeiende interventies niet of onvoldoende zijn
gericht. Met behulp van specifiek op die doelen gerichte interventies vult
men de bestaande interventies aan.
Transdiagnostisch behandelen door de inzet van cognitieve biasmodificatie
(CBM) trainingen, het corrigeren van interpretatiebias en disfunctionele
automatische toenadering beïnvloeden. Deze interventies zijn
transdiagnostisch omdat ze niet rechtstreeks op het specifieke klachten-
en symptomenpatroon ingrijpen van de stoornis waar de patiënt aan lijdt.
, Ze grijpen aan op een verondersteld onderliggend mechanisme dat niet
beperkt is tot de specifieke diagnose van de patient.
Een recente ontwikkeling is het samenvoegen en integreren van
bestaande diagnosespecifieke behandelprotocollen. Het sterkst is die
transdiagnostische insteek te vinden bij het unified protocol. Dit is een
poging om de verschillende protocollen die nu nog worden toegepast bij
diverse angst- en stemmingsstoornissen terug te brengen tot een enkel
protocol. Er bestaat een hoge parallelle en sequentiële comorbiditeit
tussen verschillende angst- en stemmingsstoornissen. Een effectieve
behandeling van de ene stemmings- of angststoornis blijkt een gunstig
effect te hebben op het beloop van de andere, niet rechtstreeks
behandelde comorbide stoornis. Het unified protocol bouwt voort op het
toenemende aantal aanwijzingen dat angst- en stemmingsstoornissen
waarschijnlijk worden gekenmerkt door een gemeenschappelijk
onderliggend construct dat negatief affect wordt genoemd. Vijf modules
richten zich op het niveau van therapeutische aangrijpingspunt:
1. Bewustwording van emotionele ervaringen
2. Cognitieve flexibiliteit en het vermogen om te herinterpreteren
3. Tegengaan van gedragsmatige en emotionele vermijding
4. Identificering van lichamelijke sensaties en deze leren te verdragen
5. Interoceptieve en situationele exposure aan emotionerende triggers
Enhanced CBT richt zich uitsluitend op eetstoornissen. Er is een focale
vorm (CBT-ef) die zich uitsluitend richt op overwaardering van
lichaamsvorm en gewicht (de kernpathologie) en een bredere versie (CBT-
eb) die zich richt op enkele bijkomende problemen zoals lage
zelfwaardering, perfectionisme. Alle eetstoornissen worden binnen CBT-e
op identieke wijze behandeld. De overeenkomsten tussen eetstoornissen
zijn groot; gedurende het leven kan er afwisselend en opeenvolgend
verschillende eetstoornissen worden vastgesteld.
Volgens het netwerkmodel stuurt niet een onderliggende specifieke
stoornis de symptomen van de patiënt aan, maar sturen in netwerken
georganiseerde symptomen zichzelf en elkaar onderling aan. Sommige
symptomen hebben sterke onderlinge associaties. Het netwerkmodel is
eerder a-diagnostisch dan transdiagnostisch. Het netwerkmodel gaat in
zijn uiterste consequentie immers geheel voorbij aan het idee van aparte,
categoriaal in te delen stoornissen en stelt een geheel ander systeem voor
om emotionele stoornissen in kaart te brengen. Het gaat om een
inventarisatie van specifieke, individuele klachten, symptomen, emoties
en andere relevante kenmerken, alsmede om de omstandigheden en de
mate waarin deze zich voordoen en de mate waarin deze aspecten
optreden. Het is een sterk gepersonifieerd model.
Vanuit de netwerkgedachte wordt er veel belang gehecht aan intensieve
registratie van symptomen en andere relevante gegevens ‘on the spot’.
Hierbij worden op willekeurige momenten symptomen kort uitgevraagd,
waardoor er een individueel beeld kan worden gegeven van de fluctuatie
van symptomen over tijd en plaats.
