Leerdoelen Oncologische Zorg
Week 5
Hematologische Maligniteiten
De student kan het verschil uitleggen tussen hematologische maligniteiten en solide tumoren
Tumoren: solide kanker
Kanker die ontstaat in een orgaan heet solide kanker. Solide betekent: vast, hecht en stevig. Door
ongecontroleerde celdeling ontstaat er een gezwel. Een ander woord voor gezwel is tumor.
Voorbeelden van solide kankersoorten zijn:
- darmkanker
- borstkanker
- longkanker
Losse kankercellen: niet-solide kanker
Niet-solide kanker ontstaat in weefsels of cellen die op verschillende plaatsen in het lichaam zitten.
Niet-solide betekent: vloeibaar of los. Deze kankercellen zitten dus niet in een orgaan. Ze ontstaan in
het bloed, het lymfestelsel of het vloeibare deel van het beenmerg.
Voorbeelden van niet-solide kankersoorten zijn:
- leukemie: acute en chronische leukemie
- lymfeklierkanker: hodgkinlymfoom en non-hodgkinlymfoom
- multipel myeloom
De student kent de meest voorkomende hematologische maligniteiten: Maligne lymfomen (HL/NHL),
Acute lymfatische/myeloide leukemie (ALL, AML), Multiple myeleoom (ziekte van Kahler) en de
student heeft kennis van symptomen, diagnostiek en stadiering, behandeling en prognose van AML,
ALL, HL, NHL en MM, de student kan uitleggen hoe de diagnose wordt gesteld bij acute leukemie,
maligne lymfomen en multiple myeloom.
AML (Acute Myeloïde Leukemie):
Epidemiologie en etiologie: In Nederland krijgen jaarlijks zo’n 450 volwassenen AML. Twee derde van
deze patiënten is ouder dan 60 jaar. Bij kinderen is AML zeldzamer dan bij volwassenen. Jaarlijks
wordt bij 25 tot 30 kinderen deze diagnose gesteld.
AML is een klonale proliferatie van immature hematopoëtische cellen van de myeloïde reeks. Bij
deze vorm van leukemie wordt aangenomen dat deze niet na een enkele genetische beschadiging
ontstaat maar pas na multipele veranderingen. Door de opeenstapeling van deze veranderingen in
de zich ontwikkelende cel ontstaat een leukemische cel met sterk afwijkend gedrag.
AML wordt meer dan ALL (zie par. 18.2.3) soms geïnduceerd door blootstelling aan straling, bepaalde
organische stoffen zoals benzeen, of na eerdere (oncologische) behandelingen met alkylerende
middelen (5 tot 10 jaar later) of enkele jaren na behandeling met etoposide. Soms is er sprake van
een voorafgaand hematologisch lijden, zoals het myelodysplastisch syndroom, congenitale
neutropenie of fanconi-anemie.
,Symptomatologie: Deze is bij de patiënt met AML vaak weinig specifiek. De patiënt heeft kort
voorafgaand aan de diagnose klachten van algehele malaise, veelal veroorzaakt door de
pancytopenie (vermindering van alle soorten cellen in het bloed):
- anemie : bleekheid, moeheid, kortademigheid;
- leukopenie : keel- en luchtweginfecties gepaard gaande met koorts;
- trombopenie : een verhoogde bloedingsneiging met optreden van neusbloeding,
tandvleesbloeding, versterkte menstruatie, en dergelijke.
Algemene klachten van moeheid, verhoogde bloedingsneiging of een (ernstige) infectie zijn meestal
recent of bestaan hooguit enkele weken.
Diagnostiek en stadiëring: Het laboratoriumonderzoek toont anemie, granulocytopenie en
trombopenie. Niet zelden ontbreken bij AML circulerende blasten; beenmergonderzoek moet
uitsluitsel geven. Het beenmerg toont meestal een celrijk beeld met verdringing van normale erytro-,
granulo- en trombocytenaanmaak. Cytologische beoordeling en cytochemische kleuringen kunnen in
een groot deel van de gevallen inzicht geven in het type leukemie (monocytair, myeloïd).
Immunofenotypering en moleculair genetisch onderzoek geven belangrijke aanvullende informatie
voor het verkrijgen van de specifieke diagnose. Met cytogenetisch onderzoek worden chromosomale
afwijkingen die typisch kunnen zijn voor AML opgespoord (bepaalde translocaties of deleties, extra
chromosomen of andere complexe afwijkingen). De WHO-classificatie is gebaseerd op het idee dat
chromosomale en/of moleculaire afwijkingen, evenals bepaalde aspecten in de voorgeschiedenis
(onder andere eerdere cytotoxische behandeling), een bepalend onderdeel van de diagnose vormen.
De grens van de diagnose AML ligt bij > 20% blasten in het beenmerg, bij minder is sprake van
myelodysplasie. Daarnaast wordt AML op basis van morfologie (vorm en bouw van de cellen) en
immuuntypering geclassificeerd in M0 tot en met M7 volgens de French-American-British(FAB)-
classificatie (Tabel 18.1).
Behandeling: De eerste doelstelling is het bereiken van een complete remissie. Deze is bereikt als bij
het herstel van de bloedwaarden minder dan 5% blasten in het beenmerg aanwezig is. De zogeheten
remissie-inductiebehandeling bestaat uit een combinatie van chemotherapie waarin cytarabine,
anthracyclinen (idarubicine, daunorubicine), mitoxantron en amsacrine een belangrijke plaats
hebben. De consolidatiekuren bevatten zowel bij kinderen als volwassenen etoposide. Daarnaast
mitoxantron bij volwassenen, bij kinderen hoge dosis cytarabine. Bij volwassenen volgt hierna
meestal een stamceltransplantatie. Bij kinderen is in internationale studies gebleken dat dit alleen bij
een recidief voordelen biedt boven de huidige chemotherapeutische behandelingen.
Prognose: De prognose is afhankelijk van het type AML, het al of niet bestaan van cytogenetische
afwijkingen en de respons op therapie. Bij patiënten tot 60 jaar is met eerder genoemde behandeling
de vijfjaarsoverleving 35-40%, boven de 60 jaar overleeft rond de 10%. Bij kinderen zijn de totale
overlevingscijfers gunstiger: rond 65%. Belangrijke factor hierbij is dat ook na een recidief (ook bij
een vroeg recidief) een derde van die patiënten na behandeling alsnog geneest.
ALL (Acute Lymfatische Leukemie):
Epidemiologie en etiologie: ALL komt in alle leeftijdsgroepen voor, maar 45% van alle patiënten krijgt
de ziekte voor de puberteit. Vanaf het 60e levensjaar is er weer een toename. Elk jaar krijgen in
Nederland ongeveer 120 kinderen acute lymfatische leukemie. Bij kinderen is het de meest
voorkomende vorm van kanker. De ziekte komt bij kinderen van alle leeftijden voor, met een piek
rond het derde en vierde levensjaar en de incidentie is bij jongens iets hoger dan bij meisjes. Bij
volwassenen komt het meer voor bij mannen. Bij volwassenen ontstaat ALL ieder jaar bij ongeveer
, 200 personen.In de meeste gevallen ontstaat ALL door meerdere achtereenvolgende genetische
beschadigingen in één en dezelfde lymfatische voorlopercel. De eerste oncologische beschadiging is
vaak al in de hielprik terug te vinden: een afwijking wordt bij 1 op de 100 pasgeborenen gevonden.
Toch leidt dit maar in 1% van die gevallen daadwerkelijk tot leukemie. Dit versterkt de hypothese dat
deze afwijking preleukemisch is, maar voor het ontstaan van leukemie meerdere genetische
beschadigingen in dezelfde cel noodzakelijk zijn.
Symptomatologie: Geen van de symptomen is specifiek voor de aandoening maar de combinatie van
verschillende symptomen door verdringing van de verschillende cellijnen door de leukemische cellen
in het beenmerg is karakteristiek. Dit betreft bleekheid, moeheid en algehele malaiseklachten ten
gevolge van de anemie en granulopenie. Soms is er sprake van leukopenie, maar bij 50% juist
leukocytose ten gevolge van de vele blasten. Niet zelden is een infectie door de verminderde afweer
de aanleiding voor het stellen van de diagnose. Daarnaast zijn hematomen, soms petechiën, op
plekken waar ze normaal niet te verwachten zijn een alarmsignaal. Bot- en gewrichtsklachten komen
regelmatig voor, met name bij jonge kinderen, die als gevolg hiervan soms niet meer willen lopen.
Bij lichamelijk onderzoek worden meestal een vergrote lever en milt gezien. Opgezette klieren en
mediastinale vergroting, vooral bij T-ALL, kunnen leiden tot dyspneu, met name bij (jonge) kinderen.
Vijf procent van de kinderen tot 10% bij volwassenen heeft bij diagnose uitbreiding van de leukemie
in de liquor; men spreekt dan van lokalisaties in het centraal zenuwstelsel (CZS) en/of testis. Meestal
geeft CZS-uitbreiding primair geen klachten.
Diagnostiek en stadiëring: Het bloedbeeld is vaak al verdacht voor leukemie: bij 90% van de
patiënten worden leukemiecellen in het bloed gevonden. De diagnose wordt echter gesteld door
onderzoek van beenmerg (> 20% blasten) en liquor. Bij vergroting van een testis wordt een biopt
gedaan.
Cytogenetisch en moleculair-genetisch onderzoek dient voor het onderscheid tussen AML en ALL en
het vinden van chromosomale afwijkingen (zoals bepaalde translocaties, deleties) die typisch kunnen
zijn voor ALL; bepaalde cytogenetische afwijkingen van ALL zijn van invloed op de prognose en te
kiezen therapie.
Daarnaast wordt beeldvormend onderzoek gedaan zoals een X-thorax en echografie van het
abdomen. Bij cerebrale klachten zijn een CT of MRI en een lumbaalpunctie geïndiceerd.
Op basis van morfologische kenmerken van het beenmerg wordt onderscheid gemaakt tussen
(voorloper-)B-cel- dan wel (voorloper-)T-celleukemie . Dit zijn beide lymfocytaire cellen.
B-lymfocyt : circuleert als antigeenherkennende cel; rijpt uit in het beenmerg; vormt antistoffen
(plasmacel).
T-lymfocyt : rijpt uit in de thymus; circuleert als antigeenherkennende cel; herkent en doodt
lichaamsvreemde cellen.
Moleculair genetisch onderzoek is tevens van belang bij de diagnose en latere evaluatie van het
aanslaan van de behandeling, vanwege de zogeheten minimal residual disease (MRD) monitoring .
Dit houdt in dat gedurende de therapie op bepaalde momenten onderzoek gedaan wordt naar de
‘minimale restziekte’: bij kinderen en jongvolwassenen is dit gedurende de behandeling van invloed
op de vervolgkeuze van behandeling. Voor het MRD-onderzoek zijn gevoelige methoden nodig, die in
staat zijn één leukemiecel tussen ten minste 10.000 normale cellen op te sporen.
