Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen
Hoofdstuk 1: Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen: geschiedenis, kenmerken en
overwegingen bij het gedragstherapeutische proces
1.1 Geschiedenis van de gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen
De echte doorbraak vond plaats in de jaren 60. Gedragstherapeuten richtten zich vooral op de
behandeling van ernstig ontwikkelings- en gedragsgestoorde kinderen in residentiele centra. Hierbij
diende de operante conditioneringsprogramma’s van Skinner als leidraad. Deze programma’s waren
vooral gericht op het stimuleren van sociale vaardigheid en zelfredzaamheid bij verstandelijk
gehandicapte kinderen, of op het systematisch aanleren van taal bij ernstig autistische kinderen.
1.1.1 Drie generaties gedragstherapie
De eerste generatie gedragstherapie (1960-1980): Was vooral gericht op het uiterlijk waarneembare
gedrag. Het werd gebaseerd op operante en klassieke conditioneringsprincipes. In de behandeling
van probleemgedrag stond waarneembaar gedrag in interactie met specifieke omgevingskenmerken
centraal. Bandura legde de nadruk op de modelfunctie van ouders en leeftijdsgenoten bij het
veranderen van probleemgedrag. Onder invloed van zijn sociale leertheorie kwam de cognitieve
stroming op gang. De tekst learning foundations of behavior therapy werd ook steeds belangrijker.
Deze generatie duurde 10-15 jaar. Men zette zich in theorievorming en onderzoek af tegen heersende
psychotherapeutische stromingen. De nadruk lag op de leermodellen van symptoomontwikkeling en
symptoomverandering, de directe behandeling van deze symptomen/klachten, de evidence base van
de effectiviteit van deze behandelingen en de afwijzing van psychodynamische en niet op
leerprincipes gebaseerde benaderingen.
De tweede generatie gedragstherapie (1980-1990): Het gaat ervan uit dat cognities in de vorm van
gedachten of zelfspraak niet langer bijverschijnselen zijn van uiterlijk waarneembaar gedrag, maar
functionele onderdelen in de gedragsketen. Cognities worden betrokken in de analyse en aanpak van
probleemgedrag. Er komen nieuwe onderwerpen van assessment en behandeling: cognitief leren,
sociaal leren, regelgestuurd gedrag, instructieleren en probleemoplossen naast het leren van
betekenis. Er ontstond een cognitieve gedragstherapie (CGT): leren bestond uit gedragssequenties en
maken integraal deel uit van de gedragstherapeutische benadering. Verandering van denken en het
aanleren van specifieke gedachten en van nieuwe betekenissen gingen centraal staan in de
gedragstherapie.
De derde generatie gedragstherapie (eind 1990): Acceptance and Commitment Therapy (ACT),
Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT), dialectische gedragstherapie (DGT). Deze vormen
richten zich minder op het direct veranderen van het denken, voelen en doen, maar meer op de
functie ervan en de context waarin het zich afspeelt. Het ontwikkelde zich als antwoord op de grenzen
van de CGT. Er kwam een rationale bij die zich meer richt op aanvaarden, verdragen en afstand
nemen. Er wordt gebruik gemaakt van zintuiglijk bewust worden, ervaringsgerichte strategieën,
relaxatie, verwante emotieregulatiestrategieën en integrerende technieken.
1.2 Kenmerken
Gedrag omvat alle gedachten en waarneembare motorische en sociale gedragingen, zoals
taakgedrag op school, zelfverzorging, eten aan tafel, het geven van een compliment, etc. Ook
betekenissen en cognitieve schema’s horen bij de assessment en behandeling. Tot slot houdt het zich
bezig met gevoelens.
Specifieke kenmerken die gedragstherapie onderscheiden van andere interventiemethoden:
1. Ontwikkelingsperspectief: Bekijk problematisch functioneren bijvoorbeeld vanuit ontwikkelings-
taken. Kennis van ontwikkelingsfasen, leeftijdsgebonden normatieve gedragingen en van spel
en verbeelding is noodzakelijk voor de klachtanalyse, keuze van behandelingsdoelen- en
technieken. Bij adolescenten kan het moeizaam zijn door de behoefte aan autonomie.
2. Samenwerken met ouders, leerkracht en de context: ouders moeten weten dat
interactiepatronen kunnen bijdragen aan het in standhouden van het problematische gedrag
en ook aan de verbetering ervan. Cognities van ouders worden ook aangepakt, net als de
context. Voor het vaststellen van de aard en het probleem kunnen de opvoeders als
participerende observatoren fungeren, maar zij kunnen ook ingeschakeld worden als
cotherapeuten bij de behandeling.
3. Gedragstherapie als probleemoplossend proces: je wordt steeds opnieuw geconfronteerd met
nieuwe problemen die vragen op oplossingen. Dit vraagt om probleemoplossend vermogen.
1
,Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen
4. Niet praten, maar doen: therapiesessies bij kinderen moeten speelser zijn dan bij
volwassenen.
5. De therapeut als coach: een coach is iemand die op basis van ervaring iemands
vaardigheden versterkt en zijn ontwikkeling leidt; zo’n coach helpt doelen te bereiken en
beleeft plezier aan dit proces. De therapeut stelt zich op als collaborator. Hij zegt niet hoe het
moet, maar leert om zelfstandig na te denken en naar oplossingen te zoeken.
1.3 Indicatie: gedragstherapie of niet?
Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar moderatoren van behandeleffecten, maar dit is wel
nodig. Indirect wordt, met de keuze voor gedragstherapie, aangegeven dat de problematiek zinvol
benaderd kan worden als iets wat door een leerproces gedragsmatig, in de informatieverwerking of in
emotieregulatie, tot stand is gekomen en/of in stand wordt gehouden, en/of als iets wat door het
aanleren van nieuwe gedrag, nieuwe cognities of effectievere emotieregulatiestrategieën verholpen
kan worden. Het proces dat eraan voorafgaat, met name de empirische cyclus, beginnend bij de
concretisering en objectivering van een probleem, de antecedenten en consequenten die het gedrag
uitlokken of in stand houden, dat bepaalt of de hulpverlening een gedragstherapeutisch proces is.
Gedragstherapeutische interventies kunnen gericht zijn op de uitbreiding van de
gedragsmogelijkheden van kinderen en hun ouders, maar ook op de wijze waarop informatie verwerkt
wordt of op de hantering, opheffing of vermindering van emotionele problematiek.
Er zijn middelen om complexe therapie op te delen. Zo kun je beginnen met het aanmeldingsprobleem
en de rest van de problemen tijdelijk achterwege laten. Wanneer deze problemen verdwijnen, kunnen
andere problemen automatisch ook verminderen.
1.4 Overwegingen bij het gedragstherapeutische proces
Het is een verzameling van min of meer samenhangende keuzemomenten waarop therapeut en cliënt
bepalen hoe zij verder gaan met de behandeling. Kindergedragstherapie wordt daarbij gekenmerkt
door enkele specifieke keuzemomenten.
1.4.1 Op wie richten?
Andere gezinsleden worden soms ook bij de
behandeling betrokken.
1.4.2 Het uitwaaieringsschema
Adolescent: bij de intake kan het procesmodel voor
volwassenen redelijk gevolgd worden. Er moet wel
rekening gehouden worden met het gezin als de
belangrijkste sociale omgeving.
Jongere kinderen: het kind meldt zichzelf niet aan, dat is
direct al een verschil. Ook kan er via veel invalshoeken
gewerkt worden. Bij de uitvoering bepaalt de keuze wie
er behandeld wordt sterk het verloop van het proces.
Fase 1: kennismaking
Hier moet je al beslissingen maken over wie er
betrokken zullen worden. De wijze waarop dit vorm krijgt,
verschilt per probleem, leeftijdsfase en betrokkenheid
van de ouders.
Aandachtspunten:
- Sluit aan bij het taalgebruik van de cliënt;
- Geef op een begrijpelijke manier uitleg over wat gedragstherapie inhoudt, wat er gaat
gebeuren en waarom bepaalde zaken besproken of onderzocht worden;
- Benadruk het belang om concreet over gedrag te praten;
- Vermijd vakjargon bij het uitleggen van principes
- Wees je bewust van je rol;
- Benadruk het belang van huiswerk;
- Typeer gedragstherapie als een leerproces met als uiteindelijke doel dat de ouders en/of het
kind beter gaan functioneren en leren om zelfstandig hun problemen op te lossen.
2
,Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen
Fase 2: Probleeminventarisatie
Bij de probleemverkenning wordt onderzocht wat als
probleem ervaren wordt en aan welke gedragingen dit te
merken is. De therapeut wil inzicht hebben in de
ontwikkeling van het probleemgedrag en in de context
waarbinnen dat gedrag zich voordoet. Hierbij moet je
nagaan in hoeverre het probleemgedrag geen fase-
problematiek is. Dit kun je doen door informatieve
gesprekken met ouders te hebben, waarin de klacht in een
ontwikkelingspsychologisch kader wordt geplaatst. Hierbij
kunnen de functie ervan voor de ontwikkeling van het kind
en het voorbijgaande karakter benadrukt worden. Er zijn
meer gesprekken nodig wanneer er sprake is van een
complexer probleem, zodat je een goede indruk kunt krijgen
van de ontstaansgeschiedenis en van de uitlokkende en
bekrachtigende omgevingsinvloeden.
Aandachtspunten tijdens de probleeminventarisatie:
- Taalvaardigheid: Je kunt een jong kind hier ook bij
betrekken, maar moet de mogelijkheden niet
overschatten.
- Rolverwachtingen: Het kind ziet de therapeut vaak
gelijk aan een opvoeder. De volwassene als
opvoeder heeft vaak een oordeel, een waardering
en benadrukt daarmee zijn visie op gedrag,
gevoelens en ideeën.
- Fasespecifieke problematiek: Tussen 12-18 jaar is
de beleving gericht op de specifiek met deze leeftijd
samenhangende problematiek.
1.4.3 Holistische theorie en probleemsamenhang
Na de probleeminventarisatie worden de diverse elementen van de gedragsproblematiek in een
hypothetisch kader gezet, een holistische theorie (HT)/ (voorlopige) probleemsamenhang. Het geeft
schematisch de probleemsamenhang weer zoals deze door de therapeut, in samenspraak met de
cliënt, is geformuleerd. Het formuleert een hypothetische samenhang tussen gerapporteerde en
waarneembare problemen en de oorzakelijke en in standhoudende factoren.
→ Je maakt onderscheid tussen observeerbare moeilijkheden en de veronderstelde determinerende
psychologische mechanismen die deze sturen en in stand houden.
Hierdoor is de probleemsamenhang het fundament van een cognitief-therapeutische behandeling. De
probleemsamenhang kan gedurende de behandeling aangepast worden.
De probleemsamenhang kan opgevat worden als onderdeel van de empirische cyclus:
Probleemstelling → hypothesen over de centrale probleemgedragingen → behandeling & toetsen van
hypothesen → resultaten aanpassen op basis van de probleemsamenhang.
De casusconceptualisatie/probleemsamenhang is een sterk element van CGT, omdat het leidt tot:
- Een systematisch cognitief-theoretisch kader voor de problemen van de cliënt;
- Een betere beschrijving van en inzicht in de aangemelde problemen;
- Een welomschreven therapeutische werkrelatie;
- Meer doelgerichte therapeutische interventies;
- Geïndividualiseerde cognitief-therapeutische behandelprotocollen die hierop aansluiten;
- Concrete behandelresultaten.
→ Vergroten alle de effectiviteit van de gedragstherapeutische interventies, zonder empirische
ondersteuning.
1.4.4 Keuze van het te bewerken probleemgedrag
Bij verschillende problemen in de HT of CC moet een keuze gemaakt worden. Hiervoor is het
belangrijk de onderlinge samenhang van de verschillende problemen te kennen. Directe en lineaire
causale relaties zijn vaak moeilijk aan te tonen, maar er moet wel aandacht zijn voor de wisselwerking
tussen problemen.
3
, Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen
Praktische overwegingen bij de keuze van het probleemgedrag:
- De mate waarin het probleemgedrag een sleutelpositie inneemt: wat is het belangrijkst?
- De mate waarin het probleemgedrag veranderbaar is: het is motiverender als er snel zichtbare
resultaten bereikt worden.
- Gevolgen van de beoogde gedragsverandering: acceptatie door de sociale omgeving is een
belangrijk punt van overweging. Ook de effecten voor het kind zelf moeten in overweging
genomen worden.
- De mogelijkheden van de cliënt: er moet rekening gehouden worden met de ontwikkeling van
het kind, maar ook met de belemmeringen en mogelijkheden van ouders.
Fase 3: Analyse en probleemdefiniëring
Dit wordt uitgebreid besproken in H2.
Fase 4: Behandelingskeuzen
Formulering van behandeldoelen
Gedragstherapie bij kinderen is erop gericht het probleemgedrag of de probleemsituatie zodanig te
beïnvloeden, dat de ontwikkeling haar normale loop kan (her)nemen. Bij deze fase spelen de
resultaten van de functieanalyse en de verdere kenmerken van het aangemelde kind, de
pedagogische mogelijkheden van ouders en de effectiviteit van de beschikbare methoden, ervaring en
bekwaamheden van de therapeut een rol.
Fasering van de behandeldoelen
De therapeut kan eerst kiezen voor een behandelingsdoel dat op korte termijn resultaten te zien geeft.
In crisis ligt het voor de hand om als eerste doel te kiezen voor het oplossen van de crisis. De
problematiek kan daarna uitgebreider bekeken worden. Ook zonder crisis kun je kiezen voor een doel
dat op korte termijn effect heeft.
Geringe toegankelijkheid van de problemen
Wanneer de cliënt de informatie niet kan verwoorden, kan de therapeut het beste kiezen voor
‘intermediaire’ behandelingsdoelen die wel toegankelijk zijn en direct aansluiten bij de klacht. Dit kan
getypeerd worden als staartproblematiek.
Overwegingen bij de keuze van behandeldoelen:
- Eerst crisis oplossen.
- Begin met toegankelijke problematiek.
- Vertaal een probleem in leerdoelen.
- Focus op het aanleren van nieuw gedrag.
- Faseer de behandeldoelen: wat eerst, wat later?
- Taxeer de pedagogische mogelijkheden en onmogelijkheden van het cliëntsysteem.
Keuze van behandelstrategie
Er worden 4 behandelstrategieën onderscheiden:
1. Individuele behandeling;
2. Groepsbehandeling;
3. Mediatiebehandeling;
4. Gezinsbehandeling.
Overwegingen bij de keuze voor specifieke gedragstherapeutische technieken en protocollair werken
Protocolmatig behandelen verloopt vanuit de one-size-fits-all benadering. Er is immers een vast
draaiboek voor kinderen met dezelfde diagnose: diagnose-behandelcombinaties (DBC’s). Deze zijn
gekoppeld aan de DSSM-classificatie. Ze zijn het uitvloeisel van het evidence-based denken in de
klinische psychologie en psychotherapie. Gedragstherapie gaat uit van een op het individu
toegesneden aanpak, gebaseerd op individuspecifieke functie- en betekenisanalyses van de
problematiek. Op basis daarvan worden individuspecifieke behandeldoelen opgesteld en worden de
daarbij passende interventies gekozen. Ollendick en King stellen 2 vragen bij het combineren van
gedragstherapeutisch werken en protocollen:
1. Biedt het protocol een algemeen kader voor het behandelen van deze cliënt?
2. Welke aspecten van deze specifieke cliënt kunnen mijn gebruik van dit protocol
vergemakkelijken?
4
