Samenvatting Neuropsychologische diagnostiek
UU Psychologie
Valerie Smit
WEEK 1
H4: Vraagstelling en hypothesevorming
Vraagstelling
Het klinisch neuropsychologisch onderzoek steunt op drie pijlers: theorievorming, operationalisatie en
meting daarvan en toepassing van relevante diagnostische methoden. Een verwijsvraag is nog geen
vraagstelling. De diagnosticus moet de vraag van de aanvrager/patiënt formuleren naar toetsbare
vraagstellingen.
Diagnostische vraagstellingen = gericht op differentiële diagnostiek
Beschrijvende vraagstellingen = gedragsbeschrijving
Volgens Bijttebier en collega’s (2013) zijn er 5 soorten vraagstellingen gericht op:
- Onderkenning: wat zijn de problemen? Wat gaat goed en wat gaat mis?
- Verklaring: waarom zijn er problemen en/of wat houdt ze in stand?
- Predictie: hoe zullen de problemen zich ontwikkelen in de toekomst?
- Indicatie: hoe kunnen problemen verholpen worden?
- Evaluatie: zijn de problemen voldoende verholpen als gevolg van de interventie?
Hypothesevorming
Hypothesen worden door expliciet geformuleerd en gevormd met behulp van specifieke kennis over
cognitieve theorieën en hersen-gedrag relaties van de neuropsycholoog. De neuropsycholoog is een
scientist-practitioner waarbij klinische en wetenschappelijke kennis gelijkwaardig wordt ingezet.
Diagnostische cyclus
De neuropsycholoog stelt een hypothese op en tijdens de (hetereo)anamnese worden hypotheses
getoetst, verworpen, aangepast of worden er nieuwe hypotheses opgesteld. De primaire gegevens zijn
empirisch geconstrueerde en gevalideerde tests. De diagnostische cyclus wordt herhaald tijdens de
diagnostiek. Het onderzoeken van deze hypothesen is vergelijkbaar met een wetenschappelijke n=1
studie.
Symptomen, syndromen en differentiaal diagnose
Een diagnosticus luistert onbevooroordeeld, clustert daarna de klachten van de patiënt en probeert
syndromen en patronen van stoornissen te herkennen.
Syndroom = cluster van symptomen die vaak (maar niet altijd) samen voorkomen en waarschijnlijk
eenzelfde onderliggende pathofysiologie hebben.
Hierbij moet je uitkijken voor het halo-effect waarbij je symptomen ziet die er niet zijn, dit kan komen
door uiterlijk of door klachten.
Men moet onderscheid maken tussen symptomen of resultaten die gebruikt kunnen worden voor het
aannemen of verwerpen van een hypothese. Ook moet er onderscheid gemaakt worden tussen de
consistentie en differentiële waarde van een bevinding.
,Waarschijnlijkheid en causaliteit
Er worden vrijwel altijd uitspraken gedaan met waarschijnlijkheid en vrijwel nooit met zekerheid. Er
zijn altijd foutmarges in de testen, de normpopulatie komt misschien niet helemaal overeen met de
patiënt en er moet rekening gehouden worden met de base rate van een diagnose (= de a priori kans
van een diagnose).
De conclusies van het onderzoek bestaan uit hypotheses die verifieerbaar waren of niet verworpen
konden worden. Er kunnen geen uitspraken gedaan worden over de etiologie van cognitieve
disfuncties. De neuropsycholoog zal niet-neurologische verklaringen voor resultaten vaststellen of
uitsluiten.
H5: Testselectie en testafname
Als de anamnese afgerond is en de vraagstelling helder, worden de hypothesen getoetst. Er wordt
hiervoor gebruik gemaakt van de anamnese, gedragsobservaties en bestaande onderzoeksinstrumenten.
Keuze van de test
De keuze van de test hangt af van de vraagstelling en de kenmerken van de patiënt.
De tests moeten betrouwbaar en valide zijn:
- Constructvaliditeit = de test moet datgene meten waarvoor de test ontwikkeld is.
- Test-hertest betrouwbaarheid = als je meerdere keren meet, liggen de resultaten dichtbij
elkaar
- De normen van moeten gebaseerd zijn op grote normgroepen die een goede vergelijking met
de patiënt mogelijk maken
- Bij een diagnostisch instrument 1) moeten de validiteit, betrouwbaarheid en normering
voldoende zijn 2) moet het instrument relevant zijn
De commissie testaangelegenheden Nederland (COTAN) verzameld gegevens over begrips- en
criteriumvaliditeit, betrouwbaarheid, de kwaliteit van de handleiding, de kwaliteit van het testmateriaal
en de normering. De richtlijnen van de COTAN sluiten alleen slecht aan bij de praktijk van de
neuropsychologie, ook zijn veel neuropsychologische tests nog niet door de COTAN beoordeeld. Voor
een neuropsychologische test is het van belang dat de normen de clinicus in staat stellen om de
corrigeren voor leeftijd en opleidingsniveau en niet dat de normen landelijk representatief zijn. Oude,
jonge, hoogopgeleide en laagopgeleide mensen moeten dus goed vertegenwoordigd zijn en dit is vaak
niet zo in een landelijke steekproef. Voor duidelijk pathologische symptomen zijn grote normgroepen
daarnaast niet nodig. Ook is het niet nodig om aan te nemen dat vertaalde tests in het Nederlands niet
meer voldoende zijn en dat hierbij buitenlandse normgroepen niet meer kloppen. Kortom, de
neuropsycholoog leunt sterk op eigen oordeel bij het kiezen van tests.
Om het beloop van een cognitieve functie in kaart te brengen moet er herhaaldelijk getest worden. Er
zijn maar van weinig tests test-hertest gegevens beschikbaar, waardoor prestatie verschillen tussen
testafnames binnen minder significante betrouwbaarheidsintervallen geplaatst kunnen worden. Bij
herhaal testen is daarnaast meestal sprake van oefeneffecten. Hiervoor kunnen parallelle testen
gebruikt worden. Hier kunnen niet alle hertesteffecten mee worden gecontroleerd. Patiënten kunnen
namelijk testwise worden.
De opbouw van het onderzoek
Het zuinigheidsprincipe houdt in dat het onderzoek niet meer tests moet bevatten dan nodig is om de
vraagstelling te beantwoorden en de hypotheses te toetsen. Meer is namelijk niet per se beter.
, Er moet ook gekozen worden tussen een vastgestelde testbatterij of een flexibele, individuele aanpak.
De cognitive-metric approach komt voor uit een kwantitatieve psychometrische benadering en is
volledig gestandaardiseerd, gevalideerd en genormeerd De flexible approach sluit aan bij de
hypothese toetsende manier van diagnostiek en is gericht op kwalitatieve aspecten. Afzonderlijke tests
kunnen hierbij meer of minder genormeerd zijn. In Nederland zijn we aangewezen op de flexibele
benadering. Vaak gebruiken neuropsychologen wel een vaste reeks van tests (= vaste batterij). In de
praktijk wordt deze dan aangevuld met andere tests. Je kan gebruik maken van een screenings batterij,
een populatiespecifieke batterij (voor toepassing bij een bepaalde aandoening) en een
domeinspecifieke batterij (voor één cognitieve functie).
Voordelen vaste batterij: het vergemakkelijkt de standaardafname, testassistenten hoeven maar met
beperkte tests ervaring te hebben waar een flexibele benadering veel kennis vereist van alle tests. Het
vergelijken van verschillende testmomenten wordt makkelijker door standaardisatie. Ook kunnen
testbatterijen internationaal of landelijk worden vastgesteld. Het is ook mogelijk om grote groepen
patiënten te onderzoeken
Nadelen vaste testbatterij: erg tijdrovend om bij iedereen de gehele batterij af te nemen. Bij de
flexibele behandeling kan worden ingezoomd op de vraagstelling. MAAR er moet worden opgepast
dat er geen stoornissen gemist worden.
Gedragsneurologie = een methode van onderzoek die gebruikmaakt van korte, weinig
gestandaardiseerde proefjes met de bedoeling om symptomen van hersenfunctie stoornissen uit te
lokken. De Luria-Christensesn neuropsychologische testbatterij gaat deze domeinen systematisch na,
maar dit is in Nederland niet populair. Deze manier van toetsen zou niet goed beoordeeld worden door
de COTAN, maar het vergt klinische ervaring en nauwkeurige gedragsobservaties en het is erg nuttig
om snel informatie te winnen als je de toetsen ziet als onderzoekshypothesen. Er moeten niet te snel
conclusies worden getrokken over het functioneren. Lichte stoornissen kunnen over het hoofd worden
gezien en normen van gezonde personen ontbreken.
Afname van de tests
De afzonderlijke test mogen geen interfererende effecten hebben, sommige tests moeten daarom in een
bepaalde volgorde worden afgenomen. Ook moet er rekening gehouden worden met oefeneffecten en
vermoeidheid na langdurig testen. Er moet voorafgaand aan het onderzoek een inschatting gemaakt
worden van het functioneren.
In testhandleidingen staan expliciet geformuleerde instructies voor de betrouwbaarheid. In enkele
gevallen geeft de testhandleiding specifieke aanwijzingen voor doorvragen. Het is wenselijk om de
patiënt in de gelegenheid te stellen om zo goed mogelijk te laten presteren.
Soms is het wenselijk om te achterhalen waarom een patiënt niet goed presteert. Hiervoor wordt
testing the limits gebruikt (= het maximale prestatieniveau achterhalen). Bijvoorbeeld door de
tijdsdruk te verlagen. Soms is het niet mogelijk om de instructies altijd precies te volgen.
Een test kan worden afgebroken als de patiënt echt niet in staat is om de taak op te lossen. De meeste
tests geven hier geen richtlijnen over. Bij complexe testen zijn bodemeffecten vaak de oorzaak van een
lage scoren. Bij screeningstest zijn de items minder complex en is het zinvol om de test volledig af te
nemen.
Vroeger werden patiënten beoordeeld op een lage testbaarheid als het onderzoek te complex of
belastend was. Dit is nu veel minder van toepassing. Dit kan alleen bij zeer ernstige stoornissen, een
sterk geëmotioneerde patiënt, te weinig motivatie of te veel vermoeidheid. Als de resultaten hierdoor
niet meer valide zijn, kan het onderzoek worden afgebroken.
Computer ondersteunende diagnostiek
Er is sprake van een verbreding van het neuropsychologische onderzoek door toepassing van
technologie. Neuropsychologen hebben hier nog wel een sceptische houding over. Er worden soms al
wel aparte testen aangeboden op de computer. Dit kan een voorbeeld zijn van een (semi) vaste
testbatterij. Soms worden scores automatisch geanalyseerd, maar het is nog de vraag of dit voldoende
