Samenvatting MK toets 4: psychiatrie.
Week 1.
Inleiding psychopathologie
Oudheid en middeleeuwen:
- Melancholie: zwarte gal. Term voor ernstige depressie
- ‘Gekte’ werd in verband gebracht met bezetenheid door de duivel of behekst zijn
Patiënten werden ondergebracht in dolhuizen of zinnelooshuizen samen met anderen die zichzelf
niet maatschappelijk konden redden, zoals daklozen, armen, arme lichamelijk zieken, landlopers en
delinquenten. Er was geen sprake van behandeling, alleen opsluiting en uitsluiting uit de
maatschappij.
18e eeuw:
Beweging kwam op gang die de krankzinnige primair als lijder aan een ziekte en als patiënt zag en
ook als zodanig wilde behandelen. Gedreven door humanitaire motieven. Patiënten moeten
menselijk behandeld worden en heropvoeden (psychotherapie). Philippe Pinel werd voorman van
zo’n beweging die de krankzinnigen scheidde van de delinquenten en andere onmaatschappelijken
en ze opnam in wat men nu een psychiatrisch ziekenhuis zou noemen. Wordt gezien als grondslag
die het tijdperk van de moderne psychiatrie heeft ingeluid.
19e en begin 20e eeuw:
Vooral inrichtingspsychiatrie. Er kwamen ook artsen werken in psychiatrische ziekenhuizen en men
streefde naar behandeling. Er ontstond een toenemende behoefte wetenschappelijk inzicht te
krijgen in de aard van de ziekte, om zo op den duur tot rationele therapie te komen. Wilhelm
Griesinger: ‘Geestesziekten zijn hersenziekten’. Men ging de hersenen pathologisch-anatomisch
onderzoeken na de dood. Multipele sclerose, tumoren en vaataandoeningen werden ontdekt en de
neurologische oorzaken van gedragsstoornissen, zoals de door syfilis veroorzaakte dementia
paralytica.
Ook werden infectieziekten en tekort aan vitaminen ontdekt. Hierdoor werden een aantal oorzaken
van aandoeningen bekend, waardoor gerichte behandeling mogelijk was. Het infectieziektemodel is
een monocausaal model.
Edward Shorter noemde deze periode ‘de eerste biologische psychiatrie’. De psychiatrie werd
benaderd in een monocausaal biomedisch model.
Men kwam erachter dat er ook ziekten waren die ze niet konden verklaren, zoals schizofrenie,
depressies etc. Er ontstonden twee nieuwe benaderingen:
- Emil Kraepelin: legde de nadruk op het belang van een nauwkeurige beschrijving van het
klinische beeld en vooral ook het beloop op de langere termijn van psychische ziekten. Hij
deed iets nieuws: patiëntengegevens bijhouden. Hij heeft op deze wijze de hele psychiatrie in
kaart gebracht. Kunt hem de eerste klinische epidemioloog noemen. Hij leidde
indelingsprincipes af die nog steeds terug te vinden zijn in bijv. de DSM-IV. Hij geloofde wel
dat er een relatie was tussen hersenafwijkingen en gedrag, maar die zat niet zo simpel in
elkaar als die tussen gewone neurologische ziekten en de daarbij gevonden
hersenafwijkingen. Hij hoopte ooit een echte ziekteleer te kunnen ontwikkelen, bestaande
uit zogenoemde ziekte-eenheden: een bepaald patroon van symptomen, met een specifiek
beloop, een specifieke oorzaak en een specifieke stoornis in de hersenfunctie. Aan het einde
van zijn leven liet hij dit ideaal los, als minder passend voor de psychiatrie.
- Sigmund Freud: ontwikkelde een nieuwe behandelmethode en een daarbij passende
theorie, de psychoanalyse: de klachten en symptomen van zijn ‘hysterische patiënten’
(minder ernstig dan die van Kraepelin) berustten op onbewust gemaakte (verdrongen)
innerlijke conflicten. Genezing door deze conflicten weer bewust te maken. Patiënt op bank
, vrij laten associëren over alles wat hem invalt en dat vervolgens te duiden: aan te geven wat
de verborgen betekenis van dat geproduceerde verhaal is. Hij ontwikkelde hiermee de eerste
goed uitgewerkte psychologische theorie, die breed toepasbaar was in de psychiatrie en
daarbuiten. Heeft ook tot aan zijn dood volgehouden dat er een relatie bestaat tussen
hersenfuncties en gedrag.
Experimentele therapie voor de Tweede Wereldoorlog: veel behandelingen die een zware belasting
waren voor de patiënt en maar vaag konden worden onderbouwd vanuit biologische-psychiatrische
theorieën.
- Julius Wagner-Jauregg: koortskuur. Mensen met dementia paralytica kregen het bloed van
malariapatiënten ingespoten, waardoor koorts werd opgewekt. De toestand van de helft van
de patiënten leek hierdoor te verbeteren, waardoor hij hier zelfs de Nobelprijs voor heeft
gewonnen.
- Elektroshock
- Cardiazolshock
- Slaapkuur
- Insulinecomatherapie
Adolf Meyer: nog voor de Tweede Wereldoorlog. Wordt beschouwd als één van de vaders van de
sociale psychiatrie. Begon zich bezig te houden met de nazorg van patiënten die uit een inrichting
waren ontslagen en het stimuleren van resocialisatie. Hij hield zich ook bezig met het signaleren van
risicofactoren en deze te behandelen om opname te voorkomen (preventie). Hanteerde als één van
de eersten een biopsychosociale benadering van de psychiatrische patiënt. Hij noemde dit
psychobiologie. In Nederland had Arie Querido deze visie ook.
3 invalshoeken na de Tweede Wereldoorlog:
- Biologische invalshoek: in de jaren 50 wordt psychofarmaca uitgevonden. Hiermee is de
onrust en onhanteerbaarheid van gedrag te beïnvloeden. Ook kan men de werking van
stoffen op de hersenen bestuderen en daarmee de relatie van hersenfuncties met het
gestoorde gedrag. Ook komen er nieuwe onderzoeksmethoden ter beschikking, zoals
beeldvormende en genetische technieken.
o John Bowlby: legde een relatie tussen het vroege hechtingsgedrag van jonge dieren
en dat van jonge kinderen
o De Waal: deed onderzoek naar de functie van empathie bij mens en dier.
- Psychologische invalshoek: psychoanalytische behandelmethoden bleken niet zo effectief.
Client-centered therapy kwam op de markt (Carl Rogers). Ook groepstherapie,
gedragstherapie en systeemtherapie. Uit gedragstherapie ontstaat cognitieve therapie. Ook
mindfullness therapieën kwamen op de markt. Vooral het onderzoek naar
behandelmethoden heeft een grote vlucht genomen. Psychotherapie blijkt heel werkzaam te
zijn. Er wordt veel wetenschappelijk onderzoek gedaan.
- Sociologische invalshoek: antipsychiatrie had een belangrijke bijdrage. Dit is een beweging
onder patiënten en hulpverleners uit de jaren 60 en 70, die zich vel verzetten tegen de
inrichtingspsychiatrie. Het zou de rechten van de patiënt als autonoom individu en ‘gewone
burger’ schaden. Hierdoor ontstond de wet BOPZ (Wet Bijzondere Opnemingen
Psychiatrische Ziekenhuizen) in 1994. De-institutionalisering: het op grote schaal
terugplaatsen van chronisch opgenomen patiënt in de maatschappij. De tijd van de
inrichtinspsychiatrie is definitief voorbij. Er wordt steeds meer gedaan aan preventie. Ook
werd er veel wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd naar hoe vaak psychiatrische
stoornissen voorkwamen. De ziektelast werd zichtbaar.
,Het is belangrijk in de psychiatrie in de meeste gevallen uit te gaan van het biopsychosociaal model.
Aanhangers van dit model zijn verdedigers van een integrale of holistische visie op psychiatrie, maar
wel met de kanttekening dat zij overtuigd zijn van de onmisbaarheid van wetenschappelijke
rationaliteit en daarop gebaseerd onderzoek als één van de pijlers van de psychiatrische praktijk.
Hierin onderscheiden zij zich van de alternatieve geneeskunde. Ze zijn er ook van overtuigd dat de
wetenschappelijke benadering nooit het enige fundament van praktisch handelen zal kunnen zijn.
Classificeren: het onderbrengen van een individuele patiënt bij een groep op basis van een aantal
gedeelde kenmerken, waarbij men even afziet van de relatief unieke, niet-gedeelde kenmerken.
Diagnosticeren: het zo veel mogelijk doorgronden van de aard en het ontstaan van de psychische
stoornis waar een individuele patiënt aan lijdt, waarbij men zo veel mogelijk kenmerken van iemands
totale persoon in heden en verleden betrekt. Men probeert als het ware inzicht te krijgen in de aard
en de ontwikkeling van iemands individuele biopsychosociale profiel.
Systeemtheorie: Ludwig von Bertalanffy. Ontwikkeld in de jaren 30.
Hij typeerde het organisme als een soort systeem: het is niet toevallig,
het is een open systeem (interactie met omgeving). Het systeem kan
weer opgedeeld worden in subsystemen, maar kan zelf ook
subsysteem zijn van een groter systeem. Hij beschreef zo de
werkelijkheid als een groot samenhangend systeem. Engel
demonstreerde de biopsychosociale benadering in de psychiatrie als
een bijzondere toepassing van de systeemtheorie. Belangrijk hierbij is
dat op elk niveau nieuwe eigenschappen ontstaan, die men niet kan
afleiden uit de eigenschappen van de subsystemen (het geheel is meer
dan de som der delen).
Het dikgedrukte deel is de psychologische benadering. Het gaat om de
mens en zijn soorten gedrag en beleving. Het deel hieronder richt zich
op de biologische benadering en het deel erboven op de sociale
benadering.
De relaties die getrokken kunnen worden, moeten ook door
wetenschappelijk onderzoek zijn vastgesteld om ze te mogen
toepassen in de praktijk.
Diagnostiek aan de hand van het biopsychosociaal model: proces van
drie stappen: informatieverzameling, classificatie en sturctuurdiagnose.
Informatieverzameling: naast de specifieke, voor de verpleegkundige benadering van een specifieke
stoornis noodzakelijke kennis ook informatie verkrijgen over iemands actuele situatie:
- De somatische situatie en eventueel lopende behandelingen
- De wijze waarop iemand zijn stoornis, de gevolgen daarvan en de eventuele behandeling
beleeft. Hoe iemand met zijn ziekte omgaat. Indruk krijgen van de therapiemotivatie en
therapietrouw.
- De sociale context: de leef- en woonsituatie, werk, contact met familie, medeburgers,
vrienden, kennissen etc. en de steun die de patiënt daaruit ontvangt. Ook cultuur, religie en
politieke overtuigingen.
, Belangrijk is dat een indruk wordt gevormd van hoe al deze aspecten zich hebben ontwikkeld
gedurende het ontstaan van de stoornis en van hoe iemand functioneerde voordat hij ziek werd.
Classificatie: bepalen welke officieel erkende ziekte hij heeft. Dit gebeurt aan de hand van een
classificatiesysteem waarin alle bekende en officieel erkende ziekten zijn opgenomen en staan
beschreven. Twee systemen:
- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)
- International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD)
DSM: vooral gebruikt in Nederland. Wordt ook gebruikt door overheidsinstanties en
ziektekostenverzekeraars. In de eerste twee edities waren de stoornissen nog niet zo helder en
concreet beschreven dat het kon worden gebruikt voor een zo betrouwbaar mogelijke registratie. In
de derde editie werden per stoornis criteria beschreven waaraan een patiënt minimaal moest
voldoen. Er werden zo veel mogelijk syndromen beschreven: klachten en/of symptomen die vaak
samen voorkomen en een bepaald beloop hebben. Er werden 5 assen opgenomen in het systeem:
- As I: de stoornissen, dus de verschillende syndromen (bijv. depressie, dementie, schizofrenie
etc.). Van syndromen die door een hersenaandoening, een lichamelijke aandoening of een
bepaald van buitenaf komende stof (alcohol, drugs etc.) werden veroorzaakt wordt de
oorzaak beschreven. Van de rest niet (behalve PTSS).
- As II: opvallende persoonlijkheidstrekken of afwijkende persoonlijkheidstypen. Het gaat, in
tegenstelling tot as I, om kenmerken die iemand al zijn hele leven heeft.
- As III: eventuele lichamelijke ziekten
- As IV: de psychosociale en andere omgevingsproblemen
- As V: hoe iemand het laatste jaar psychosociaal heeft gefunctioneerd (als persoon in werk,
relaties etc.)
De DSM heeft het mogelijk gemaakt dat er een gemeenschappelijke taal ontstond binnen de
psychiatrie. Hierdoor kon ook het wetenschappelijke onderzoek van de grond komen. De DSM kan
worden gebruikt om mensen in groepen in te delen, maar dit betekent niet dat mensen in deze
groep allemaal dezelfde behandeling krijgen. Er is dus nog geen diagnose gesteld waarmee een
behandelplan kan worden opgesteld. De DSM is te beschouwen als een soort overzichtskaart,
waarop men zich in het groot kan oriënteren, maar men moet vervolgens zelf met de patiënt
uitzoeken waar hij precies op de kaart thuishoort.
In de DSM wordt iets als abnormaal gezien als de functiestoornis gepaard gaat met lijden en/of
sociaal disfunctioneren.
Als men ervan overtuigd is dat iemand lijdt aan een depressie, maar niet aan alle criteria voldoet,
mag men toch de diagnose stellen. Hierbij wordt dan uitgeweken naar de restcategorie, bijv.
stemmingsstoornissen niet anderszins omschreven (NAO).
In de DSM-IV moet men vaak meerdere diagnoses stellen of een NAO-diagnose stellen. Daarom is de
DSM-V in opkomst. Veranderingen:
- Afschaffen van de 5 assen.
- Stoornissen die wat betreft tijdstip van voorkomen in de levensloop verwant zijn worden zo
veel mogelijk bij elkaar gezet.
- Er worden twee groepen stoornissen onderscheiden:
o Stoornissen met internaliserende kenmerken: vooral angstige en/of depressieve
dan wel somatische symptomen
o Stoornissen met externaliserende symptomen: vooral impulsiviteit, antisociaal
gedrag en/of verslaving.
- Meer ruimte om NAO-diagnosen toch zo goed mogelijk te typeren
- Extra aandacht voor stoornissen die cultureel of door sekse bepaald zijn
