1
Samenvatting Psychopathologie Boek: Psychiatrie
Hoofdstuk 1 psychiatrie en maatschappij
De criteria van een psychische stoornis blijken aanzienlijk minder objectief dan in de somatische
geneeskunde. Psychiaters kunnen zelden aan laboratoriumresultaten of hersenbeelden zien of
iemand een psychische stoornis heeft. Zij moeten af gaan op wat mensen doen of zeggen en
daarbij kunnen ze gemakkelijk op een dwaalspoor worden gebracht. Bovendien kom je niet
gemakkelijk van de benaming ‘psychiatrisch patiënt’ af.
1.1 gek of ziek?
Er zijn altijd mensen geweest die in de ogen van anderen ‘raar’ of ‘gek’ deden. In de middeleeuwen
werd opvallende gekte beschouwd als ‘straf van god’ of ‘als teken van duivelse bezetenheid’. Zulke
mensen moesten boete doen of eindigden in de gevangenis. Met toenemende invloed van de
geneeskunde sprak men van ‘krankzinnigheid’ en ‘geestesziekte’. Ook deze mensen werden
opgesloten. In de negentiende eeuw kwam er een classificatiesysteem. De gestichten werden
geleidelijk omgevormd tot ziekenhuizen, waar de verzorging verbeterde en de behandeling beperkt
bleef.
Vanaf het begin van de vorige eeuw werden -onder invloed van Sigmund Freud en zijn
psychoanalyse- psychische stoornissen in toenemende mate psychologisch verklaard en behandeld.
De psychotherapie zou vooral van toepassing zijn op de ‘lichtere’ stoornissen, zogenoemde
neurosen. De ‘zware’ psychiatrische patiënten werden vaak aangewezen op levenslang verblijf in
de kliniek. De ontdekking van enkele belangrijke medicijnen tegen depressie, angst en psychose
zorgde in de jaren zestig van de vorige eeuw voor een omwenteling. Daarop volgde een periode
van felle kritiek vanuit de antipsychiatrie, een beweging die zich afzette tegen de medische
psychiatrie; niet de mensen waren ziek maar de samenleving!
Intussen is de storm al lang overgewaaid en heeft de psychiatrie zich ontwikkeld tot een veelzijdig
vakgebied. De drie grote stromingen komen nu als deelterreinen of specialistische visies naast
elkaar voor: biologische, psychotherapeutische en de sociale richting. De psychiatrie van nu zit niet
meer in een instituut opgeborgen.
De omschrijving van psychische stoornissen hangt nauw samen met de betekenis van de begrippen
abnormaliteit en ziekte. Gezondheid is nog wat anders dan normaliteit. Wie ‘normaal’ is, voldoet
aan een bepaalde norm van een specifieke sociale groep. Het begrip abnormaliteit slaat dan op
elke afwijking ten opzichte van een norm. De beoordeling of bepaald gedrag ‘normaal’ is, hangt af
van uiteenlopende criteria:
- Kenmerken van de beoordeelde persoon, zoals leeftijd, geslacht, beroep, maatschappelijke
positie en sociale rol. Zo wordt bepaald gedrag normaal gevonden bij een kind, maar niet bij een
volwassene.
- Tijd en plaats van het gedrag. Wie bijvoorbeeld in een bikini of pyjama over straat loopt, wordt al
snel als ‘gek’ beschouwd, tenzij het carnaval is.
- Waarden en normen van de heersende cultuur en tijdgeest. Een bekend voorbeeld is de discussie
of homoseksualiteit een afwijking is.
Voor de beoordeling van menselijk gedrag bestaan dus geen vaste en neutrale maatstaven, maar
gebruikt men normen en waarden die sterk cultuur- en tijdgebonden zijn. Hetzelfde geldt voor het
vaststellen van een stoornis. Abnormaal gedrag betekent niet meteen gestoord gedrag. Een
voorbeeld: Een superintelligent persoon wordt niet als gestoord gezien, maar een zwakbegaafd
persoon wel. Toch gaat het in beide gevallen om een afwijking ten opzichte van de normale,
verwachte intelligentie. Hierbij spelen dus de verwachtingen van de omgeving een
doorslaggevende rol. Hoe hoger de eisen of hoe lager de tolerantie van de omgeving, hoe minder
aanvaardbaar een bepaalde afwijking wordt. Abnormaal gedrag wordt dan als een stoornis
beschouwd als het de betrokken persoon en/of de omgeving hindert. Let op er staat ‘en/of’; dit
betekent dat anderen bepaald gedrag ‘gestoord’ kunnen vinden zonder dat het betrokken individu
dat zelf vindt. In het laatste geval zal het individu zich aan moeten passen, omdat anders uitstoting
plaatsvindt.
1
,2
Samenvatting Psychopathologie Boek: Psychiatrie
De grenzen tussen normaal en abnormaal zijn lang niet altijd helder.
Psychiaters hebben vaak een dubbele loyaliteit; ze zijn loyaal naar hun cliënten en naar de
instantie waarvoor ze werken. Wanneer een psychiater in dienst van een politieke macht optreedt,
kan dit kwalijke gevolgen hebben. In sommige landen uit het voormalige Oostblok worden mensen
bestempeld met een psychiatrische aandoening wanneer zij zich afzetten tegen de heersende
mening in het land of wanneer zij machthebbers bekritiseren.
Abnormaal gedrag is dus niet automatisch een stoornis. En niet elke stoornis heeft betrekking op
een psychische stoornis. Het kan gaan om een zuiver lichamelijke aandoening, zoals
communicatieproblemen ten gevolge van aangeboren doofheid. Om te spreken van een psychische
stoornis is een zienswijze op grond van wetenschappelijke kennis noodzakelijk. Het gestoorde
gedrag moet dan een aantal kenmerken vertonen:
- de stoornis moet ook bij andere personen als storend zijn vastgesteld, en
- vanwege deze gelijkenis (op grond van overeenkomstig patroon) beschreven en geordend kunnen
worden binnen het begrippenkader van de psychiatrie.
Volgens de laatste voorwaarde kan de conclusie ‘psychische stoornis’ niet door één beoordelaar
met zijn of haar persoonlijke normenstelsel worden getrokken. Andere deskundigen moeten tot
dezelfde conclusie kunnen komen. Dit noemt men wetenschappelijke consensus. Op grond van
deze principes ontwerpt de psychiatrie, als elke wetenschap, een gemeenschappelijke taal
waarmee psychische stoornissen beschreven en geordend kunnen worden. Deze kritische en
wetenschappelijke werkwijze is nodig om misbruik te voorkomen.
In dit boek wordt niet gesproken over psychische ziekten. In strikt medische zin verwijst de term
ziekte namelijk naar een lichamelijke afwijking, aandoening of stoornis met een specifieke oorzaak,
een duidelijk verloop en een aangepaste therapie. Uitgaande van deze definitie kan men in de
psychiatrie nauwelijks van ziekten spreken, met uitzondering van een beperkte groep stoornissen
waarvan een biologische oorzaak bekend is.
Naast de typische medische opvatting kan men aan het begrip ziekte een psychologische en
sociologische inhoud geven. In het eerste geval gaat het om de beleving van ziek-zijn; de
subjectieve ervaring van onwel zijn, lijden of beperking in het lichamelijk, psychisch en/of sociaal
functioneren. Vanuit een meer sociologisch standpunt benadrukt men de rol van ziek-zijn:
enerzijds de behoefte aan erkenning als zieke of patiënt en anderzijds de verwachting te zoeken
naar herstel door raadpleging van een deskundige. In deze zin kunnen we dus wel spreken van een
psychische patiënt. In dit boek verkiezen we echter de term cliënt. Dit begrip heeft een minder
medische connotatie en past beter bij het ambulante karakter dat de psychiatrische zorg heeft
gekregen.
1.2 wetenschap en praktijk
De term psychopathologie is moeilijk af te bakenen van het begrip psychiatrie. In de Engelstalige
literatuur wordt de eerste term veelal gebruikt als verzamelbegrip voor het geheel van psychische
stoornissen. In haar zuiverste betekenis is psychopathologie de wetenschap of studie van het
geestelijk of psychisch lijden. In deze zin gaat het dus om een vorm van wetenschap. Het betreft
de wetenschappelijke kennis die ten grondslag ligt aan de kunde van een psychiatrische praktijk.
Dit boek combineert de twee begrippen en beschouwt de psychiatrie als een toegepaste
wetenschap.
In de deskundige omgang met mensen met psychische problemen speelt zowel algemene kennis
als persoonlijk aanvoelen een rol. Natuurlijk is de depressieve cliënt meer dan zijn depressie, maar
kennis van deze depressieve-stemmingsstoornis is noodzakelijk voor een deskundige begeleiding.
Voor het opstellen van een behandelplan is nog een andere bron van kennis nodig: het
‘persoonlijke kennen’ door aanvoelen of inlevend begrijpen van de cliënt in zijn eigen context. Dit is
onvermijdelijk subjectief en individualiserend: gericht op het unieke van elke persoon, die alleen
vanuit zijn of haar eigen leefsituatie te kennen is. Het wetenschappelijke kennen is objectief en
generaliserend. In de praktijk van de psychiatrie moeten beide benaderingen gecombineerd
worden, omdat ze elkaar aanvullen.
2
,3
Samenvatting Psychopathologie Boek: Psychiatrie
Dit boek wil de algemene kennis samenvatten als antwoord op de vraag: wat weten we van deze
problematiek volgens de stand van het huidige wetenschappelijk onderzoek? Omdat ze zich als
specialisme binnen de geneeskunde heeft ontwikkeld, is de werkwijze van de hedendaagse
psychiatrie geïnspireerd door het medische model. Het medische model houdt hier een
systematische werkwijze in om pathologische verschijnselen te bestuderen en, zo mogelijk, te
wijzigen. Hierin zijn de volgende stappen te onderscheiden:
a. Diagnose: beschrijving van de karakteristieke eigenschappen, ongeacht de mogelijke
verklaringen van de stoornis.
b. Verklaring: verkenning van factoren die de stoornis hebben veroorzaakt, uitgelokt,
bevorderd of in stand gehouden.
c. Prognose: een op onderzoek gebaseerde voorspelling van het mogelijke verloop van de
stoornis, enerzijds zonder therapeutisch ingrijpen (natuurlijk verloop) en anderzijds onder
invloed van een behandeling.
d. Therapie: ontwerp en uitvoering van bepaalde interventies op grond van a, b en c, met het
doel de stoornis te doen verdwijnen of minstens te verbeteren.
e. Preventie: ontwerp en uitvoering van een actieplan op grond van a, b, c en d, om
stoornissen te voorkomen (primaire preventie), zo snel en effectief mogelijk te behandelen
ter voorkoming van resttoestanden (secundaire preventie), of om nadelige gevolgen te
beperken (tertiaire preventie of revalidatie).
Bij de bespreking van psychische stoornissen wordt grotendeels uitgegaan van dit medische model.
Verder in het boek komen deze stappen uitgebreid aanbod.
De psychiatrie is geen scherp afgebakend terrein, omdat de veelzijdigheid van het onderwerp
dwingt tot een veelzijdigheid van zienswijzen. De psychische stoornissen kunnen vanuit zeer
uiteenlopende invalshoeken benaderd worden. Een nadeel hiervan is de ontwikkeling van elkaar
beconcurrerende stromingen in de psychiatrie. Anderzijds kan deze veelzijdigheid ook worden
gezien als een boeiende uitdaging.
1.3 Werkterreinen
Mensen met Psychische of psychosociale problemen kunnen terecht bij veel zorgverleners en
instellingen. Het geheel van deze dienstverlening wordt geestelijke gezondheidszorg (ggz)
genoemd. Door talrijke tussenstappen vindt selectie plaats: van aanmelding bij de huisarts tot
verwijzing naar specialistische zorgverlening. De ggz-voorzieningen kunnen in de volgende drie
groepen worden onderscheiden:
a. Ambulante of extramurale zorg:
De ambulante of extramurale zorg richt zich op cliënten in hun eigen woonomgeving. Dit is de
belangrijkste vorm van zorg. Ambulante zorg wordt verleend door vrijgevestigde zorgverleners die
een praktijk aan huis voeren, maar een groter aantal cliënten komt terecht in een voorziening voor
ambulante zorg (dus zonder dat men daar is opgenomen). Multidisciplinaire teams zorgen er voor
preventie, begeleiding, behandeling, crisisdiensten en crisisopvang. Een vergelijkbare functie
vervullen instellingen voor verslavingszorg voor mensen met alcohol- en drugsproblemen.
De ambulante zorg groeit sterk de laatste jaren. Het streven is minder klinisch en meer ambulant
te behandelen. Deze reductie van bedden of ambulantisering wordt dan gekoppeld aan
herstelgerichte zorg, waar wordt gewerkt aan zelfmanagement, eigen verantwoordelijkheid en
maatschappelijke participatie van cliënten. Mensen met een psychische stoornis herstellen bij
voorkeur in hun eigen omgeving.
Onder andere jeugdzorg is in veel gemeente onder regie gekomen van multidisciplinaire wijkteams.
Vanuit een integrale visie kijken deze teams wat bewoners zelf kunnen en waar ondersteuning
nodig is. Daarmee verschuift de zorg steeds meer naar de natuurlijke leefomgeving van cliënten:
thuis, in de buurt, in de stad.
b. Intramurale of klinische zorg:
De sector van de intramurale of klinische zorg richt zich op opname voor behandeling of verpleging
op een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis, een ggz-instelling of kliniek voor
klinische behandeling. Deze voorzieningen kunnen openstaan voor een verscheidenheid aan
psychische problematiek en beschikken over tal van behandelmogelijkheden. Vaak zijn er ook
voorzieningen op het gebied van dagbesteding en arbeidsrehabilitatie (cliënten worden
ondersteund bij het verkrijgen of behouden van werk). Daarnaast zijn er categorale centra, die
3
, 4
Samenvatting Psychopathologie Boek: Psychiatrie
uitsluitend toegankelijk zijn voor een specifieke doelgroep of ‘categorie’ van cliënten. Het
overheidsbeleid is gericht op vermindering van intramurale zorg ten gunste van de ambulante zorg.
c. Tussenvoorzieningen of vormen van semimurale zorg:
De sector van tussenvoorzieningen of semimurale zorg is bedoeld voor mensen voor wie ambulante
zorg onvoldoende is en voor wie een volledige opname in een instelling niet noodzakelijk is. Als
alternatief voor een langdurig verblijf in een instelling zijn er beschermende woonvormen. Voor
steeds meer bewoners is dit een tussenstap naar zelfstandig wonen. Een andere vorm van
semimurale zorg wordt geboden door de psychiatrische deeltijdbehandeling. Cliënten overnachten
dan niet in de betreffende voorziening, die meestal onderdeel is van een ggz-instelling. De
behandeling varieert van één dagdeel tot vijf dagen per week. Verschillende instellingen bieden in
de dagopvang structuur, activiteiten en sociale contacten voor mensen met psychische problemen
of een verstandelijke beperking.
Overkoepelende ggz-organisaties:
De verschillende vormen van zorg zijn per regio veelal ondergebracht in overkoepelende ggz-
organisaties. Fusies en overnames hebben namelijk geleid tot een enorme schaalvergroting, zodat
een klein aantal grote organisaties de ggz voor hun rekening neemt. Veel ggz-organisaties
beschikken over instellingen voor specifieke problematiek of doelgroep. Sommige instellingen
bundelen hun kennis en ervaring op een bepaald terrein in zogenaamde expertisecentra. De tak
van de psychiatrie die het grensgebied tussen psychiatrie en recht bestrijkt, heet forensische of
gerechtelijke psychiatrie.
Sinds 1994 regelde de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) de
procedures voor onvrijwillige opname en de rechtspositie van mensen met psychische problematiek
in Nederland. Daarbij gold uitsluitend het gevaarcriterium: onvrijwillige opname was alleen
mogelijk als er sprake was of kon zijn van gevaar voor de cliënt zelf of zijn omgeving.
Dwangopname kon plaatsvinden via een rechterlijke machtiging (RM). Bij spoedeisende gevallen
werd een inbewaringstelling (IBS) gevraagd.
Volgens critici was de BOPZ te veel op opname gericht. Daarom wordt de BOPZ vervangen door de
Wet verplichte ggz (Wvggz). In deze wet staat (ambulant) behandelen centraal en niet meer de
gedwongen opname. Volgens deze wet kan een aanzienlijk risico op ernstig nadeel voor zichzelf of
anderen door een psychische aandoening aanleiding zijn tot verplichte zorg.
De Wvggz onderscheidt twee vormen:
- Voor mensen met een psychische stoornis die geen behandeling willen terwijl dat wel
noodzakelijk is, kan bij de rechter een zorgmachtiging worden aangevraagd.
- Mensen die acute verplichte zorg nodig hebben maar die zorg weigeren, kan de burgemeester
tijdelijk een crisismaatregel opleggen.
Verplichte zorg is in de Wvggz een uiterste middel. Eerst moeten alle mogelijkheden voor vrijwillige
zorg volledig zijn benut.
In de Wet Zorg en Dwang zijn regelingen opgenomen voor mensen met een verstandelijke
beperking en een neurocognitieve stoornis. Deze wet regelt opname wanneer mensen daarover
niet zelf kunnen beslissen.
Een andere groep die onvrijwillig kan worden opgenomen, zijn degenen die een ernstig delict
hebben begaan, maar daarvoor vanwege een psychische stoornis niet verantwoordelijk zijn. Deze
mensen zijn volgens de wet ontoerekeningsvatbaar of verminderd toerekeningsvatbaar. Om dit te
bepalen moet een gedragskundig onderzoek gedaan worden door een psychiater of psycholoog.
Soms wordt iemand zes weken opgenomen in het Pieter Baan Centrum, een psychiatrische
observatiekliniek. Op basis hiervan kan de rechter besluiten:
- Bij volledige ontoerekeningsvatbaarheid; terbeschikkingstelling (tbs) met dwangverpleging. Dat
betekent gedwongen opname in forensisch-psychiatrisch centrum of kliniek, zogenoemde tbs-
klinieken.
- bij verminderde toerekeningsvatbaarheid tot tbs en gevangenisstraf. Dan dient de dader eerst
twee derde van zijn gevangenisstraf uit te zitten, om daarna het tbs-traject in te gaan.
4
