Dieetleer
Samenvatting
Informatorium voeding en diëtetiek
Enterale voeding
1. Inleiding
Enterale voeding dun vloeibaar voeding die via een kunstmatige weg (voedingssonde of
voedingsfistel) wordt aangeboden in het maag-darmkanaal. Het wordt ook wel sondevoeding
genoemd.
2. Indicaties voor enterale voeding
Wanneer optimaal voeden via orale weg (eventueel met drinkvoeding en voedingssupplementen)
niet (voldoende) lukt, is het toedienen van de noodzakelijke voedingsstoffen via een andere route
naar maag-darmkanaal een optie.
Indicaties
Toedienen wanneer patiënt:
- Niet kan eten (verminderd bewustzijn, slikproblemen).
- Niet mag eten (fixaties hoofd-halsgebied of grote ingreep in hoofd-hals of maag-darmgebied,
verhoogde kans op bloedingen in het hoofd-halsgebied bij bijvoorbeeld chemotherapie).
- Niet wil eten (anorexie bij ziekte, psychische problematiek
Contra-indicaties
Mag niet worden toegediend wanneer dat schadelijk is voor (het functioneren van) het maag-
darmkanaal door blokkade of darminfecties met braken en wanneer grote verliezen zijn van vocht en
elektrolyten. Dit zijn allemaal indicaties voor parenterale voeding.
Alternatieven toegangsweg enterale voeding PEG-katheter in plaats van een neus-maagsonde bij
een onrustige patiënt en bolusvoeding versus continue voeding bij verminderde bewegingsvrijheid.
3. Samenstelling enterale voeding
3.1 Macronutriënten
Volgende punten in overweging:
- Is verteringsmogelijkheid intact dan polymere voeding (hele nutriënten).
- Is er een enzymdefect niet-intacte eiwitten, verlaagd vetgehalte, al dan niet bestaand uit
korteketenvetzuren (MCT). Dit is oligomeer (voeding met polypeptiden,
glucoe/maltodextrine en soms een aangepaste vetzuursamenstelling (MCT en VLCT)) en
monomeer (voeding op basis van aminozuren, glucose en vet in vorm van MCT/LCT)).
,Variaties in samenstelling van enterale voedingen
- Energiedichtheid 0,5 – 0,75 – 1 – 1,5 – 2 kcal/ml
- Eiwitgehalte 10 – 25en%
- Eiwitsamenstelling verrijking met aminozuren (glutamine, arginine, aromatische
aminozuren).
- Vetgehalte 0 – 60en%
- Vetsoort LCT, MCT, omega-3-vetzuren
- Vezels aan- of afwezig, fermenteerbaar en/of niet-fermenteerbaar
3.1.1 Aminozuren
- Glutamine centrale rol in stikstofmetabolisme en betrokken bij regulering van het zuur-
basenevenwicht en eiwitsynthese en dient als precursor voor de synthese van nucleotiden,
eiwitten en glutathion. Het is belangrijkste brandstof voor snel delende cellen. Glutamine
wordt in stresssituaties minder aangemaakt en ook ziekte en depletie hebben een negatieve
invloed op de glutamineproductie, waardoor er een ernstig tekort kan ontstaan aan dit
aminozuur. Tijdens acute ziekte is niet alleen een verminderde productie een probleem, er is
ook een verhoogde behoefte aan glutamine.
- Arginine gebruikt als tussenstap om productie van glutamine aan te zetten. Van belang is
om deze voedingen toe te passen bij patiëntengroepen waarbij positief effect gevonden is,
zoals bij abdominale chirurgie, en dan al in het preoperatieve traject.
3.1.2 Omega-3-vetzuren
Het gebruik is gericht op twee mechanismen:
- Immunomodulatie bij grote abdominale chirurgie
- Verhogen van eetlust bij kankercachexie
Omega-3-verzuren (zoals in visolie) remmen de productie van cytokinen. Cytokinen zijn eiwitachtige
stoffen die door de cellen van het afweersys-teem worden geproduceerd en met behulp waarvan
deze cellen berichten met elkaar uitwisselen en elkaar tot allerlei acties aanzetten. Ze spelen een
belangrijke rol bij de afweer tegen microorganismen, maar ook bij ziekten. Bij iedere ziekte treedt
een stressrespons op. De stressrespons bestaat uit de productie van stresshormonen (adrenaline,
cortisol en glucagon) en een overactief cytokinenetwerk. Onderdelen van het cytokinenetwerk zijn
bij ziekte in staat het verzadigingsgevoel te stimuleren en het hongergevoel te remmen.
Eicosapentaeenzuur (EPA) remt de productie van pro-inflammatoire cytokinen en stabiliseert de
acutefase-eiwitrespons.
3.1.3 Voedingsvezels
- Niet-fermenteerbare vezels voor vochtopnemend vermogen bij regulatie van intestinale
passagetijd (obstipatie, divertikels). Ook bij diarree omdat ze toxines, galzouten en water
absorberen.
- Fermenteerbare vezels worden door bacteriën omgezet tot gassen en korteketenvetuzren
met een positief effect op colonocyt door toelvering van energie en hierdoor translocatie
bacteriën door de darmwand voorkomen.
14 gram per 1000ml de voorkeur.
Negatieve gevolgen:
- Obstructies door onvoldoende vochtopname bij het gebruik van niet-fermenteerbare vezels.
Het advies is om naast de enterale voeding nog extra water via de sonde te geven.
- Gasvorming door fermenteerbare vezels met als klacht opgezwollen buik, darmkrampen,
flatulentie en anale jeuk.
- Binding door het aanwezige fytaat uit de vezels van zink, calcium en magnesium en soms
geneesmiddelen die door de binding minder effectief worden.
,Gefermenteerde vezels verlagen de zuurgraad in de darm en creëren daarmee een milieu waarin
schadelijke bacteriën niet goed kunnen overleven.
3.2 Micronutriënten
3.2.1 Vitamines en spoorelementen
Aanbevolen dagelijkse hoeveelheid. Het is niet bekend of de behoefte bij zieken daarvan afwijkt.
Depletie van ijzer en de vetoplosbare vitamines ADEK en vitamine B12 ontstaan door malabsorptie.
Evaluatie van bloedwaarden kan aanleiding zijn tot suppletie van deze vitamines en spoorelementen
naast de aanwezige micronutriënten in de enterale voeding.
3.2.2 Elektrolyten
Bij ziekte kan de behoefte aan elektrolyten verhoogd (stoma, fistels, diarree) of verlaagd
(verminderde circulatie en nierfunctie). Bij voorkeur de elektrolyten niet door de enterale voeding
mengen (met uitzondering van natrium), omdat het risico bestaat van contaminatie en/of reactie van
de elektrolyten met het product. Een aantal elektrolyten (magnesium en fosfaat) werkt laxerend bij
toediening in de darm. Als het niet lukt om deze elektrolyten via de enterale weg te suppleren, zullen
ze intraveneus moeten worden toegediend. Een grote bolus van natrium en kalium kan
maagklachten geven, dan ook intraveneus. Het gebruik van vloeibare elektrolytsuppletie kan zorgen
voor een betere opname van deze stoffen in de (beschadigde en/of korte) darm.
3.3 Assortimentkeuze enterale voedingen
Aan de hand van de gestelde doelen en de patiëntengroepen kan er gekeken worden naar de
beschikbare voedingen en kan een assortiment worden bepaald.
Algemene richtlijn voor indicatie gebruik van enterale voeding:
- Actief beleid ter behandeling van ziekte (geen terminale zorg), in combinatie met
onvoldoende mogelijkheid tot voldoende eigen inname.
- Functionerend maag-darmkanaal
- Naar verwachting meer dan vijf dagen geen orale voeding mogelijk en/of meer dan 10
procent gewichtsverlies (of 6kg) in zes maanden of 5 procent in één maand (of 3kg).
4. Toediening enterale voeding
4.1 Sondes
4.1.1 Diameter
Er bestaan veel verchillende maten (in diameter) sondes. Neus-maag sondes kleiner dan via maag
geplaatste sondes (PEG). Keuze is afhankelijk van factoren:
- Comfort en leeftijd
- Gebruik van de sonde (afzuigen, hevelen of voeden)
- Wijze van voeden (per dagdeel, per portie, op zwaartekracht of via pomp
- Viscositeit van voeding
Wanneer er geen pomp gebruikt kan worden diameter sonde groot. Met pomp kleine diameter
sonde.
, 4.1.2 Materialen
- Polyvinylchloride (PVC) kortdurend toedienen van voeding neus naar maag. Door
maagzuur wordt de weekmaker om sonde aangetast en na aantal dagen stugger en na 7-10
dagen vervangen.
- Polyurethaan (PUR) langdurig, maagzuur geen invloed. 6 weken laten zitten en om
hygiënische reden vervangen. Vanwege soepele en gladde materiaal wordt PUR-sonde met
voerdraad geleverd en ingebracht.
- Siliconen soepel, hypoallergeen en patiëntvriendelijk maar duurder en kans verstopping is
groter door kleine diameter. Vooral gebruikt bij voeden voorbij de maag en worden
endoscopisch of onder röntgendoorlichting ingebracht. Met voerdraad ingebracht.
4.2 Plaats van voeden
4.2.1 De maag
Als via maag mogelijk is voorkeur neus-maagsonde. Contra-indicaties verminderd bewustzijn,
verminderde hoest- en/of slikreflex, maagretentie door passage – of motoriekstoornissen.
Bij maagontledigingsstoornis tip van sonde voorbij de maag om misselijkheid en braken te
voorkomen.
Langer dan 4-6 weken voeden of neus-maagsonde of neus-duodenumsonde gecontra-indiceerd is,
gaat voorkeur uit naar percutane endoscopische gastrostomie (PEG-sonde), PEG-J (jejunum) wanneer
de maag het niet kan verdragen.
4.2.2 Het duodenum
Niet in de maag voeden sonde postpylorisch geplaatst in duodenum. Snelheid toedienen voorbij
pylorus is beperkt.
4.2.3 Het jejunum
Jejunostomiekatheter of -fistel wanneer via maag en duodenum gevoed niet kan. Kan tijdens
operatie worden aangelegd of laparoscopie. Snelheid toedienen beperkt.
5. Toedieningsmethode
5.1 Continu voeden
Enterale voeding kan 24u per dag druppelsgewijs inlopen. Voedingspompen kunnen 5-10% afwijken
van opgegeven dosering, wat te maken heeft met viscositeit van de voeding.
5.2 Intermitterend voeden
Gedurende deel van de dag bepaalde hoeveelheid druppelsgewijs toegediend. Het volume moet de
patiënt kunnen verdragen. Het wordt vaak gedaan wanneer patiënt ook oraal inneemt.
5.3 Per portie voeden
Per portie of per bolus in 24uur vier tot acht keer 200-500ml enterale voeding toegediend.
Meestal in thuissituatie of bij bewustverlaging of problemen met slik- en/of hoestreflex. Voeding
wordt met spuit, trechter of toedieningssysteem via sonde of PEG in maag toegediend.
