KLINISCHE
PSYCHOLOGIE II:
D I A G N O S T I E K
EN B EH AN D E LI N G
PB2002
Joyce
,H.1 PSYCHODIAGNOSTIEK .................................... 1 8.3 CONTACT MAKEN..................................................................... 42
1.1 DE ROL VAN PSYCHODIAGNOSTIEK........................................... 1 8.4 BETREKKEN VAN NAASTEN ...................................................... 43
1.2 DE DIAGNOSTISCHE CYCLUS ..................................................... 1 8.5 SYSTEMATISCH ONDERZOEK VAN DE SUÏCIDALITEIT ............... 43
1.3 KLACHTANALYSE: WAT IS DE VRAAG? ........................................ 1
H.9 ANGSTSTOORNISSEN ....................................50
1.4 PROBLEEMANALYSE: WAT IS HET PROBLEEM?.......................... 1
9.1 DIAGNOSTIEK .......................................................................... 50
1.5 VERKLARINGSANALYSE: WAAR KOMEN DE KLACHTEN
9.2 BEHANDELING ......................................................................... 50
VANDAAN?............................................................................................... 3
9.3 PANIEKSTOORNIS .................................................................... 53
1.6 INDICATIEANALYSE: WAT IS DE BESTE AANPAK? ....................... 4
9.4 AGORAFOBIE ........................................................................... 54
1.7 VAN WETENSCHAP NAAR PRAKTIJK .......................................... 4
9.5 SOCIALE-ANGSTSTOORNIS ...................................................... 54
H.2 INDICATIESTELLING ........................................ 5 9.6 SPECIFIEKE FOBIE .................................................................... 56
2.1 INDICATIESTELLING: EEN BESLUITVORMINGSPROCES .............. 5 9.7 GEGENERALISEERDE ANGSTSTOORNIS ................................... 56
2.2 MODELLEN VOOR INDICATIESTELLING ...................................... 5
H.10 STEMMINGSSTOORNISSEN ...........................58
2.3 VOORWAARDEN INDICATIESTELLING ........................................ 5
10.1 DEPRESSIEVE STOORNISSEN .............................................. 58
2.4 VOORSPELLERS VAN BEHANDELRESULTATEN ........................... 5
10.2 DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN DE DEPRESSIEVE
2.5 INDICATIES EN CONTRA-INDICATIES .......................................... 6
STOORNIS 59
2.6 INDICEREN BINNEN DE BASIS-GGZ EN DE SPECIALISTISCHE
10.3 BIPOLAIRE-STEMMINGSSTOORNISSEN .............................. 61
GGZ 7
10.4 DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING BIPOLAIRE
H.3 TRANSDIAGNOSTISCHE BENADERING ............. 8 STEMMINSSTOORNIS ............................................................................ 61
3.1 STOORNISSPECIFIEKE BENADERING ......................................... 8
H.11 POSTTRAUMATISCHE-STRESSSTOORNIS ........63
3.2 DSM EN EVIDENCE BASES BEHANDELINGEN ............................ 8
11.1 EEN BEELD VAN PTSS .......................................................... 63
3.3 TRANSDIAGNOSTISCHE BEHANDELING ..................................... 8
11.2 ANAMNESE BIJ EEN VERMOEDEN VAN PTSS ...................... 64
3.4 RECENTE TRANSDIAGNOSTISCHE ONTWIKKELINGEN ............. 10
11.3 DIAGNOSTIEK ...................................................................... 64
H.4 FARMACOTHERAPIE .....................................12 11.4 BEHANDELING .................................................................... 65
4.1 PSYCHOFARMACOLOGISCHE INTERVENTIES........................... 12 11.5 WELKE PTSS-THERAPIEVORMEN ZIJN EVIDENCE BASED? .. 65
4.2 ALGEMENE WERKINGSPRINCIPES VAN PSYCHOFARMACA ..... 12
H.12 DISSOCIATIEVE STOORNISSEN ......................68
4.3 SOORTEN PSYCHOFARMACA ................................................... 13
12.1 TRAUMA EN DISSOCIATIE .................................................... 68
4.4 OVERIGE NEUROBIOLOGISCHE INTERVENTIES........................ 18
12.2 DSM-5 DISSOCIATIEVE STOORNISSEN ................................ 68
H.5 CLIËNTGERICHTE BENADERING .....................21 12.3 VASTSTELLEN ....................................................................... 69
5.1 DE GESCHIEDENIS VAN DE CLIËNTGERICHTE BENADERING .... 21 12.4 BEHANDELING .................................................................... 71
5.2 DIAGNOSTIEK BINNEN HET CLIËNTGERICHTE KADER .............. 22
H.13 PSYCHOTISCHE STOORNISSEN......................73
5.3 GRONDHOUDING VAN DE CLIËNTGERICHTE THERAPEUT ....... 22
13.1 KLINISCH BEELD VAN EEN PSYCHOSE ................................ 73
5.4 PIJLERS VAN CLIËNTGERICHTE PSYCHOTHERAPIE .................. 23
13.2 CLINICAL STAGING .............................................................. 74
5.5 EMOTION-FOCUSED THERAPY (EFT) ........................................ 24
13.3 DIAGNOSTIEK ...................................................................... 74
5.6 EFFECTIVITEIT ........................................................................... 25
13.4 DIAGNOSTIEK PER FASE ...................................................... 75
H.6 COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE ...................26 13.5 BEHANDELING .................................................................... 76
6.1 THEORETISCH KADER .............................................................. 26
H.14 OCS EN VERWANTE STOORNISSEN ................79
6.2 BASISPRINCIPES VAN CGT ....................................................... 27
14.1 KLINISCH BEELD ................................................................. 79
6.3 DIAGNOSTIEK .......................................................................... 28
14.2 ETIOPATHOGENESE ............................................................. 80
6.4 BEHANDELING ......................................................................... 29
14.3 DIAGNOSTIEK ...................................................................... 81
6.5 EFFECTVITEIT ............................................................................ 31
14.4 BEHANDELING .................................................................... 81
6.6 CONTRA-INDICATIES ................................................................ 31
6.7 NIEUWE ONTWIKKELINGEN .................................................... 32 H.15 DISRUPTIEVE, IMPULSBEHEERSINGS- EN
H.7 INTERPERSOONLIJKE THERAPIE....................33 ANDERE GEDRAGSSTOORNISSEN ...............................82
7.1 THEORETISCHE ACHTERGROND .............................................. 33 15.1 OPPOSITIONEEL-OPSTANDIGE STOORNIS .......................... 82
7.2 EFFECTIVITEIT ........................................................................... 33 15.2 PERIODIEK-EXPLOSIEVE STOORNIS .................................... 83
7.3 PRAKTIJK ................................................................................. 34 15.3 NORMOVERSCHRIJDEND-GEDRAGSSTOORNIS.................. 84
7.4 TOEPASSINGEN........................................................................ 36 15.4 ANTISOCIALE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS .................... 85
15.5 PYROMANIE ........................................................................ 86
H.8 SUÏCIDAAL GEDRAG .....................................37 15.6 KLEPTOMANIE ..................................................................... 86
8.1 MEERVOUDIGE VERKLARINGEN .............................................. 37
8.2 HET SUÏCIDAAL PROCES .......................................................... 41
H.16 MIDDELGERELATEERDE EN
,VERSLAVINGSSTOORNISSEN ......................................88
16.1 WAT IS VERSLAVING? EEN KORTE GESCHIEDENIS .............. 88
16.2 HOE RAAKT IEMAND VERSLAAFD? ...................................... 88
16.3 SCREENING EN DIAGNOSTIEK............................................. 89
16.4 INTERVENTIES ..................................................................... 89
H.17 PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN ...............92
17.1 KLINISCH BEELD ................................................................. 92
17.2 DIAGNOSTIEK ...................................................................... 93
17.3 VAN DIAGNOSTIEK NAAR INDICATIESTELLING .................... 93
17.4 BEHANDELING .................................................................... 93
H.18 SOMATISCH-SYMPTOOMSTOORNIS EN
VERWANTE STOORNISSEN .........................................96
18.1 VAN DE DSM-IV-TR NAAR DE DSM 5 ................................... 96
18.2 CLASSIFICATIE, DIAGNOSTIEK EN PREVALENTIE.................. 97
18.3 TRANSDIAGNOSTISCHE INSTANDHOUDENDE FACTOREN .. 98
18.4 BEHANDELING EN EFFECTEN .............................................. 99
H.19 EETSTOORNISSEN.......................................101
19.1 VOEDINGS- EN EETSTOORNISSEN .....................................101
19.2 CROSS-OVER EN TRANSDIAGNOSTIEK ..............................102
19.3 DIAGNOSTIEK EN DIFFERENTIËLE DIAGNOSTIEK...............102
19.4 BEHANDELING ..................................................................103
, SAMENVATTING KLINISCHE PSYCHOLOGIE II | 2018-2019 Deel 1: Kadering van diagnostiek en behandeling
Deel 1: Kadering van diagnostiek en behandeling
H.1 Psychodiagnostiek
LEERDOELEN
aangeven hoe wetenschappelijk verantwoord psychodiagnostisch onderzoek met de diagnostische cyclus in de praktijk kan
worden gebracht
de verschillende stappen van de diagnostische cyclus benoemen
de doelen, vragen en handelingen bij de verschillende stappen van de diagnostische cyclus benoemen.
1.1 DE ROL VAN PSYCHODIAGNOSTIEK
Of testonderzoek nodig is hangt af van de vragen en vermoedens vooraf. Algemeen geldt het principe van het
stepped-care-model: afhankelijk van de ernst en hardnekkigheid van klachten kan worden gekozen voor een meer
uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek. Uitgebreid onderzoek kan zinvol zijn wanneer:
• klachten mogelijk toe te schrijven aan intelligentie, ontwikkelingsproblematiek, persoonlijkheids-(PH)
kenmerken, cognitief (dis)functioneren
• eerdere behandeling geen resultaat had (onderzoek bovengenoemde factoren)
• cliënt baat heeft bij langer durende of intensievere behandeling vanwege PH-problematiek die tijdens
behandeling zichtbaar is geworden met onderzoek deze keuze onderbouwen
Bij het psychodiagnostisch proces staat het opstellen en toetsen van verklarende hypothesen centraal.
De psychodiagnosticus kan meerdere rollen aannemen: die van de intaker, die in het eerste contact met de cliënt wil
uitzoeken wat er aan de hand is; die van diagnosticus, die de klachten wil kaderen; en die van de psychodiagnosticus,
die diepgaand wil begrijpen. In al deze rollen is de basishouding die van de onderzoeker.
(!) Zodra een psycholoog een behandelrelatie opgebouwd heeft met een cliënt, is het raadzaam om
psychodiagnostische vragen door een collega-psycholoog te laten afnemen. Daarmee wordt rolverwarring voorkomen.
1.2 DE DIAGNOSTISCHE CYCLUS
Psychodiagnostisch onderzoek volgt de empirische cyclus van De Bruyn (zie figuur 1.1). De vier stappen volgen elkaar
op en gebruiken iteratief de informatie uit voorgaande stappen. Indien info onjuist/onvolledig: stap terug.
Bij alle stappen heb je wetenschappelijke houding: o.b.v. wetenschappelijke literatuur formuleer je een theorie, en ga
je doelgericht en systematisch op zoek naar info die de theorie kan ontkrachten (falsificatie) en bevestigen
(verificatie). Je gebruikt betrouwbare en valide onderzoeksmiddelen en het proces is transparant en repliceerbaar.
1.3 KLACHTANALYSE: WAT IS DE VRAAG?
• Wat is de aanleiding om onderzoek aan te vragen?
• Wat verwacht de aanvrager van het onderzoek?
• Wat is de hulpvraag van de cliënt?
De klachtenanalyse volgt op de aanmelding en leidt tot een verhelderende diagnose: er is duidelijk geworden wat de
aanleiding is, wat de verwachtingen zijn van de aanvrager en wat de hulpvraag van de cliënt is. Duidelijk is of er
eerder onderzoek werd gedaan. De kaders waarbinnen het onderzoek kan plaatsvinden zijn nu bekend.
1.4 PROBLEEMANALYSE: WAT IS HET PROBLEEM?
• Welke symptomen zijn er zichtbaar en hoe ernstig zijn deze?
• Welke informatie is er al bekend over het probleem?
Beschikbare info + vakkennis diagnosticus
• Hoe ervaart cliënt en de omgeving van cliënt het probleem?
koppelen en theorie uitwerken
• Hoe kunnen de symptomen worden geclassificeerd?
• Welke theorie zou mogelijk de problematiek kunnen verklaren?
Psychodiagnostiek 1
,SAMENVATTING KLINISCHE PSYCHOLOGIE II | 2018-2019 Deel 1: Kadering van diagnostiek en behandeling
• Welke onderzoeksvragen dienen nader te worden onderzocht?
GESTANDAARDISEERDE KLACHTINVENTARISATIE
Gebruik informatie uit screeningsvragenlijsten die breed screenen op psychische klachten of specifieke
symptoomvragenlijsten (bv. BDI) die de ernst van symptomen uitragen. Deze worden vaak standaard afgenomen bij
intake of zijn onderdeel van het Routine Outcome Monitoring (ROM), bv. de Outcome Questionnaire (OQ-45).
SPECIËLE ANAMNESE
Betreft huidige problemen. Omvat luxerende factoren (welke druppel deed emmer overlopen?) en aanloop van
problemen zodat duidelijk wordt welke volgorde, aard en ernst problemen hebben en waarom de cliënt nu hulp zoekt.
Ook de eigen verklaring van de cliënt zelf over de klachten, de reeds genomen maatregelen en interferentie (in welke
mate sociale, relationele en functionele aspecten belemmerd worden door de problemen) wordt in kaart gebracht.
Meerdere problemen tegelijkertijd = één probleem kiezen die als eerst wordt aangepakt.
PSYCHIATRISCHE ANAMNESE
= het systematisch samenvatten van de psychiatrische symptomen, waarbij zowel objectieve als subjectieve
waargenomen symptomen in acht worden genomen. Bestuur de volgende zaken:
• verschijning (oogcontact, lichaamsbouw, hygiëne) en psychomotoriek (bewuste bewegingen zoals grove en
fijne motoriek)
• oriëntatie (in tijd, plaats en persoon)
• aandacht (arousal; volgehouden aandacht; gerichte aandacht; afleidbaarheid; verdeelde aandacht) en
geheugen (KTG; LTG; visueel geheugen, …)
• waarneming (hallucinaties? Pseudo-hallucinaties? Illusionaire vervalsingen?)
• spraak (tempo; vloeiendheid) en denken (traag denken; wijdlopig denken; pathologische gedachteninhoud)
• stemming en affect
• persoonlijkheid
OBSERVATIES TIJDENS DE ONDERZOEKSGESPREKKEN
Psychiatrische anamnese omvat waarneembare manifestaties in het contact met de cliënt. Er dient echter ook een
indruk gevormd te worden van minder tastbare aspecten, zoals hoe stevig of kwetsbaar de cliënt overkomt, en hoe
deze omgaat met gevoelens. Iedere persoon weert namelijk op eigen wijze ongewenste gevoelens af (maak
onderscheid tussen rijpe en meer primitieve afweermechanismen, zie ook H5). Gespreksindrukken kunnen als
hypothese worden meegenomen in het onderzoek en dan getoetst worden a.d.h.v. testmateriaal.
BIOGRAFISCHE ANAMNESE EN HETEROANAMNESE
Vragen naar factoren uit de levensgeschiedenis die cliënt beschermen of juist ontvankelijk maken voor het
ontwikkelen van psychopathologie.
• Biografische anamnese: cliënt uitvragen vanuit perspectief en ervaring van cliënt
• Heteroanamnese: informant uit omgeving cliënt bevragen voor aanvullende info over functioneren vooral
belangrijk als de kindertijd relevant is voor de ontwikkeling v. problematiek!
HUIDIG FUNCTIONEREN
Als afsluiting van de anamnese is de belangrijkste vraag hoe de cliënt op dit moment functioneert.
Bv. Hoe geeft cliënt vorm aan sociale relaties en vrije tijd? Wat is de maatschappelijke situatie? Spelen organische (medische) factoren
een rol bij de problemen onderzoek door arts/psychiater nodig?
BESCHRIJVENDE DIAGNOSTIEK
Probleemanalyse leidt tot diagnose waarin antwoordt wordt gegeven op de vraag ‘Wat is het probleem?’. Hierbij wordt
aangegeven wat de belangrijkste klachten zijn, hoe ernstig deze zijn, wat de aanleiding is, hoe ze begrepen kunnen
worden vanuit de huidige wetenschappelijke kennis, … Dit niveau van diagnostiek is onderkennende diagnostiek.
Bv. “Cliënt voldoet aan criteria van depressieve stoornis en deze interne en die externe factoren hebben hierin bijgedragen”
CLASSIFICATIE VOLGENS DSM-5
Psychodiagnostiek 2
, SAMENVATTING KLINISCHE PSYCHOLOGIE II | 2018-2019 Deel 1: Kadering van diagnostiek en behandeling
Hoewel het in de praktijk vaak voorkomt dat o.b.v. de intake al een DSM-classificatie wordt toegekend, is er ook kritiek
tegen de nadruk op DSM-classificatie aan de toegangspoort van de ggz.
• gevaar bestaat dat zo’n snelle procedure verheven wordt tot een diagnose waarbij de individuele
problematiek, context en betekenis voor deze specifieke cliënt op de achtergrond raakt classificatie zegt
nl. niks over hoe klachten zijn ontstaan
• soms kan geen eenduidige diagnose worden gesteld, omdat cliënt niet in een specifieke diagnosegroep valt
onder te brengen nodig meer diagnostiek te verrichten!
• Indien niet nodig voor verdere behandeling, en er te weinig info is om de diagnose zorgvuldig te stellen, dan
zou een DSM-diagnose met daarbij behorende gevolgen voor de cliënt (stigma) niet moeten worden gesteld
1.5 VERKLARINGSANALYSE: WAAR KOMEN DE KLACHTEN VANDAAN?
• Hoe kunnen de onderzoeksvragen worden geoperationaliseerd?
• Welke hypothesen kunnen worden opgesteld?
• Welke methoden zijn geschikt voor toetsing van de hypothesen?
• Hoe is het onderzoek uitgevoerd?
• Wat zijn de resultaten van het onderzoek?
• Wat is het antwoord op de onderzoeksvragen?
Met beschrijvende diagnostiek uit de probleemanalyse is nog onvoldoende duidelijk geworden hoe het komt dat juist
bij deze persoon in deze situatie problemen zijn ontstaan. In de verklaringsanalyse is de belangrijkste vraag: ‘Waar
komen de klachten vandaan? Hoe kunnen we deze verklaren?’. Tests die hiervoor gebruikt kunnen worden, kunnen
tevens in de probleemanalyse worden gebruikt! Echter zijn deze dan bedoelt voor het onderkennen en objectiveren
van klachten (hoe ernstig is de depressie? Van welke angststoornis is hier sprake?).
In de verklaringsanalyse zien we de empirische cyclus heel sterk terug (het komt erop aan de wetenschappelijke
houding vol te houden en hypothesen zorgvuldig te toetsen), maar in de praktijk wordt dit vaak eerder op ervaring
gedaan, dit kan leiden tot fouten.
ONDERZOEKSVRAAGSTELLINGEN EN HYPOTHESEN
Onderzoeksvragen worden omgezet in toetsbare hypothesen.
KEUZE VAN INSTRUMENTEN EN METHODE
Vooraf moet duidelijk zijn onder welke voorwaarden de hypothese kan worden verworpen (toetsingscriteria).
Testinstrumenten moeten aansluiten bij onderzoeksvragen en hypothesen en moeten kwaliteitsvol zijn (zie COTAN).
• (semi)gestructureerd interview: leidt meestal tot vaststellen van psychiatrische classificatie en zorgt ervoor
dat zowel informatie wordt uitgevraagd die de hypothese kan falsificeren als confirmeren.
• Capaciteitentests: gebruikt bij vermoedens van verstandelijke beperking, sterke en zwakke punten (bv.
verbaal begrip, perceptueel redeneren, werkgeheugen, verwerkingssnelheid, …), maar ook bij
neuropsychologische diagnostiek (NAH, CVA, epilepsie, …). Let op dat intelligentietests zijn afgestemd op
cultuur en taal van de cliënt!
• Vragenlijsten: vaak zelfrapportage, veel mogelijkheden zoals screening, symptoomspecifiek, persoonlijkheid,
coping, …
• indirecte methoden: Bij zelfrapportagevragenlijsten krijgt je vooral een beeld van de cliënt zoals deze zich
op een bewust niveau wil presenteren. Bij indirecte methoden is voor de cliënt niet meteen duidelijk wat er
gemeten wordt, en kan info worden verzameld waar de cliënt niet bewust van is, of die cliënt niet
rechtstreeks zou toegeven.
Bv. Implicit Association Test (IAT) die automatische attitudes meet. Zulke methoden worden echter nauwelijks meer
toegepast vanwege de geringe betrouwbaarheid op individueel niveau.
o Bij projectieve tests laten cliënten op een meer onbewust niveau iets van zichzelf zien. De
ongestructureerdheid en vrijheid van de opdracht roept spanning op, de reactie op die spanning
wordt geobserveerd. Normering van dergelijke tests is echter juist vanwege de vrije structuur vaak
onvoldoende. Projectief materiaal genereert op andere en eigen wijze hypothesen voor het
Psychodiagnostiek 3
, SAMENVATTING KLINISCHE PSYCHOLOGIE II | 2018-2019 Deel 1: Kadering van diagnostiek en behandeling
diagnostisch onderzoek, die kunnen leiden tot verder onderzoek.
Bv. Cliënt toont op zelfrapportagevragenlijsten heel gemiddeld (sociaal-wenselijk) beeld, maar op het projectieve materiaal
een meer impulsieve een boze indruk geeft door het gebruik slordige lijnen en scherpe punten bij de tekenopdracht.
o Ook interview kan worden gebruikt als indirecte methode; het structurele
persoonlijkheidsinterview biedt bewust weinig structuur aan, zodat cliënt wordt gedwongen zelf
helderheid te geven bij belangrijke thema’s als zelfbeeld, belangrijke ander, kernsymptomen, …
Door loslaten structuur en confronteren bij tegenstrijdigheden in verhaal wordt spanning
opgebouwd afweermechanismen bij de cliënt worden geactiveerd.
De dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek is erg controversieel, hoewel er inmiddels wel meer
bewijs is voor de wetenschappelijke en klinische waarde voor dynamische profielinterpretaties.
VERDERE FASES IN VERKLARINGSANALYSE
• uitvoering van het onderzoek
• interpretatie van de resultaten
• integratie van de onderzoeksresultaten
• terugkoppelingsgesprek
1.6 INDICATIEANALYSE: WAT IS DE BESTE AANPAK?
• Wat voorspellen deze resultaten voor de toekomst?
• Wat is de beste keuze voor behandeling?
O.b.v. verklarende diagnose wordt indicerende diagnose gesteld, waaruit advies volgt voor aanvrager van onderzoek.
Predictie is het doen van uitspraken over de veranderbaarheid van klachten in de toekomst. Dit is gangbaar in de
forensische setting met behulp van risicotaxatie-instrumenten.
Bv. ‘depressieve klachten zullen aanhouden zolang focus behandeling niet ligt op onderliggend probleem: het zwakke zelfgevoel.’
In de indicatieanalyse formuleert de onderzoeker a.d.h.v. de resultaten, de wensen en de mogelijkheden van de cliënt
een voorstel voor behandeling. Vaak in overleg met een multidisciplinair team om de behandelmogelijkheden vanuit
verschillende invalshoeken te kunnen bekijken.
Tijdens de behandeling worden opnieuw hypothesen getoetst, expliciet of impliciet.
Bv. Het verstevigen van het zelfbeeld zorgt ervoor dat de somberheid afneemt en de stemming stabiliseert = causale hypothese.
1.7 VAN WETENSCHAP NAAR PRAKTIJK
Een wetenschappelijke grondhouding is en blijft van groot belang in de diagnostische cyclus, ook al vraagt de praktijk
vaak om concessies. Er is meerdere malen aangetoond dat een systematische, hypothesetoetsende aanpak de
betrouwbaarheid van diagnostiek vergroot t.o.v. het klinische oordeel. Dit verklaart mogelijk waarom ervaren
psychodiagnostici cliënten vooral op hoger (conceptueel) niveau onthouden, terwijl de minder ervaren collega’s meer
details onthouden hetgeen de diagnostiek ten goede komt. Een ervaren psycholoog zal eerder op zijn intuïtie varen.
Dit kan in crisissituaties waarbij snel gehandeld moet worden voordelig zijn, maar als het niet expliciet getoetst
wordt bestaat het risico dat op de lange termijn niet de juiste behandeling wordt geboden.
Psychodiagnostiek 4
, SAMENVATTING KLINISCHE PSYCHOLOGIE II | 2018-2019 Deel 1: Kadering van diagnostiek en behandeling
H.2 Indicatiestelling
LEERDOELEN
aangeven wat indicatiestelling betekent en wat hier in de praktijk bij komt kijken
de verschillende stappen van indicatiestelling benoemen
modellen voor indicatiestelling, en de kenmerken hiervan benoemen
voorwaarden voor indicatiestelling benoemen
voorspellers van behandelresultaten benoemen
indicaties en contra-indicaties benoemen
aangeven wat er wordt bedoeld met multidisciplinaire richtlijnen en zorgstandaarden, en wat hier het doel van is
aangeven hoe de de Nederlandse ggz sinds 2014 is ingedeeld
de verwijscriteria voor de POH-GGZ, generalistische-basis-ggz en specialistische-ggz benoemen.
• Indicatiestelling = het besluitvormingsproces dat uitmondt in een behandelaanbod aan de cliënt en vindt
meestal plaats aan het eind van de diagnostische cyclus.
• Doel = komen tot een verantwoord, wetenschappelijk gefundeerd voorstel m.b.t. een behandeling die leidt
tot een optimaal behandelresultaat.
2.1 INDICATIESTELLING: EEN BESLUITVORMINGSPROCES
Het proces van indicatiestelling kent de volgende stappen:
1. Is professionele hulp nodig? Ggz = kritisch of cliënt wel hulp vanuit ggz hulp nodig heeft, een DSM-diagnose
is sowieso nodig om basis- of specialistische ggz hulp te krijgen. De hulpvraag moet bij ggz horen (bv. niet bij
schuldhulpverlening), en sommige diagnosen lijken niet zinvol voor hulptrajecten (bv. nagebootste stoornis).
2. Wat zijn de behandeldoelen? Deze moeten zijn vastgelegd in een behandelplan. Er moeten keuzen gemaakt
worden om te komen tot een versmalling van een groot aantal problemen tot één of enkele behandeldoelen.
3. Wat is het therapieaanbod? Afhankelijk van de precieze klachten en voorkeur cliënt. Liefst evidence-based!
4. Wat is de beste behandelcontext? Ambulant, deeltijd, klinisch? Individueel of in groep?
5. Welke therapeut heeft de voorkeur? Bv. man of vrouw.
2.2 MODELLEN VOOR INDICATIESTELLING
Expertmodel: clinicus is expert die kennis en overzicht heeft over behandelmogelijkheden, en maakt de beslissingen
Vertegenwoordigersmodel: net als expertmodel, echter houdt clinicus rekening met cliëntperspectief (zijn
ziektetheorie); cliënt mag oordelen in hoeverre behandelopties aansluiten bij levensstijl, verwachtingen, voorkeuren.
Consumentenmodel: clinicus geeft aan cliënt alle mogelijk relevante info voor besluitvorming clinicus is
informatiebron, informatie-uitwisseling is eenzijdig: van clinicus naar cliënt, en cliënt neemt uiteindelijk de beslissing
Overlegmodel (of collaborative care, shared decision making): meest populair nu. Overleg tussen clinicus en cliënt,
gezamenlijk onderzoeken behandelopties waarbij rekening wordt gehouden met individuele context cliënt.
ð Afhankelijk van problematiek wordt bepaald model gekozen.
Bv. psychotische cliënt expertmodel, bij borderline consumentenmodel. Echter heeft het overlegmodel tegenwoordig wel de voorkeur!
2.3 VOORWAARDEN INDICATIESTELLING
Multidisciplinaire richtlijnen en zorgstandaarden doen uitspraken over groepen cliënten met een bepaalde stoornis,
en de effecten van behandeling. De indicatiesteller zal vertaling moeten maken naar individuele cliënt. Deze moet
kennis hebben van de sociale kaart, verschillende behandelvormen en behandelaars. Maak een inschatting of de
cliënt de behandeling al dan niet zal aannemen. Houdt rekening met het cliëntperspectief (dus in samenspraak met
cliënt bepalen wat meest geschikte behandeling is.) De verwachting is dat de aanvaarding, inzet en therapietrouw
groter zijn wanneer clinicus en cliënt een consensus hebben over de aard en het doel van de behandeling.
2.4 VOORSPELLERS VAN BEHANDELRESULTATEN
EVIDENCE BASED BEHANDELEN
Indicatiestelling 5
, SAMENVATTING KLINISCHE PSYCHOLOGIE II | 2018-2019 Deel 1: Kadering van diagnostiek en behandeling
Multidisciplinaire richtlijnen zijn ontwikkeld voor clusters van stoornissen. Ondanks de overzichtelijke systematiek
werden ze in de praktijk weinig toegepast. Ze bleken in niet in alle behandelsettings toepasbaar, en er was kritiek op
gebrek aan cliëntperspectief. Daarom werden zorgstandaarden ontwikkeld: de update van de multidisciplinaire
richtlijn en neemt ook cliëntperspectief mee. Er zijn stoornisspecifieke zorgstandaarden en generieke
zorgstandaarden: deze zijn toepasbaar over de stoornissen heen (transdiagnostisch).
CLIËNTVARIABELEN
De clinicus moet op de hoogte zijn van de ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen en zorgstandaarden, maar
moet deze wel vertalen naar de individuele cliënt. Daarvoor moet hij rekening houden met andere variabelen.
• Ernst van de stoornis (ernstigere klachten = vaak slechtere behandelprognose)
• Comorbiditeit betekent niet dat van eerstekeusbehandeling van aanmeldklacht af moet worden gezien)
• Voorgeschiedenis behandelingen
• Persoonlijke kenmerken en eigenschappen (bv. veilige hechtingstijl en niet overmatig zelfkritisch leidde in
onderzoek tot betere behandelresultaten).
• Motivatie (essentieel, maar niet eenvoudig vast te stellen motivatie is niet stabiel maar dynamisch. Wat
kan helpen is achterhalen in welke fase van verandering cliënt zit motiverende gespreksvoering)
• Leeftijdsfase
THERAPEUTKENMERKEN
Sommige behandelaren zijn gemiddeld effectiever dan andere. Bij de effectiefste behandelaar hadden cliënten 6 à 7
sessies nodig om te verbeteren, bij de minst effectieve 94. Dit verschil bleek zo groot en omdat de effectieve
behandelaren beter waren in het reageren op ‘moeilijke’ cliënten (agressie, zwijgzaam, …)
Alle onderzoeken samen concluderen dat het therapeutkenmerk een consistent effect heeft op behandelresultaat en
verantwoordelijk is voor 5-9% variantie in uitkomsten lijkt weinig, maar vergeleken met andere voorspellers hoog!
Onderzoek naar therapeut kenmerken betreft vier groepen kenmerken:
1. Demografische kenmerken (leeftijd, geslacht, …)
2. Professionele kenmerken (training, ervaring, …)
3. Relatief stabiele karaktertrekken (emotionele stabiliteit, normen en waarden, …)
4. Meer tijdelijke, variabele gedragingen (houden aan behandelprotocollen, pogingen doen om goede
therapeutische relatie op te bouwen, …)
Demografische variabelen en ervaring als therapeut hebben géén voorspellende waarde. 60% werd in de loop der tijd
zelfs minder effectief. De laatste twee hebben wel voorspellende waarde: therapeuten met zogenoemde flexibele
modelgetrouwheid (behandelprotocollen wel volgen maar flexibel aanpassen aan behoeften cliënt) presteren beter.
CONTEXT VAN DE BEHANDELING
Groepsbehandeling of individueel:
• Sociale angststoornis = beter in groep
• Emotieregulatie in een behandeling van borderline = beter in groep
Ambulant, deeltijd, of klinische opname: weinig onderzoek naar. Ggz-instellingen hanteren hun eigen criteria. De
laatste jaren is zorg steeds meer ambulant, het aantal bedden neemt af. Deels door kostenaspect, maar ook omdat
langdurige opnames contraproductief kunnen werken. Opgenomen cliënten worden vaak niet meer behandeld, maar
wonen in de instelling waardoor re-integreren in de maatschappij moeilijk wordt. Klinische opnames zijn daarom
vaker van beperkte duur, met duidelijke behandeldoelen. Een klinische opname wordt vaak geïndiceerd in geval van
crisis, gevaar voor zichzelf/omgeving, onvoldoende effect eerdere ambulante of deeltijdbehandelingen, of omgeving
cliënt kan de last niet meer kan opvangen. Een intensieve behandeling die geïndiceerd is voor EPA cliënten is de
flexibele assertive community treatment (FACT), vaak voor psychose, schizofrene en ernstige ph-stoornis.
2.5 INDICATIES EN CONTRA-INDICATIES
• Eerste vraag is of behandeling wel geïndiceerd is bv. niet iedereen die somber is heeft behandeling voor
depressie nodig
• Als er sprake is van psychische stoornis, maar andere psychosociale stressoren (bv. schulden, slechte woning)
Indicatiestelling 6
, SAMENVATTING KLINISCHE PSYCHOLOGIE II | 2018-2019 Deel 1: Kadering van diagnostiek en behandeling
staan dusdanig op de voorgrond dat het weinig zinvol is om te starten met behandeling
• Anderzijds zijn hulpverleners soms te terughoudend om te starten, en dit is niet altijd terecht. Bv. discussie of
bij PTSS eerst moet stabiliseren dan wel volgens de richtlijnen starten met een PTSS behandeling
2.6 INDICEREN BINNEN DE BASIS-GGZ EN DE SPECIALISTISCHE GGZ
Sinds 2014 is in Nederland de ggz opgesplitst in de basis-ggz (of generalistische basis-ggz) en de specialistische ggz
(sggz). Daarnaast is er nog de POH-GGZ die de huisarts kan ondersteunen als de cliënt last heeft van licht psychische
problematiek en er geen sprake is van een psychische stoornis volgens DSM-criteria.
BASSIS-GGZ
Is er sprake van een psychische stoornis, dan is het uitgangspunt dat lichtere stoornissen behandeld worden binnen
de basis-ggz. Bij het indiceren naar de basis-ggz moeten cliënten aan 5 criteria voldoen:
• Er moet sprake zijn volgens een psychische stoornis volgens DSM-criteria
• Er is sprake van lichte tot matig ernstige problematiek
• Het risico (suïcide, geweld, psychotische decompensatie) is laag tot matig
• Het is een enkelvoudig beeld met lage complexiteit
• De klachten zijn aanhoudend en persisterend
Binnen de basis-ggz wordt vaak gewerkt a.d.h.v. het KOP-model, o.b.v. dit model wordt geïndiceerd, de behandelfocus
gekozen en het bijbehorende behandelproduct. In de basis-ggz spreekt men over behandelproducten, er zijn er vier:
• Kort (ongeveer vijf contacten plus e-health)
o Problemen met omgeving, werken aan probleemoplossingsvaardigheden van cliënt
• Middel (ongeveer acht contacten plus e-health)
o Klachten rondom de persoonlijke stijl en werken aan copingstrategieën
• Intensief (maximaal twaalf contacten plus e-health)
o Ernstige en invaliderende klachten, er wordt therapeutisch gewerkt aan de klachten
o (!) Belangrijk af te wegen of succesvol resultaat haalbaar is binnen 12 contacten, anders sggz!
• Chronisch (max. 12 contacten per jaar)
o voor cliënten die eerst in sggz behandeld zijn, inmiddels stabiel en aansluitend in basis-ggz
begeleid worden.
SGGZ
De sggz criteria liggen in het verlengde van die van de basis-ggz:
• er is sprake van acute, ernstige tot zeer ernstige klachten
• er is sprake van een hoog complex beeld
• er is sprake van een hoog risico (suïcide, automutilatie, huiselijk geweld, psychotische decompensatie)
Indicatiestelling 7
