Week 2
Essential Surgery
Hoofdstuk 40: pathofysiologie, klinische kenmerken en diagnose van
vaatziekten die de ledematen beïnvloeden
De term perifere arteriële vaatziekte wordt vaak gebruikt voor obstructieve
ziekte van grote lagere ledemaat arteriën wat zorgt voor ischemie. Verschillende
vasculaire aandoeningen (arteriën, venen of lymfevaten) kunnen symptomen
veroorzaken in de bovenste en onderste ledematen, hier wordt de term perifere
vaatziekten voor gebruikt.
Vasculaire insufficiëntie van de ledematen
Arteriële en veneuze insufficiëntie kennen geen specifieke pathologie en kunnen
zowel acuut als chronisch ontstaan. Deze aandoeningen worden voornamelijk
veroorzaakt door:
Atherosclerose: periodieke claudicatie, chronische ernstige ischemie,
acute kritische ischemie en acute-op-chronische ischemie.
Trombo-embolie: voorbijgaande ischemische aanvallen (TIA)
Aneurysmata/embolie van hart: acute ernstige ischemie
Complicaties van diabetes: diabetische voet, voetlaesies (vaak pijnloze)
met diepe ulceratie in drukgebieden en necrotische tenen
Trombose en varicosis van het veneuze systeem: pijn en zwelling van
kuit/enkel en chronische musculaire oedeem
Een acute arteriële insufficiëntie betekent inadequate arteriële bloedtoevoer
naar een ledemaat voor uren of dagen. Bepaalde tekenen voor een knieholte
aneurysma zijn: asymptomatisch, acute ischemie, chronische ischemie, diep
veneuze trombose (DVT) en scheur van het aneurysma. Een chronisch veneuze
insufficiëntie is een inadequate veneuze drainage voor ten minste twee weken.
Symptomen en tekenen
Een accurate initiële diagnose hangt bijna geheel af van een bekwame en
methodische klinische evaluatie in plaats van specifieke onderzoeken.
Risicofactoren: mannelijk geslacht, leeftijd 60 – 70, roken en diabetes
(voornamelijk type 2) GASD (gender, age, smoking and diabetes), maar
ook hypertensie, hypercholesterolemie en obesitas.
Voorgeschiedenis: symptomen en tekenen, voorgaande medische
geschiedenis, algemene cardiovasculaire geschiedenis, hartaandoeningen,
cerebrovasculaire aandoeningen, nierfalen, reumatologische
aandoeningen, sociale geschiedenis en familiegeschiedenis
o Arterieel: periodieke claudicatie, ledematenchirurgie,
angioplastiek, bypass operaties of arteriële trombose
o Veneus: varicosis, DVT, pulmonale embolie en zwelling arm
Onderzoek: inspecteer, palpeer en ausculteer
Specifieke symptomen en tekenen van vaatziekten zijn: pijn, verandering in
huidtextuur, kleur en temperatuur, weefselverlies, ulceratie en zwelling.
,Pijn
Onderste ledematen: er wordt jeuk met pijn in combinatie met varicosis
gezien, inspanning gerelateerde pijn of constante pijn
Bovenste ledematen: vaat gerelateerde pijn is zeldzaam, pijn en zwelling
kan veroorzaakt worden door trombose van de v. subclavia, ook kan de
plexus brachialis verdrukt worden.
Een chronische pijn aan de lagere ledematen presenteert zich vaak als een
musculaire pijn tijdens het lopen, ook wel periodiek claudicatie. Deze pijn begint,
wordt erger bij het omhoog lopen en verergert als het lopen doorgaat, de patiënt
begint mank te lopen. De pijn trekt snel weg nadat de activiteit is gestopt. De
pijn zit het vaakst in de kuit, indien er een associatie is met impotentie wordt er
gesproken van het Leriche syndroom. Er kan slechts verwarring ontstaan met
cauda equina claudicatie (of pseudo claudicatie), hier is er sprake van een
beknelling van de cauda equina in het wervelkanaal.
Bij een ernstigere arteriële obstructie zal ischemische pijn in bed of tijdens het
zitten optreden, dit wordt ook wel rustpijn genoemd. Het wordt vaak in de huid
van de voet gevoeld, is ernstig en brandend. De pijn is erger in de nacht. Kritieke
ischemie duidt op het onvermijdelijk verliezen van een deel van het ledemaat
tenzij er revascularisatie optreedt. Ernstige ischemie kan pijnloos zijn bij
diabetes patiënten. De klinische kenmerken van acute kritieke ischemie zijn:
pijn, pallor (ischemisch gebied is wit), geen pols, ernstige kou (ergst bij
voet/hand), paresthesie (verminderde sensatie) en paralyse van de
kuitspieren. Deze kenmerken heten ook wel de 6 P’s: “pain, pallor, pulselessness,
perishing coldness, paraesthesia and paralysis”.
Bij een diep veneuze trombose is het ledemaat warm, is de pols detecteerbaar en
is er geen kleurverandering (behalve in zeer ernstige gevallen). Daarnaast wordt
er vaak zwelling gezien.
Huidveranderingen
Veranderingen in huidtextuur, kleur, pigmentatie of temperatuur helpen om
onderscheid te maken tussen de diverse vasculaire aandoeningen. Ook kunnen
er trofische veranderingen (het atrofisch worden van de epidermis en dermis)
optreden bij chronische aandoeningen. Deze trofische veranderingen zijn bij
arteriële insufficiëntie het meest zichtbaar in de periferie en bij veneuze
insufficiëntie ligt dit hoger, namelijk rond te enkel. Bij chronische veneuze ziekte
wordt ook vaak eczeem en het karakteristieke champagne fles been gezien.
De acute witte voet wordt veroorzaakt door een plotselinge complete arteriële
occlusie door trombose of een embolie, dit treedt vaak spontaan op.
Kleurverandering is onwaarschijnlijker bij een veneuze trombose. Vroeger werd
tijdens zwangerschap nog wel een massieve trombose gezien waar het “witte
been van zwangerschap” of phlegmasia alba dolens het resultaat van was.
Een serieuzere variant is het blauwe been of phlegmasia caerulea dolens, wat
gezien wordt bij een veneus infarct.
, Het optreden van schemerige huid op de voet suggereert
ontwikkelende weefselnecrose (pre-gangreen). Indien het
necrotisch gebied uiteindelijk hard, zwart en verschrompeld raakt,
spreek je van droge gangreen. Echter bestaat er een kans dat het
necrotische gebied geïnfecteerd raakt, er is dan sprake van nat
gangreen. Dit behoeft urgente behandeling, vaak in combinatie
met revascularisatie en amputatie. Bij ernstige ischemie zal er
sprake zijn van een positieve Buerger’s test (witte voet bij 30
graden elevatie en vervolgens worden de benen naar de grond
gebracht, door bijvoorbeeld zitten, en zal er een kleurverandering
optreden richting blauwrood).
Een warme en rode voet wordt ook gezien bij cellulitis. Dit komt voor bij
diabetes en chronische veneuze insufficiëntie, maar kan ook spontaan ontstaan.
Bruine pigmentatie wordt vaak veroorzaakt door oppervlakkige of diepe
chronische veneuze insufficiëntie door varicosis of na trombose. Deze
pigmentatie is het resultaat van rode cellen die in de weefsels treden en hier
hemosiderine deposits vormen.
Onderste ledematen ulceratie
Ulceraties komen regelmatig voor en de meeste zijn veneus, een complicatie van
varicosis of een late complicatie van een diep veneuze trombose. De rest wordt
veroorzaakt door arteriële insufficiëntie of diabetische neuro-ischemie. Enkelen
worden veroorzaakt door vasculitis of ulcererende tumoren. De volgende
factoren zijn belangrijk:
Geschiedenis van de ulcer: klein trauma of een insectenbeet kunnen de
oorzaak zijn maar de meest voorkomende oorzaken zijn veneuze
insufficiëntie, arteriële ischemie en diabetische neuropathie. Ischemische
ulcera komen vroeg aan bod wegens de hevige pijn (behalve bij diabetes).
Een plaveiselcelcarcinoom wordt zeldzaam een ulcer, dit wordt ook wel
een Marjolin’s ulcer genoemd. Het is voor de geschiedenis belangrijk te
kijken naar duur, genezing, terugkeer en verandering.
Plek van de ulcer:
mediale malleolus (veneus), voet (diabetes) en alles onder middendeel
van de kuit (mogelijk arterieel).
Karakteristieken van de ulcer, aard van omgevende weefsels en
regionale kenmerken
