Week 1
Essential Surgery
Hoofdstuk 3: immuniteit, ontsteking en infectie
Immuniteit
De aangeboren immuunrespons is het eerste verdedigingsmechanisme tegen
binnenvallende micro-organismen. Het belangrijkste mechanisme is herkenning
van pathogene moleculen door TLR’s op dendritische cellen. Het verworven
immuunsysteem, waar B- en T-cellen betrokken bij zijn, is meer organisme
specifiek en creëert geheugen B- en T-cellen.
Aangeboren immuniteit
Uitlokken van adaptieve responsen wordt mogelijk gemaakt door signalerende
cytokinen. Macrofagen en dendritische cellen patrouilleren de weefsels voor
onbekende eiwitten die gezien worden bij een infectie. Binnendringers worden
vernietigd door antimicrobiële moleculen en het complementsysteem wordt
geactiveerd. Dendritische cellen zullen naar de lymfeklieren gaan en daar
fragmenten van het pathogene eiwit aan T-cellen presenteren. LPS
(lipopolysaccharide) wordt aangemaakt door een gramnegatieve bacterie en is
een krachtige stimulator van de immuunrespons. Het zorgt voor de vrijlating van
TNF-α, interferon en IL1, welke het belangrijkst zijn voor de ontstekingsreactie
en het veroorzaken van auto-immuunaandoeningen. Overactiviteit van het
aangeboren systeem kan leiden tot fatale sepsis.
Verworven immuniteit
B- en T-cellen herkennen het gepresenteerde
pathogene eiwit vanuit een eerste reactie
waardoor een krachtige en specifieke
immuunrespons ontstaat. B-cellen maken
antilichamen aan die de zorgen voor vernietiging
of markering voor destructie. Sommige T-cellen
zetten meer B- en T-cellen aan terwijl anderen
de geïnfecteerde cellen direct aanvallen.
Ontsteking
Acute ontsteking
Dit is het mechanisme waarbij levend weefsel
reageert op schade om er uiteindelijk voor te
zorgen dat het beschadigde weefsel weer nuttig
kan functioneren. Het ontstekingsexsudaat
bevat: serum, leukocyten (voornamelijk
neutrofielen) en fibrinogeen. Dit zorgt voor de
vier tekenen van ontsteking: rubor (roodheid),
tumor (zwelling), calor (warmte) en dolor (pijn).
,Resolutie
Bij bijvoorbeeld verbranding door zon waar herstel optreedt zonder
littekenvorming
Abcesformatie
Treedt op als reactie op bepaalde pyogene micro-organismen die neutrofielen
aantrekken maar resistent zijn tegen fagocytose en lysosomale vernietiging. De
pyogene micro-organismen die chirurgisch relevant zijn, zijn S. aureus, sommige
streptococci, E. coli en gramnegatieve bacillen. Indien een abces naar een
epitheeloppervlakte kan bewegen kan er genezing optreden, indien dit niet het
geval is kan het zorgen voor nog meer destructie van weefsel. Dit kan eventueel
leiden tot een cellulitis en uiteindelijk systemische sepsis. De swingende koorts
die gezien wordt bij een abces komt doordat er een bacteriemie ontstaat maar
deze opgelost wordt door hepatische en milt cellen voor proliferatie kan
optreden. Een neutrofiele leukocytose indiceert een pyogene infectie. Indien
geschikte antibiotica vroeg genoeg gegeven wordt, kunnen organismen
geëlimineerd worden voor abcesformatie optreedt. Een steriel abces wordt een
antibioma genoemd.
Wondgenezing
Genezing door primaire intentie treedt op bij ongecompliceerde wonden
zonder necrotisch weefsel. Rond de derde heeft er zich een brug gevormd van
granulatieweefsel en ondertussen zal de epidermis zich herstellen. Genezing
door secundaire intentie treedt op bij gecompliceerdere wonden waarbij de
wondranden niet bij elkaar kunnen komen door verlies van weefsel. Na ongeveer
een week zullen fibroblasten differentiëren in myofibroblasten waarna
contractie zorgt voor 40 – 80% verkleining van de wond, dit treedt ongeveer 2
weken na het letsel op. Hier treedt wel littekenvorming op door regressie van
bloedvaten en vorming van collageen.
Chronische ontsteking
Indien een schadelijke agent voor een langere periode persisteert zorgt dit voor
continue weefseldestructie. Het lichaam reageert hier op middels acute
ontsteking, organisatie en herstel, allemaal tegelijkertijd. Hierdoor zullen er
tegelijkertijd verschillende pathologische processen optreden wat kenmerkend
is voor een chronische ontsteking. Deze ontsteking wordt gedomineerd door
macrofagen, maar ook lymfocyten en plasmacellen zijn aanwezig. De klinische
patronen kunnen in drie categorieën ingedeeld worden: chronische abcessen,
chronische ulcera en specifieke granulomateuze infecties en ontstekingen.
Chronische abcessen: dit ontstaat wanneer de veroorzakende agent niet volledig
geëlimineerd wordt. Oorzaken voor een chronische abces zijn: geïnfecteerde
vreemde lichamen (relevant in de chirurgische praktijk), dood (necrotisch)
weefsel (chronische overblijfselen van dood bot = sequestra) en diepe
abcessen.
, Chronische ulcera: dit is een persisterend defect in een epitheel of mucosaal
oppervlak. Ulcera zijn vaak het resultaat van een laaggradig mechanisch of
chemisch letsel aan het epitheel en ondersteunende weefsel, samen met een
gestoord herstellend vermogen. Immobilisatie geeft een verhoogde kans op
drukulcera. Een ander veelvoorkomende ulcer is de langdurige ulcer op de
benen bij chronische veneuze insufficiëntie.
Specifieke granulomateuze infecties en ontstekingen: bepaalde micro-organismen
kunnen dit veroorzaken, namelijk: m. tuberculosis (tuberculose), m. leprae
(lepra) en t. pallidum (syfilis). Laesies worden gekarakteriseerd door de
ophoping van macrofagen, dit zorgt voor de vorming van granulomen en de
granulomateuze infecties. Een tuberculeus koud abces is een pusachtige
ophoping van kaasachtig materiaal wat de occasionele mycobacterie bevat. Dit
laatste komt niet veel meer voor in ontwikkelde landen. Een psoas abces is een
abces wat voorkomt bij tuberculose van de thoracolumbale wervelkolom en
bevindt zich in de lies.
Infectie
Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen kolonisatie, infectie en sepsis:
Kolonisatie: bacteriën zijn aanwezig in of op de gastheer maar zorgen
niet voor een immuunreactie of tekenen van ziekte
Infectie: micro-organismen veroorzaken een immuunreactie en tekenen
van ziekte
Sepsis (systemisch): resultaat van excessieve en ongepaste productie van
cytokinen als reactie op ernstige infectie of weefselnecrose.
De virulentie van een organisme hangt af van de kwaliteiten van aanhechting,
indringen en mogelijkheid tot het produceren van toxinen. Weefselinvasie kan
verbetert worden door: secretie van enzymen, mechanismen om fagocyten te
vermijden, resistentie tegen lysosomale destructie en de mogelijkheid om
fagocyten te doden.
De infecties die in het ziekenhuis opgelopen worden vaak veroorzaakt door
bacteriën die resistent zijn tegen antibiotica, zoals MRSA. Het risico op zulke
infecties kan aanzienlijk verminderd worden door het schoonmaken van de
handen met een op alcohol gebaseerde gel tussen elk patiëntencontact. Na
chirurgie worden vaak infecties met commensale bacteriën gezien.
Indien een scherp letsel heeft plaatsgevonden waarbij bloed van een
geïnfecteerd persoon overgedragen is, is de kans op een hepatitis B infectie 25%,
hepatitis C 2% en HIV 0,5%. Hepatitis vaccinatie/immunoglobuline worden zo
snel mogelijk gegeven (binnen 48 uur) en antiretrovirale middelen tegen HIV
moeten binnen 24 uur gegeven worden.
Bacteriën van chirurgisch belang
Staphylococci
Staphylococci zijn grampositieven cocci waar s. aureus de meest voorkomende
pathogene soort is. Deze bacterie is onderdeel van de humane bacteriële flora
waarbij 30% van de populatie in de neus en 10% op de huid gezien wordt.
