SAMENVATTING BOEK
KWALITATIEF ONDERZOEK
‘Qualitative Methods for Health Research’ – Judith Green & Nicki Thorogood
(4de editie)
Inhoud
H1: Kwalitatieve methodologie in gezondheidsonderzoek .............................................................................................. 3
Wat is kwalitatief onderzoek? ...................................................................................................................................... 3
Kwalitatief onderzoek en ‘evidence-based practice’ .................................................................................................... 3
De kenmerken van kwalitatief onderzoek .................................................................................................................... 3
Waar past kwalitatief onderzoek? ................................................................................................................................ 4
Assumpties over kwalitatief onderzoek ........................................................................................................................ 5
Conclusie ....................................................................................................................................................................... 5
H2: De rol van theorie ....................................................................................................................................................... 5
Macrotheorie ................................................................................................................................................................ 5
Middle-range theorie .................................................................................................................................................... 5
Theorieën van kennis/theories of knowledge .............................................................................................................. 6
Conclusie ....................................................................................................................................................................... 7
H3: Ontwikkeling van kwalitatieve onderzoeksvoorstellen .............................................................................................. 8
Onderzoeksvragen ........................................................................................................................................................ 8
Het kiezen van juiste studiedesigns .............................................................................................................................. 9
Een kwalitatieve aanpak van design ........................................................................................................................... 11
Het schrijven van het onderzoeksvoorstel.................................................................................................................. 11
Steekproefstrategieën/sampling ................................................................................................................................ 12
Conclusie ..................................................................................................................................................................... 13
,H4: Verantwoordelijkheden, ethiek en waarden............................................................................................................ 14
Waarden in onderzoek................................................................................................................................................ 14
Ethische beoordeling en gedragscodes ...................................................................................................................... 15
Informed consent........................................................................................................................................................ 15
Vertrouwelijkheid ....................................................................................................................................................... 16
Verantwoordelijkheden naar participanten ............................................................................................................... 17
Verantwoordelijkheden naar jezelf en medewerkers ................................................................................................ 18
Verantwoordelijkheden naar opdrachtgevers en het publiek .................................................................................... 18
Ethische dilemma’s en conflicten ............................................................................................................................... 18
Conclusie ..................................................................................................................................................................... 19
H5: Diepte interviews...................................................................................................................................................... 19
Het onderzoeksinterview ............................................................................................................................................ 19
Taalgebruik.................................................................................................................................................................. 19
Taal en vertaling .......................................................................................................................................................... 20
Wat interviews wel en niet kunnen ............................................................................................................................ 20
Vragen stellen en luisteren naar antwoorden ............................................................................................................ 20
Context en data........................................................................................................................................................... 21
Het plannen van interviews ........................................................................................................................................ 22
Het gebruiken van visuele methoden in interviews ................................................................................................... 23
Conclusie ..................................................................................................................................................................... 23
H6: Groepsinterviews en -discussies............................................................................................................................... 24
Een overzicht van verschillende soorten groepen die gebruikt worden bij kwalitatief onderzoek ........................... 24
Consensus panels ........................................................................................................................................................ 24
Community-interviews en participatieve methoden .................................................................................................. 25
Focusgroep discussies ................................................................................................................................................. 25
Natuurlijke groepen .................................................................................................................................................... 25
Voordelen van het gebruik van groepsinterviews ...................................................................................................... 26
Naturalisme ................................................................................................................................................................. 26
Beperkingen ................................................................................................................................................................ 27
Het plannen van groepsinterview onderzoek ............................................................................................................. 27
Conclusie ..................................................................................................................................................................... 29
H7: Observationele methoden........................................................................................................................................ 30
Participatie en observatie ........................................................................................................................................... 30
Etnografie en medische antropologie......................................................................................................................... 30
Etnografieën van geneeskunde, gezondheid en gezondheidszorg............................................................................. 31
Veldwerkrollen beheersen .......................................................................................................................................... 31
Het plannen van een etnografische studie ................................................................................................................. 32
Snelle etnografische methoden .................................................................................................................................. 32
1
, Observatie en participatie in interviews ..................................................................................................................... 33
Non-participant observationele methoden ................................................................................................................ 33
Conclusie ..................................................................................................................................................................... 33
H10: Data analyse ........................................................................................................................................................... 33
Analyse stijlen ............................................................................................................................................................. 34
Analyse doelen ............................................................................................................................................................ 34
Data preparatie en management................................................................................................................................ 34
Kwalitatieve beschrijving ............................................................................................................................................ 34
Thematische inhoudsanalyse ...................................................................................................................................... 35
Framework analyse ..................................................................................................................................................... 36
Betrouwbaarheid en validiteit .................................................................................................................................... 36
Conclusie ..................................................................................................................................................................... 37
H11: Het ontwikkelen van kwalitatieve analyses ........................................................................................................... 37
Grondigheid is niet genoeg ......................................................................................................................................... 37
Discoursanalyse........................................................................................................................................................... 37
Grounded theory......................................................................................................................................................... 38
Verhalende/narratieve analyse .................................................................................................................................. 39
Verder dan praten en tekst ......................................................................................................................................... 39
Strategieën voor analytisch denken ........................................................................................................................... 39
Generaliseerbaarheid en overdraagbaarheid ............................................................................................................. 39
Conclusie ..................................................................................................................................................................... 40
H13: Kwalitatief onderzoek lezen, beoordelen en integreren........................................................................................ 40
Kritisch lezen ............................................................................................................................................................... 40
Formele kritische beoordeling voor empirische studies ............................................................................................. 41
2
,H1: Kwalitatieve methodologie in gezondheidsonderzoek
Wat is kwalitatief onderzoek?
Kwalitatief onderzoek speelt een bijzondere rol bij het verkrijgen van nuttige kennis over gezondheid en ziekte op
verschillende niveaus, van individuele percepties tot hoe wereldwijde systemen werken. Kwalitatieve methodologie
omvat een reeks benaderingen voor het beantwoorden van vragen over wat er gebeurt, waarom en met welke
effecten op deze verschillende niveaus. Er zijn verschillende methodes voor kwalitatief onderzoek, die elk een
specifieke discipline of filosofische traditie weerspiegelen. Gezondheidsonderzoek omvat elke studie die over
gezondheid gaat, dus gezondheidsgedrag, gezondheidszorg, enzovoort. De meest simpele manier om kwalitatief
onderzoek te karakteriseren is door het soort gegevens te beschrijven dat het genereert: dat wil zeggen dat de
gegevens meestal in de vorm van woorden zijn, in tegenstelling tot de cijfers die door kwantitatief onderzoek
worden gegenereerd. Onderzoek is vaak op basis van dit niet goed in te delen op kwalitatief of kwantitatief, omdat
het altijd wel woorden bevat en een vorm van kwantificatie. Een tweede manier om kwalitatief onderzoek te
karakteriseren zijn de methodes die gebruikt worden om data te genereren, of het design van de studie. Sommige
methoden worden specifiek geassocieerd met kwalitatief onderzoek, zoals interviews en participantobservaties.
Sommige designs horen ook specifiek bij kwalitatief onderzoek, zoals etnografische studies. Ook dit is echter geen
perfecte scheiding tussen kwalitatief en kwantitatief. Een derde indeling is op basis van het doel van de studie.
Kwalitatief onderzoek wil een fenomeen begrijpen (wat, hoe, waarom) en kwantitatief onderzoek wil het
kwantificeren (hoeveel). Er is echter meer sprake van een continuüm, met aan het ene einde kwalitatief en aan het
andere einde kwantitatief (er is dus een grijs gedeelte).
Kwalitatief onderzoek en ‘evidence-based practice’
Een eerste uitdaging voor kwalitatief onderzoek betreft de legitimiteit van het stellen van de waarom-, wat- en hoe-
vragen. Vaak is bij gezondheidsonderzoek is er vaak nog een assumptie dat kwantitatief onderzoek de voorkeur
heeft. Evidence-based gezondheidszorgbewegingen, met een mandaat om wetenschappelijk onderzoek vast te
stellen als fundamentele grond voor medische besluitvorming, zijn begonnen als een manier om het gebruik van het
best beschikbare bewijs in de klinische zorg te bevorderen, maar zijn snel naar de meeste gebieden van de
gezondheidszorg verspreid. Binnen een evidence-based benadering, gezien het feit dat de primaire vragen over de
effectiviteit van behandelingen zijn, zijn de onderzoeksdesigns die het meest worden gewaardeerd degene die
doorgaans het sterkst zijn voor het leveren van bewijs over effectiviteit. Bovenaan staan RCT’s en onderaan staan
case studies, samen met beschrijvende studies (meningen). Dit gaat echter alleen om de hiërarchie voor
bewijskracht voor klinische therapieën, zoals medicijnen. Dit wordt echter ook steeds vaker gebruikt buiten klinische
therapieën, waar de onderzoeksvragen echter niet gaan over de effectiviteit van een therapie maar minder duidelijk.
Er is verleidelijkheid van evidence-based onderzoek: het lijkt vanzelfsprekend dat patiënten moeten kunnen
profiteren van de 'beste' kennis, of dat artsen zouden willen werken op een manier die wordt ondersteund door het
beste bewijs. Er is echte rook kritiek op evidence-based onderzoek door sociale wetenschappen, specifiek over de
manieren waarop deze ogenschijnlijk neutrale 'evidence base' zijn sociale en politieke waarden verbergt, zoals
genderbias en prioriteit geven aan smalle medische doelen boven sociale doelen of gedrag bevorderen in plaats van
sociale benaderingen om de gezondheid te verbeteren. Het beste onderzoek is simpelweg de soort die bij de
onderzoeksvraag past.
De kenmerken van kwalitatief onderzoek
Kwalitatief onderzoek wordt gekarakteriseerd door het fundamentele doel om het fenomeen te begrijpen. Er zijn
een aantal brede kenmerken in methodologie die ontstaan vanuit het doel van begrijpen die worden gedeeld door
veel onderzoekers.
- Naturalisme
Dit verwijst naar de voorkeur voor het bestuderen van een fenomeen in de natuurlijke omgeving. Wat we zeggen en
doen is afhankelijk van de context. Het doel van de onderzoeker is om lang genoeg deel te worden van de setting om
te begrijpen wat er gebeurt en een rijke, gedetailleerde beschrijving te geven die een bredere context geeft van de
situatie. Kwalitatief onderzoek is meer geïnteresseerd in het alledaagse leven, dan ideale situaties. Naast
bijvoorbeeld de tekst van een interview is ook de context belangrijk, hier kan de interviewer ook notities over
opschrijven. Naturalisme is echter wel een ideaalbeeld, omdat de context altijd verandert door de aanwezigheid van
een onderzoeker. Reflexiviteit is een essentiële aanvulling op een focus op naturalisme, een reflexieve benadering
houdt rekening met de samenhang tussen de onderzoeker en de veldstudies.
3
, - Reflexiviteit
In essentie is het principe van reflexiviteit dat onderzoekers hun eigen onderzoekspraktijk aan dezelfde kritische
analyse moeten onderwerpen die zij toepassen bij het bestuderen van hun onderwerp. Dit strekt zich uit tot alle
aspecten van het onderzoeksproces en is essentieel in kwalitatief onderzoek. In plaats van te streven naar
objectiviteit en de bias van politieke waarden, subjectieve indrukken en gedeeltelijke verslagen die
wetenschappelijke kennis kunnen bedreigen, te minimaliseren, accepteren kwalitatieve onderzoekers in plaats
daarvan dat deze waarden onvermijdelijk deel uitmaken van het onderzoeksproces. Het is onmogelijk om een veld te
bestuderen die onafhankelijk is van waarden, en onmogelijk voor de onderzoeker om buiten deze waarden en
subjectiviteit te staan. Ten eerste houdt reflexiviteit in dat we kritisch reflecteren op het onderzoek zelf. Waarom is
het nu mogelijk om deze onderzoeksvraag te stellen? Door na te denken over waarom bepaalde vragen legitiem zijn
en waarom ze financiering of interesse in de bevindingen kunnen aantrekken, kan het onderzoek zich situeren in een
sociaal en politiek veld. Het tweede niveau van reflexiviteit dat nodig is voor kwalitatief onderzoek is persoonlijker
en houdt een overweging in van de rol van de onderzoeker zelf bij het genereren en analyseren van hun gegevens.
Wie je bent en waar je bent als onderzoeker, zal onvermijdelijk het soort gegevens vormen dat wordt gegenereerd.
- Een focus op betekenis
Vervolgend op een reflexieve benadering van onderzoek is een oriëntatie om te accepteren dat er meerdere
perspectieven van de wereld zijn, en dat het doel van de onderzoeker is om perspectieven te begrijpen vanuit het
oogpunt van de deelnemers aan het onderzoek. Een assumptie hierbij is dat de meeste mensen, meestal, rationeel
en verstandig zijn in hun keuzes als we begrijpen welke beperkingen zij hebben, wat hun prioriteiten zijn en wat zij
proberen te behalen. Het beste kwalitatieve onderzoek begint dus met niet te vragen wat mensen fout doen, of niet
weten, of waarom ze zich irrationeel gedragen, maar probeert in plaats daarvan te identificeren wat ze wel weten,
hoe ze hun gezondheid bereiken, en wat de onderliggende rationaliteit van hun gedrag is. Het belangrijkste punt is
dat er op elk sociaal gebied waarschijnlijk meerdere betekenissen en inzichten zijn.
- Flexibele onderzoeksstrategie
Hoewel kwalitatieve studies ook een zorgvuldige planning vereisen, is het gebruikelijker om een flexibele
onderzoeksstrategie te hebben, die kan worden aangepast wanneer vroege data worden geproduceerd en
geanalyseerd. Voor een model kan het nuttig zijn om het onderzoeksproces op te delen in fasen zoals
literatuuronderzoek, onderzoeksontwerp, gegevensverzameling, analyse en schrijven, maar in de praktijk zullen deze
fasen veel meer overlappen in kwalitatief onderzoek en elkaar informeren op een herhalende manier. De vereiste
mate van flexibiliteit hangt af van de eisen van het onderzoek en het perspectief van de onderzoeker.
- Een kritisch perspectief
Een laatste oriëntatie die gebruikelijk is voor kwalitatief onderzoek, zelfs veel toegepast onderzoek, is dat het
behoorlijk sceptisch staat tegenover ontvangen wijsheid; dat wil zeggen, onderzoekers proberen ‘gezond verstand’
en veronderstellingen te bevragen, ongeacht of deze afkomstig zijn van academici of deelnemers in het veld.
Waar past kwalitatief onderzoek?
We hebben kwalitatief onderzoek gekarakteriseerd als onderzoek dat over het algemeen woorden als data
produceert, en dat vragen over de aard van een fenomeen gaan in plaats van deze te meten. Kleinschalige
kwalitatieve studies zijn vaak op zichzelf staande studies, in opdracht om meer te begrijpen over een bepaald
onderwerp, of groep patiënten, of setting. In toegepast gezondheidsonderzoek komt het gebruik van meerdere
onderzoeksmethoden echter steeds vaker voor en wordt dit door veel financieringsinstanties aangemoedigd. Dit
betekent dat kwalitatieve methoden voor gegevensverzameling niet alleen worden gebruikt in kwalitatieve studies.
Er zijn drie rollen die kwalitatieve methoden kunnen spelen binnen de bredere agenda voor gezondheidsonderzoek,
of als onderdeel van een gemengde-methoden programma, in relatie tot meer kwantitatief onderzoek. Ten eerste
kunnen kwalitatieve onderzoeken worden gebruikt bij verkennende (of pilot) werkzaamheden. Hier is kwalitatief
werk logischerwijs de voorloper van kwantitatief onderzoek. Dit kan gebruikt worden wanneer er vooraf weinig
bekend is over het onderwerp. Dit draagt bij in de ontwikkelingsfasen, om gegevens te verstrekken over de
haalbaarheid, om hypothesen te genereren of om het ontwikkelingswerk te doen voor nieuwe of aangepaste
vragenlijsten. Ten tweede kan kwalitatief werk volgen op kwantitatief onderzoek, met als doel diepte toe te voegen
aan bevindingen uit kwantitatieve studies, of de betekenis van kwantitatieve bevindingen te onderzoeken. Ten
derde gebruiken sommige onderzoeken tegelijkertijd kwalitatieve en kwantitatieve methoden (parallelstudies) om
verschillende aspecten van dezelfde onderzoeksvraag te behandelen.
4
, Assumpties over kwalitatief onderzoek
Ondanks een groeiende interesse in multidisciplinair onderzoek in de gezondheidszorg en een acceptatie van de
waarde van kwalitatieve methoden voor het aanpakken van vraagstukken van begrip en proces, blijven er in de
praktijk spanningen bestaan over hoe kwalitatief onderzoek is geïntegreerd in bredere werkprogramma's en hoe
kwalitatieve onderzoekers interacteren met andere gezondheidsonderzoekdisciplines, zoals epidemiologie. In een
tijdperk van evidence-based onderzoek, kunnen kwantitatieve methoden nog steeds laag in een hiërarchie van
bewijskracht verschijnen, als het gaat om het genereren van bewijs over de effectiviteit van interventies. Er zijn nog
steeds aannames dat kwantitatieve bevindingen voor beleidsmakers, managers of clinici geloofwaardiger of
onbetwistbaar kunnen zijn. Bij het werken met mensen uit andere disciplines kunnen de flexibele en kritische
benaderingen van kwalitatief onderzoek tot misverstanden leiden. Veel voorkomende (foute) assumpties zijn dat
kwalitatief onderzoek niet wetenschappelijk is (het zou inductief zijn i.p.v. deductief), kwalitatief onderzoek
subjectief is (subjectieve uitspraken zijn echter nodig voor begrijpen) en kwalitatief onderzoek niet bijdraagt aan
gezondheidsbeleid en -uitvoering.
Conclusie
Kwalitatief gezondheidsonderzoek komt vanuit de sociale wetenschappen en geesteswetenschappen, en richt zich
op het antwoorden van de ‘wat’, ‘hoe’ en ‘waarom’ vragen over sociale aspecten van gezondheid, ziekte en
gezondheidszorg. In plaats van het meten van fenomenen willen kwalitatieve onderzoekers fenomenen begrijpen.
De data die zij produceren en analyseren zijn in de vorm van woorden. Er zijn een aantal perspectieven die worden
gedeeld door veel kwalitatieve onderzoekers, waaronder voorkeur voor naturalistische studies, reflexiviteit, een
focus op betekenis en flexibele onderzoeksstrategieën. Kwalitatief onderzoek speelt een centrale rol in het begrijpen
van onderwerpen zoals gezondheidsgedrag en -voorziening. Op zichzelf staande kwalitatieve studies zijn geschikt
voor het beantwoorden van kwalitatieve onderzoeksvragen en kwalitatieve componenten zijn essentieel voor
bredere onderzoeksprogramma's die bijdragen aan de wetenschappelijke onderbouwing van de gezondheidszorg.
H2: De rol van theorie
Al het onderzoek wordt omlijst door theorie, al dan niet expliciet. Veronderstellingen over hoe de wereld is en hoe
we hierover te weten komen, vormen het soort vragen dat legitiem is om te stellen en wat een geloofwaardig
antwoord is. Veronderstellingen beïnvloeden niet alleen de vragen die we stellen, ze beïnvloeden ook hoe we ervoor
kiezen om die vragen te beantwoorden en hoe we de bevindingen van andere onderzoekers beoordelen. Het is van
essentieel belang hier enig besef van te hebben en enige reflexiviteit te hebben over de gemaakte keuzes, om niet
alleen te begrijpen waar je eigen onderzoek past, maar ook om te begrijpen hoe anderen je bevindingen kunnen
lezen. Theorie is ook de manier waarop we de generaliseerbaarheid van onze bevindingen begrijpen, omdat
theorieën abstracte uitspraken zijn over dingen in het algemeen, in plaats van specifieke gevallen.
Macrotheorie
Macro-theoretische perspectieven kaderen bepaalde kwesties als puzzels of vragen waarvoor onderzoek nodig is,
omdat ze bepaalde veronderstellingen met zich meebrengen over hoe de wereld is en hoe mensen zich daarin
gedragen. In gezondheidsonderzoek heeft één set van macrotheorieën betrekking op hoe ver sociale structuren ons
gedrag bepalen, en in hoeverre mensen een 'vrije wil' hebben en hun eigen levensveranderingen en beslissingen
bepalen. Als we zouden kijken hoe we ongelijkheden in gezondheidsuitkomsten in landen met een hoog inkomen
zouden kunnen verklaren, zou een theorie die meer nadruk legt op sociale structuren zich misschien richten op
materiële factoren: in hoeverre de sociale status van mensen bepalend was voor levensveranderingen, de toegang
die tot gezondheidszorg of basisdeterminanten van gezondheid. Een theorie die meer nadruk legt op het vermogen
van mensen om hun eigen vrije keuzes te maken, zou zich meer richten op de kennis, attitudes en individuele
praktijken die de gezondheid beïnvloeden. Grootschalige of macro-theorie maakt het mogelijk om vragen te stellen
op het hogere abstractieniveau. Het is belangrijk om in gedachten te houden dat al het onderzoek wordt omkaderd
door wereldbeelden of theoretische perspectieven, en deze ondersteunen en vormen projecten en bevindingen.
Middle-range theorie
Naast het vormgeven van onderzoek op het meest abstracte niveau, genereert de macrotheorie ook wat we ‘middle-
rang theorieën' zouden kunnen noemen die concepten aan elkaar koppelen en soms hypotheses genereren die
moeten worden getest, of interessante vragen om aan te pakken. Deze theorieën zijn de link tussen de algemene,
5
