PSYCHIATRIE VOOR DE SOCIAAL WERKER
Hoofdstukken: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17.
HOOFDSTUK 1
Wanneer ontstond de grondslag van psychiatrie?
Ten tijden van de Franse Revolutie werd Philippe Pinel (1745-1826) als werkzame arts de voorman van de
revolutie. Hij scheidde de ‘’krankzinnigen’’ van de delinquenten en andere ‘’onmaatschappelijke’’, en nam deze
mensen op in een psychiatrisch ziekenhuis. Deze daad wordt beschouwd als de gongslag die het tijdperk van de
moderne psychiatrie heeft ingeluid.
Vanaf de 19e en 20e eeuw werd de pasgeboren psychiatrie vooral ‘’inrichtingspsychiatrie’’. Het werden echte
psychiatrische ziekenhuizen waarin men streefde naar behandeling. De artsen wilde wetenschappelijke
verklaringen verkrijgen over de ziekten en tot een relationele therapie te komen. Hiervoor bestudeerde zij
voornamelijk het menselijk brein na overlijden van de patiënt. Psychiatrie werd daarin benaderd als een
bijzonder soort neurologie. Men zocht naar een directe relatie tussen een aantoonbare hersenafwijking en een
psychische stoornis en dus naar een relatief eenvoudige oorzaak: ‘’een infectie ontstaan door een specifieke
bacterie, een vitaminedeficiëntie, een tumor, een degeneratief proces. Psychiatrie werd daarin benaderd
volgens een monocausaal biomedisch model, namelijk: ‘’men vind de enige en echte oorzaak voor een
aandoening met daarbij horende pathologisch-anatomische afwijkingen in het lichaam en zoekt naar passende
therapieën.’’
Welke modellen volgde het monocausaal biomedisch model op?
De biomedische benadering had haar beperkingen, namelijk dat zij geen antwoord konden geven op het
merendeel van de psychische stoornissen, zoals schizofrenie, depressie etc. Hiervan vonden zij geen
hersenafwijkingen of een infectie welke de oorzaak kon verklaren. Emil Kraeplin en Sigmund Freud hadden hun
eigen kijk op de oorzaken en ziekten.
Wat is de visie van Emil Kraeplin?
Kraeplin legde nadruk op het belang van nauwkeurige beschrijvingen van het klinische beeld en het (lange
termijn) beloop van de psychische ziekten. Van alle patiënten die werden opgenomen in zijn kliniek beschreef
hij systematisch het ziektebeeld en hield bij hoe het met hun afliep. Uit deze beschrijvingen van zijn 100 e
patiënten leidde hij indelingsprincipes af, die nu nog gelden, en die teruggevonden worden in moderne
classificatiesystemen zoals de DSM-4 en ICD-10. Hij benadrukte het belang van het verschil tussen
aandoeningen die veroorzaakt werden door hersenafwijkingen en aandoeningen waarbij dat niet het geval
was. Emil was ervan overtuigd dat in de toekomst een relatie gevonden zou worden tussen stoornissen in de
hersenfuncties en gedragsstoornissen. Maar dat men die alleen kan vinden als zij eerst de relatie tussen het
gewone gedrag en daar bijhorende hersenfuncties zouden bestuderen.
Wat is de visie van Sigmund Freud?
Freud liep vast in zin behandeling van patiënten met onverklaarbare neurologische klachten, welke werden
aangeduid als ‘’hysterie’’. Freud ontwikkelde hiervoor een nieuwe behandelmethode en passende theorie
genaamd de psychoanalyse. De centrale hypothese van deze theorie was dat de klachten en symptomen van
zijn ’’hysterische’’ patiënten berustten op onbewust gemaakte (verdrongen) innerlijke conflicten. Genezing kon
plaats vinden, volgens hem, bij bewustwording van deze conflicten. Zijn werkmethoden bestond uit het laten
liggen van patiënten op zijn bank en hun vrij te laten associëren over alles wat hun te boven kwam tijdens de
,therapeutische sessie. Hierop ‘’duidde’’, oftewel, voorzag Freud de patiënt van de verborgen betekenis over
hetgeen de patiënt vertelde over wat hun te binnen schoot. Zijn psychoanalyse was het eerste goed
uitgewerkte psychologische theorie die breed toepasbaar was binnen de psychiatrie. Ook Freud, net als
Kraeplin, stelde dat er een relatie moest bestaan tussen hersenfuncties en gedrag.
Welke derde benadering werd ontwikkeld?
Vooraf aan de tweede wereldoorlog kwam naast de biologische en psychologische een derde benadering tot
ontwikkeling, namelijk de sociale psychiatrie. Deze werd gestimuleerd door de Amerikaanse psychiater Adolf
Meyer. Hij focuste zich op nazorg van uit inrichtingen ontslagen patiënten en stimuleerde hun resocialisatie,
dus herintreding tot de maatschappij. Ook onderzocht hij ziekmakende factoren in de moderne maatschappij
en het in een vroeg stadium behandelen daarvan om opnames te voorkomen, hij trad dus preventief op. Meyer
vond de biologische, psychologisch en de sociologische benadering alle drie onmisbaar om het ontstaan van
psychische stoornissen in het algemeen en op individueel niveau te begrijpen. Hij gebruikte hierdoor als een
van de eerste een biopsychosociale benadering.
Hoe bouwde men voort op deze drie benaderingen?
De biologische psychiatrie krijgt een enorme impuls door de ontdekking van de psychofarmaca in de jaren
vijftig. Hierdoor werden antipsychotica, antidepressiva en anxiolytica ter beschikking gesteld. Vervolgens werd
dieper onderzoek gedaan naar de correlatie tussen hersenen en gedrag: duidelijk werd welke delen van het
brein betrokken zijn bij ons gedrag. De psychoanalytische behandelmethode bleek niet doeltreffend, waardoor
andere psychotherapievormen, zoals de client-centered therapie van Carl Rogers is ontwikkeld, net zoals de
groepstherapie, gedragstherapie en systeemtherapie. Vanuit de sociologische invalshoek is de
‘’antipsychiatrie’’ ontstaan die zich fel verzette tegen de inrichtingspsychiatrie. Deze beweging beschouwede
die inrichtingspsychiatrie als een repressiemiddel van de gevestigde orde om afwijkend gedrag en vocht voor
de autonomie van patiënten. Dit bracht wetwijzigingen voort waardoor nu het denkbeeld is veranderd van
instellingen; patiënten worden zo snel mogelijk ontslagen en geïntegreerd in de samenleving. Hierbij probeert
men ziekmakende factoren zo vroeg mogelijk te ontdekken en bestrijden.
Wat hadden en hebben de biopsychosociale denkers en behandelaars met elkaar gemeen?
Om dit begrip concreter te maken wordt hieronder een globale typering gegeven van de manier van denken:
Verzeten tegen eenzijdig ziektemodel: deze denkers verzetten zich tegen de dominantie van een
eenzijdig biomedisch ziektemodel in de psychiatrie. Vanuit het monocausaal biomedisch model
kunnen afwijkingen zoals korte psychose verklaard worden, het ontstaan van de ziekte overkomt
iemand en gaat buiten de persoon om. Dit kan leiden tot een onpersoonlijk en ineffectief
behandelklimaat.
Verzet tegen eenzijdig psychologisch of sociologisch model: zij verzetten zich tegen de dominantie van
een uitsluitend psychologisch of sociologisch verklaringsmodel, zoals bijv. tegen psychosomatiek
waarbij onbewuste conflicten colitis, astma etc. veroorzaken.
Drie invalshoeken combineren: zij gaan ervanuit dat in de psychiatrie de drie invalshoeken van belang
zijn om het gestoord gedrag te begrijpen en moet worden betrokken bij diagnostiek en behandeling.
Classificeren versus diagnosticeren: word een onderscheid gemaakt tussen classificatie en diagnose
van client. Classificeren betekent: onderbrengen van client bij een groep op basis van aantal gedeelde
kenmerken. Diagnosticeren betekent: het zoveel mogelijk doorgronden van de aard en het ontstaan
van de psychische stoornis waar een client aan lijdt.
, Integrale of holistische visie: de aanhangers van dit model zijn overtuigd van de onmisbaarheid van
wetenschappelijke rationaliteit en daarop gebaseerd onderzoek als een van de pijlers van
psychiatrische praktijk.
Wat is de systeemtheorie en hoe past dit in het biopsychosociale model?
De systeemtheorie is in de jaren 30’ ontwikkeld door de Oostenrijkse bioloog Ludwig Von Bertalanffy (1901-
1972). Hij vroeg zich af hoe het kwam dat levende wezens erin slaagde om niet te sterven. Dit leek verband te
houden met het gegeven dat allerlei chemische reacties in het levend wezen anders verliepen dan erbuiten. Hij
ontwikkelde toen de gedachte dat dit alleen mogelijk is doordat de chemische processen in levend wezen
binnen een specifieke organisatie verlopen. Hij typeert het organisme als een ‘’systeem’’; namelijk een zichzelf
handhavend systeem van chemische en fysische processen waarin het karakter van een systeem het organisme
onderscheidt van een toevallige verzameling stenen. Het tweede kenmerk van dit systeem is dat het interactie
heeft met de omgeving, waardoor het een ‘’open systeem’’ is door informatie op te nemen uit de
buitenwereld. Von Bertalanffy zag dat ieder systeem is opgebouwd uit lagen oftewel subsystemen, waardoor
het mogelijk werd om de hele werkelijkheid als een samenhangend systeem te beschrijven.
In navolging van Von Bertalanffy ontwikkelde Engel zijn systeemniveaus uit, namelijk de biosfeer
maatschappij cultuur, subcultuur gemeenschap familie twee personen persoon beleving en
gedrag zenuwstelsel organen/orgaansystemen weefsels cellen organellen moleculen
atomen subatomaire deeltjes.
Het biopsychosociale model is te herkennen in het schema van Engel, met name op het niveau van ‘’persoon
beleving en gedrag’’. Hierbij gaat het om de mens en zijn soorten gedrag en belevingen met als hoogste
capaciteiten het zelfbewustzijn en in vrijheid bewust handelen.
Welke praktische betekenis heeft een dergelijke abstracte uitwerking van het biopsychosociale model?
Het belangrijkste is dat men er een manier van denken mee kan trainen die zowel voor de praktijk als voor de
wetenschapsbeoefening belangrijk is. Met de systeem hiërarchie van Engel, oftewel, met het biopsychosociale
model in gedachten krijgt men volledig inzicht in de keten van gebeurtenissen die aan een ziekte voorafgaan of
erop volgen. Zoals bij een client die een stoornis heeft in het geheugen (niveau zenuwstelsel) daardoor dingen
zal vergeten, onzeker voelen, onberekenbaar, en kan hij zijn rol binnen de leefgemeenschap niet langer
vervullen. Hierdoor zullen zijn systemen zich aanpassen. Als hulpverlener krijgt men dus niet alleen een client
met een specifieke stoornis maar iemand die ook daarvan de gevolgen ervaart en de reactie van client op
zichzelf en diens omgeving.
Hoe wordt er gediagnosticeerd binnen het biopsychosociale model voor de praktijk?
Als eerste wordt gestart met de diagnostiek. Na de informatieverzameling doet men een voorlopige
classificatiepoging; men stelt globaal vast met welke stoornis men van doen heeft. Daarna gaat men beginnen
met de structuurdiagnose. Vaak wordt de cyclus dan weer opnieuw gestart a.d.h.v. nieuwe vragen. Diagnostiek
is een proces van drie stappen, namelijk informatieverzameling, classificatie en structuurdiagnose.
Wat doet men bij informatieverzameling?
Vanuit de informatieverzameling moet de sociaal werker informatie verkrijgen over de actuele situatie van
client. De hulpverlener doet dit door informatie te verzamelen over de volgende punten;
, De belangrijkste somatische gegevens en evt. lopende behandelingen;
De beleving van client omtrent diens stoornis, behandeling en gevolgen daarop onderzoeken;
De sociale context, zoals de woon- en leefsituatie van client (eerste milieu), het werk (tweede milieu)
en het contact met familie, vrienden, medeburgers (derde milieu). Inclusief religie, cultuur en politieke
overtuigingen onderzoeken.
Wat doet men bij classificeren?
Onder het classificeren van de aandoening van een client verstaat men het bepalen welk officieel erkende
ziekte hij heeft. Dit gebeurd a.d.h.v. een erkend classificatiesysteem, zoals de DSM-4/5 of ICD-10.
Daarnaast besloot men om naast de stoornissen ook voor elke client andere gegevens te registreren waarin de
invloed van het biopsychosociale model herkend kan worden. Dit zijn gegevens over iemand persoonlijkheid,
lichamelijke toestand, psychosociale problemen en functioneren gedurende een jaar. Hieruit ontstond een
systeem van ‘’vijf assen’’:
AS1: Hier worden de stoornissen geregistreerd.
AS2: Hierop worden opvallende persoonlijkheidstrekken beschreven of afwijkende persoonlijkheidstypen.
AS3: Op deze as staan de evt. lichamelijke ziekten.
AS4: Hierop worden de psychosociale en andere omgevingsproblemen geregistreerd.
AS5: Op deze as wordt geregistreerd hoe client het laatste jaar psychologisch heeft gefunctioneerd (als persoon
in werk, relaties etc.)
Wat doet men bij de structuurdiagnose?
In de classificatie is het syndroom, dat wil zeggen de stoornis volgens de criteria van het DSM-systeem,
vastgesteld en ook is geprobeerd de gegevens op de andere assen in te vullen. Met de structuurdiagnostiek
bedoelt men het komen tot een formulering van hoe de stoornis bij deze individuele client tot stand is
gekomen en waarom deze blijft bestaan. Rumke stelt: ‘’de diagnose is de theorie van deze ziekte, het begrip
structuur verwijst naar hoe de dingen in elkaar zitten’’. Hierbij probeert men een verhaal te construeren
waarop men de therapie kan baseren en aan client kan uitleggen wat er aan de hand is en welke aanpak nodig
is.
Om tot deze structuurdiagnose te komen maken we gebruik van het stress-kwetsbaarheidsmodel. Dit model
gaat ervanuit dat dat menselijk gedrag kan worden gezien als een voortdurende interactie met de
buitenwereld, welke persoon voor problemen stelt en uitnodigt of uitdaagt. Het probleem hierin wordt ook de
‘’stressor’’ genoemd. Hoe de client hiermee omgaat noemen wij coping, en wanneer client dat niet lukt dan
raakt hij ontregeld. Als dat voor een langere tijd duurt dan spreken wij over decompensatie. In een
structuurdiagnose geven we een korte samenvatting van het syndroom, onze veronderstelling wat de
stressoren zijn geweest en welke kwetsbaarheid heeft gemaakt dat een decompensatie kon plaatsvinden.
Daarnaast houden wij rekening met de kracht van client, zoals de protectieve- en risicofactoren.
Wat zijn de stressoren op de verschillende niveaus van het stress-kwetsbaarheidsmodel?
, Biologisch niveau: hierbij gaat het om hersenziekten, somatische ziekten, drugs, alcohol, intoxicaties,
geneesmiddelen. Daarbij kan client stressoren ervaren door het hebben van één van bovenstaande
problemen en kan dit zijn draagkracht ondermijnen.
Psychologisch niveau: hierbij gaat het om het moeten verwerken van ernstige trauma’s, verliezen,
bedreigingen, teleurstellingen, frustraties. Het kan gaan om tijdelijke of chronische stressoren.
Sociologisch niveau: hierbij gaat het om onverwachte opgaven en problemen, zoals het overlijden van
een partner. Ook andere vormen van verlies, zoals werk, status en vrienden en dagelijkse zorgen en
problemen die horen bij nieuwe levensfases.
Wat is de kwetsbaarheid op de verschillende niveaus van het stress-kwetsbaarheidsmodel?
Biologisch niveau: hiertoe behoren alle somatische aandoeningen die iemands draagkracht
ondermijnen, zoals een trauma door hersenbeschadiging waardoor client impulsief reageert. Ook
(erfelijke) genetische factoren spelen hierin een rol.
Psychologisch niveau: hiertoe behoren eigenschappen die tot clients persoonlijkheid behoren. De
competentie om dit soort problemen op te lossen kan men ook de ik-sterkte noemen; het gaat daarbij
vooral om het verwerken van de binnenkomende informatie en deze omzetten tot actie. De mate
waarin iemand dit tot leidt tot de mate van ik-sterkte. Om een indruk te krijgen van de ik-sterkte als
men nagaat hoe die persoon in zijn leven heeft gefunctioneerd op de drie terreinen van werk, relaties
en woon- en leefsituatie. Ook is het belangrijk om te onderzoeken hoe iemand reageert tijdens
crisissituaties en probleemsituaties oplost. Verder onderzoek naar de ik-sterkte kan gedaan worden
door cognitieve psychologie, leertheorie, en de psychoanalyse.
Sociologisch niveau: de kwaliteit van het sociale netwerk is een belangrijke bron van externe steun.
Het wegvallen van sociale steunpunten, zoals vrienden, familie, buurtbewoners of clubleden maakt
iemand sociaal kwetsbaar.
HOOFDSTUK 2
Wat is een autisme spectrumstoornis?
De term ‘autisme’ (Gr. autos = zelf) werd rond 1912 door de Zwitserse psychiater Eugene Bleuler gebruikt als
beschrijving van het gedrag van schizofrene patiënten die in zichzelf gekeerd waren en het contact met de
wereld verloren hadden.
Autisme is een stoornis die zich niet gemakkelijk laat omschrijven. Autisme kan zich namelijk op verschillende
manieren en in verschillende gradaties uiten. Om deze reden wordt vaak gesproken van een spectrum aan
stoornissen: er is een grote variatie in de manier waarop de stoornis tot uiting komt.
ASS is een aangeboren stoornis die beperkingen kan opleveren in allerlei gradaties tijdens alle levensfasen en
op alle levensterreinen. ASS heeft zowel invloed op het persoonlijk als op het maatschappelijk functioneren.
Mensen met ASS zijn door hun handicap vaak hun hele leven extra afhankelijk van anderen. De stoornis dringt
dus diep door in het totale functioneren van de persoon en is hiermee pervasief. Geen twee personen met ASS
zijn hetzelfde en het is van belang dat er bij ieder individu specifiek wordt gekeken naar hoe de stoornis zich
uit.
Worden er ook andere autisme stoornissen geclassificeerd?
